醫藥衞生體制改革是事關人民羣眾健康福祉的重大民生工程。年初，縣人大常委會把綜合醫改先行先試工作作為重點監督工作。從8月份底開始，方明曉副主任率調研組赴鰲江、萬全、懷溪等鎮開展調研，走訪縣級醫院及基層衞生服務中心，召開政府及相關部門、公立醫院、民營醫院、基層衞生院和人大代表參加的座談會，深入瞭解全縣醫藥衞生體制改革先行先試工作現狀，專題探討綜合醫改先行先試工作，現將調研結果報告如下：
一、醫改實施以來取得的成效
近年來我縣醫療衞生事業取得了長足的發展，醫藥衞生體制改革有序推進，醫療衞生服務能力不斷提高，分級診療格局逐步建立，重點難點有效突破，羣眾看病難、看病貴問題得到初步緩解，綜合醫改工作取得一定成效。主要表現在以下幾方面：
（一）組織領導不斷強化。及時調整充實了縣深化醫改領導小組，由縣政府主要領導親自負責，常務副縣長和分管副縣長具體抓落實，領導機構得到有力強化。並陸續出台了《關於印發平陽縣“做強做優公益性醫院、放開放活營利性醫院”改革工作方案的通知》《平陽縣深化醫藥衞生體制綜合改革先行先試實施方案》（平政辦〔2017〕28號）等綱領性文件，細化了醫改重點任務，明確每項任務的牽頭部門和配合部門，將醫改工作納入部門、鄉鎮的年度目標責任制考核，牢牢繃緊各級齊心抓醫改的弦。
（二）醫療資源有效充實。對公立醫院基礎設施建設投入超20億元，遷擴建工程陸續開工，其中縣人民醫院已基本完成建設處於收尾階段；縣第二人民醫院遷建工程一期竣工驗收，二期結頂並推進砌體作業；縣中醫院遷擴建工程已順利奠基。通過加大對醫療衞技人員的招錄和培養，人才隊伍進一步壯大。全縣千人牀位數3.4張，千人醫生數2.8人，千人護士數2.4人，各項指標較“十二五”期末有較大提升，醫療資源增量得到有效充實。
（三）分級診療逐步建立。全面啟動醫聯體建設工作，加強縣級醫院與省市級醫院的合作辦醫，並以3家縣級醫院為核心組建3個城鄉醫療聯合體，實現對16個建制鎮（鄉）衞生院醫聯體全覆蓋，形成省市、縣級、基層三級醫療機構聯動的服務網絡。切實落實“雙下沉、兩提升”，推動縣級醫院醫師下基層服務。並通過完善家庭醫師簽約、暢通雙向轉診渠道、實行醫保差別化支付政策、建成縣域醫療資源共享中心等分級診療配套措施，縣域就診率和基層就診率得到較大提高，分級診療體系逐步建立。
（四）多元格局基本顯現。持續加強對社會辦醫良性發展的引導和扶持，在鞏固發展平陽長庚醫院、轉型提升平陽富陽醫院的基礎上，陸續引進落地了平陽健安康復醫院、康寧精神病醫院、潤德醫院、養和醫院等社會辦醫院，社會辦醫規模不斷擴大，牀位數逐漸增加，全縣社會辦醫牀位數佔比已提高牀位總數的25%以上，社會辦醫院業務收入同比增長29.23%，全縣基本形成公立醫院和社會資本錯位發展、優勢互補、齊頭並進的多元化醫療格局。
二、主要問題
雖然我縣綜合醫改工作取得了顯著成效，但通過近期調研來看，仍存在一些制約改革的問題，特別是基層醫療體制改革中凸顯出較多問題，亟待儘快解決。突出表現在以下幾個方面：
（一）醫療資源分佈仍不合理。全縣醫療資源的總量雖然在不斷增加，但是千人牀位數（3.4張），千人醫生數（2.8人），千人護士數（2.4人）等幾項重要指標，與全省平均水平（分別是5.55張、3.17人和3.33人）相比還存在不小差距。同時，我縣存量醫療資源的分佈仍然存在“東西部分佈不均，縣鄉分佈不均”兩個不均的現象，昆陽、鰲江、水頭等重鎮擁有3家縣級醫院、1家婦幼保健院、6家民營醫院以及300多家村衞生室，醫療資源主要呈東部鏈狀分佈，中西部地區資源也主要集中在水頭，西部山區、海島等偏遠地區羣眾就醫相對較難。
（二）基層醫療服務能力孱弱。從調研結果來看，鄉鎮衞生院中高級醫技人員偏少，僅佔人員總數13%左右，人員資質普遍偏低，人次梯隊不合理;開放牀位數215張,不到全縣牀位總數的8%,牀位使用率僅50%左右;2017年門急診人次137萬，僅佔全縣門急診總人數18.3%，出院人次3921人，僅佔總數的5.7%；業務收入1.37億元，不到總數的10%。我縣鄉鎮衞生院的硬件設施落後也是制約鄉鎮衞生院發展的一大短板，目前還有昆陽、水頭、萬全等6家鄉鎮衞生院未達到標準化建設要求，鰲江鎮錢倉衞生院被鑑定為D級危房仍未落實解決辦法，2018年縣財政落實醫療設備和業務用房更新維護經費僅200萬元（永嘉安排設備更新經費800萬元，業務用房經費200餘萬元），遠遠不能滿足鄉鎮衞生院硬件設備設施更新升級的要求。目前，基層醫療衞生機構健康教育缺失問題比較突出，導致羣眾缺乏防病意識、護理人員素質及健康教育技能不高等問題的出現。此外，鄉鎮合併後，部分衞生院沒有進行合併管理，造成資源浪費等問題。
（三）基層醫務人員待遇過低。我縣基層衞生院為差額編制事業單位，財政保障水平在全市範圍屬於墊底。雖然2015年縣財政將基層醫務人員的人頭費從5.3萬元提高到6.6萬元，但其他兄弟縣市均遠高於我縣（市區為全額撥款事業單位；永嘉8.9萬元，同時永嘉每年安排7000餘萬元用於藥品零差價後衞生院政策性虧損，人均約5萬元，總計將近14萬元；文成也有8.3萬元），我縣基層醫務人員人頭費扣除五險一金和辦公經費等，僅剩1萬多元。衞生院人員收入主要依靠公共衞生服務經費維持（2018年財政安排公共衞生經費55元/人，其中省財政40元，縣財政15元，根據服務人數下撥資金），全縣基層醫務人員年均收入6萬元左右，待遇過低造成了基層衞生院人員招錄難，人才流失大，待遇過低造成了基層衞生院人員招錄難，人才流失大，人員隊伍很不穩定,昆陽、鰲江等大鎮招錄較為容易，但流失大，僅今年昆陽衞生院就辭職2人，鰲江衞生院辭職3人。而偏遠地區衞生院招錄難，甚至出現沒人報名的現象，2018年鄉鎮衞生院計劃招錄57人，實際僅招錄23人，共有17個崗位無人報名。
（四）醫療收入結構不合理。當前公立醫院業務收入結構很不合理，醫療服務收入佔比嚴重偏低，僅為22.86%，遠低於50%的要求；藥佔比雖然逐年下降，但仍佔40%左右，比全省平均水平高了將近7個百分點；檢驗檢查收入也同比增長。以往“以藥養醫”逐漸轉變為“以檢查養醫”。此外，基層醫療服務收費項目少，2012年實行藥品零差價以後，政府未對衞生院安排改革中的政策性虧損（永嘉每年安排7000餘萬元用於藥品零差價後政策性虧損），衞生院除門診診療費以外幾乎無其他收費項目，目前基層衞生院門診診療費10元/人次，下屬服務站點僅5元/人次，扣除一次性輸液針管等耗材成本5元左右，幾乎沒有利潤。目前的收費水平和收費模式造成大部分單位不願意開展基本醫療，基本醫療功能逐漸萎縮。
（五）醫保制度改革相對滯後。雖然近年來我縣在醫保支付制度改革上進行了一些探索和突破，但支付方式仍然較為單一，醫保支付仍然以“項目付費”為主，推進按病種、按疾病診斷相關分組付費、按牀日付費、按人頭付費等多元複合式醫保支付方式改革的進度相對滯後，醫保對醫療服務供需雙方特別是對醫院的引導制約作用尚未得到有效發揮。2015年以來，公立醫院門診次均費用從188.5元增長到214.9元，住院次均費用從8200元增長到9369.9元，年均增長率分別達到4.5%和4.6%，醫保支付制度對醫療費用增長的控制力度不強。
（六）中醫傳承發展力度不夠。中醫的傳承發展力度遠小於西醫，中醫藥在基層的應用不廣，推廣面不夠。570餘家村級醫療機構，僅有中醫類別醫師86人，中醫類別執業醫師數量遠遠不夠，且主要集中在中醫門診部，雖然通過適宜技術的推廣培訓，大部分村衞生室可以提供中醫藥服務，但基本都存在設備簡陋，提供的適宜技術項目不多等問題，中醫藥服務不精、不細、不優。
三、建議
深化醫藥衞生體制改革是保障羣眾生命健康，推進“健康平陽”建設的重要抓手，我縣作為醫改先行先試地區，各級政府及相關部門要解放思想，堅持問題導向、需求導向、效果導向，加快解決改革過程中出現的重點難點問題，力爭先行一步、先見成效。
（一）切實推進“三醫聯動”改革。縣、鄉鎮人民政府要將衞生工作列入重要議事日程，列入領導責任清單，納入各級領導班子和領導幹部綜合考核評價內容。要將醫保、醫藥改革提高到與醫療改革同等重要的位置，加強醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”，統籌推進醫藥衞生體制改革。人社部門要加快醫保支付制度改革，減少按項目付費，提高醫保對醫療價格的調控作用。衞計部門要進一步嚴控公立醫院門診和住院次均費用的不合理增長，以及控制檢查檢驗等收入，調整醫療收入結構；發改部門要儘快開展醫療服務價格調整，年底前要完成一輪醫療服務價格調整，提高醫療技術服務收費，體現醫務人員勞動價值。
（二）深入優化醫療資源合理佈局。繼續依託縣域醫聯體建設，推動“雙下沉、兩提升”，將縣級醫院的人員、技術、設備通過各種形式沉到基層去，在鄉鎮衞生院開設專科門診、聯合病房等，緩解城鄉醫療資源差距大的局面。啟動縣域醫共體試點建設，探索上級醫院對下級醫院的人、財、物沒有進行一體化管理，形成利益捆綁的長效機制作為內在驅動力。特別要加強偏遠地區的醫療資源配置，確實缺乏村衞生室設置條件的地方，要依託流動服務車開展巡迴醫療服務，務必形成“20分鐘醫療服務圈”，滿足偏遠山區羣眾醫療需求。
（三）加速推進基礎設施建設。要繼續加快三家縣級醫院的遷擴建工程，確保縣人民醫院於今年年底前投用，縣第二人民醫院、縣中醫院工程也要根據計劃有序推進。要加大財政對基層醫療機構醫療設備和業務用房更新維護經費的保障，加強鄉鎮衞生院標準化建設，特別是要儘快落實萬全鎮中心衞生院項目建設，建成一家有一定規模的中心衞生院，牢守平陽縣北大門，以免平陽縣人民醫院整體搬遷至昆鰲大道後，造成萬全片醫療服務能力減弱，致使縣域病人外流至瑞安和温州。相關部門和當地政府要儘快落實鰲江鎮錢倉衞生院業務用房的解決方案，為醫務人員執業提供安全環境。
（四）不斷加大基層扶持力度。重點要提高基層醫務人員的薪酬待遇，體現待遇留人。參照永嘉等地基層人員待遇，提高對基層醫務人員的人頭經費補助，每年至少提高2萬元/人（目前全縣基層實際在編1100餘人，提高後財政每年支出增加2200餘萬元）。合理調整基層醫療服務項目收費水平，統一基層衞生院和下屬服務站點的門診診療費收費標準，將服務站點的門診診療費提高至10元/人次，適當增加基層衞生院基本醫療服務收入。同時，要將基層衞生院的存量資源進行整合利用，整體盤活，加快將錢倉、宋橋、鶴溪等8家非建制鄉鎮衞生院整合進當地建制鄉鎮衞生院，實行一體化管理。
（五）着力加大人才招聘力度。要着力破解衞生人才隊伍瓶頸，探索衞生人才引留新政策，吸引更多優秀人才流向基層、紮根基層。一要落實人員編制保障，高度重視醫學類人才引進和培養工作，全面保障醫療衞生機構編制數和年度用編計劃。二要優化醫學類人才優惠政策，針對本縣户籍的衞技人才出台相關優惠政策，與外地引進人才享受同等待遇，着力加大本地衞技人才的引進力度。三要切實改進人才招聘工作方式方法，進一步提前人才招聘時間，充分放寬基層人才招聘條件，全面落實縣級公立醫院招聘自主權，不斷適應醫療衞生綜合改革和人才競爭需要。四要強化衞技系統人員管理，優化衞技系統人員流動機制，推進高級職稱評聘改革，強化事業單位人員合同管理，有效抑制衞技人才流失。
（六）重視傳承發展中醫藥事業。要深刻理解“堅持中西醫並重，傳承發展中醫藥事業”的精神，將中醫藥事業發展擺在與西醫發展同等重要的位置。建立一支業務精良、德才兼備的中醫藥人才隊伍，並不斷加強縣中醫院、其他醫院中醫科、鄉鎮衞生院“中醫館”建設以及村級醫療機構中醫適宜技術推廣，全面提高縣域整體中醫藥服務能力。同時，通過對中醫藥知識的普及，向廣大羣眾宣傳中醫藥文化的內涵，中醫藥防病治病的理念、知識和作用等，提高人民羣眾利用中醫藥進行防病治病、自我保健的意識。
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