基於基層醫療資源配置情況的調研與思考

建設緊密型醫療聯合體提升基層羣眾就醫滿意度

——基於基層醫療資源配置情況的調研與思考

黨的十九大報告指出，“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標誌。”。夯實基層基礎，提升基層醫療衞生服務能力是實現人人享有健康服務、擁有健康生活的根本保障，也是地方政府義不容辭的責任。為全面瞭解我區基層醫療資源配置情況，更好地為深化醫改、提高區域醫療衞生保障服務水平建言獻策，今年以來，我率區政協文教衞體委通過走訪全區六個街道，實地視察區域內醫院、社區衞生服務中心等醫療衞生機構，赴周邊縣市區及青海西寧等地學習考察，與**市人民醫院、區民政衞計局等單位座談交流等多種方式開展了專題調研，形成調研報告如下：

一、**區醫療資源總體現狀

1.醫療機構總量。截止目前，全區有醫療機構159個。其中醫院9家（民營醫院8家），社區衞生服務中心8家，社區衞生服務站40個，門診部17個，個體診所19個，醫務室66個。（附表1）

2.醫療牀位總量及構成。截止目前，全區醫療機構實有牀位1135張。其中，醫院（含民營）677張，佔59.6%；社區衞生服務機構458張，佔40.4%。按常住人口計算每千人口擁有牀位數2.02張，遠低於全市平均水平（無錫市平均千人常住人口牀位數5.38張）。

3.衞技人員總量及構成。截止目前，全區一級及以上醫療機構擁有衞生技術人員1621人，其中執業（助理）醫師574人，註冊護士639人（附表2）。按常住人口計算每千人配置執業（助理）醫師數1.38、註冊護士數1.82，此兩項配置也低於**全市平均水平（**市平均千人常住人口執業醫師數2.39、千人常住人口註冊護士數2.75）。

二、存在的主要問題及原因

1.資源總量供給不足。目前全區有户籍人口35.4萬人，常住人口56.32萬人，其中60歲以上户籍人口7.94萬人，醫療服務對象羣體十分龐大。而轄區內目前無三級公立醫院、區級公立綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健院，康復、精神、兒科、老年病等專科資源也均呈現供給不足，居民醫療服務的供給主要依託社區衞生服務機構和幾家規模一般的民營醫院及個體診所和門診部，醫療衞生資源配置與羣眾需求有較大差距。

從基層醫療衞生服務人員數量來看，對照《**市市政府關於進一步提升社區衞生服務能力的意見》（*政發〔 2013 〕54 號）要求，按每萬人口社區衞生服務機構人員編制要求達到每萬常住人口15—18名的標準計算，我區基層社區衞生服務機構至少要有編制人員845名，而目前我區現有編制人員510人，尚低於**各市（縣）區平均水平（**各市（縣）區基層醫療衞生服務機構平均編制人員數為611人）。同時，現有人員還存在着年齡結構偏大、退休返聘人員偏多、職稱學歷水平偏低等現象。其原因主要有三個方面：一是醫生上崗培養週期長，5年本科畢業、3年規培後，還不能獨當一面，還至少需要2-3年的臨牀適應期；二是基層醫療機構缺乏吸引力；三是同周邊地區編制和薪酬待遇存在差異。這些因素造成基層醫療衞生機構衞技人員嚴重緊缺，難以滿足基層羣眾日益增長的醫療衞生需求。

2.資源縱向分佈不均衡，區級公立二級醫療機構存在斷層，基層醫療能力相對薄弱。從全國和全市範圍看，優質醫療衞生資源集中在了大城市和主城區，基層醫療資源相對匱乏，大部分患者集中到了城市三級醫院就醫，一些常見病和多發病、慢性病的診治擠佔了大量的優質資源，甚至連一些大醫院的專家、教授也都忙於應付常見病、多發病、慢性病，導致了優質醫療資源的浪費，造成城市大醫院人滿為患，基層社區衞生服務中心門可羅雀的現象。

我區目前無區級公立綜合醫院，在市級醫院和基層社區

衞生服務中心之間存在斷層，在醫療資源配置中無法發揮抓總和統籌作用。同時，隨着前些年基層社區衞生服務功能定位的調整，基層衞生院變成了社區衞生服務中心，人力資源更多投入到公共衞生服務之中，基本醫療業務萎縮了，基層醫生流失較多（附表3）。我區基層醫療機構多數外科、產科、手術、麻醉等科室已無法正常開展業務，手術、急救、重症病人基本轉往市級醫院，基層醫護人員臨診機會和實踐操作機會少，醫療業務能力明顯下降。

3.制度配套銜接不夠緊密，資源整合共享作用發揮尚不充分。近年來，我區通過基層醫療衞生機構加入**市人民醫院醫聯體等措施來進一步推動優質醫療資源下沉、提升基層醫療服務能力，取得了一定效果。但囿於政策制度配套不夠緊密的制約，醫療資源整合共享的作用尚未得到充分發揮，仍有一些具體問題亟待解決：

在用藥目錄方面，基層用藥目錄與二、三級醫院用藥目錄不對稱、不同步。目前基層用藥侷限於省衞生廳招標採購的基本藥物目錄，造成一部分在上級醫院診療後需繼續康復治療的病人，無法在基層配到相應的治療藥物，必須轉往上級醫院配藥。在我區現有醫聯體內部，基層用藥的種類和數量上也未能和市人民醫院完全銜接匹配，從而患者對下基層坐診專家所開具的某些藥物，無法就近購取，造成了不便。

在費用和醫保結算方面，對照目前的物價政策，各診療項目的收費標準在三級醫院與社區醫院間存在着級差，醫保結算方式也截然不同。醫保支付政策對基層醫療衞生機構支持力度不夠，結付標準太低，基層醫療機構服務能力越強，診療病人越多，越容易超醫保定額包乾資金而得不到補償。如職工醫保門診統籌，在三級醫院在職的每年享受5000/人，自理30%，退休的每年享受6000元/人，自理15%，但醫保在給社區中心結算時，在職按900元/人，退休2100元/人計付，社區衞生服務中心往往看病人越多，虧損越大。同樣，住院病人的醫保結付標準，社區衞生服務中心每個出院病人平均不足3000元，僅為市級醫院結付額的16%，雙向轉診業務因此無法正常開展。

在信息系統互通互融方面，全市範圍內尚未建立統一、規範、互聯的信息系統，各級各類醫療衞生機構信息系統獨立，信息不能共享，數據不能有效利用，優質醫療資源不能通過信息化手段合理流動，影響醫療服務整體效率和質量的提升，基層醫療衞生機構在這方面顯得尤為薄弱，基層羣眾還不能完全實現在家門口享受市級大醫院高水平醫療服務的願望，羣眾很不滿意。

三、相關對策與建議

解決基層醫療資源總量不足、配置不均衡等問題，加快推進分級診療制度建設，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫新秩序是根本。而緊密型醫聯體建設正是一種優化醫療衞生資源配置的重要模式，通過構建更為緊密的醫聯體模式，實現醫療衞生服務系統的優化再造，能夠有效改變目前基層醫療衞生資源不足、大醫院人滿為患的倒金字塔結構，進一步方便羣眾就醫。

1.着力提升基層醫療服務能力。街道社區衞生服務中心要增掛基層衞生院牌子，從人、財、物等全方位增強基本醫療服務能力。堅持醫衞並重，當前尤其要以加強醫療服務能力為重中之重，為分級診療目標的實現打好人力和技術基礎。

2.探索“一總多專”緊密型醫聯體新模式，區街共建，建成具有**特色的醫療衞生服務體系和醫衞資源佈局。“一總”，即建設龍頭醫院作為醫聯體區級總院，統籌配置醫聯體內部資源。在**醫院尚未建成開放的情況下，以市人民醫院—**街道社區衞生服務中心構建“緊密型醫聯體”試點為契機，先行提升**醫院的總體醫療能力，使其達到二級醫療機構的標準，能夠承擔區級公立醫院的功能。“多專”，即各街道強化特色專科優勢，在承擔好基本醫療服務和公共衞生服務的基礎上，鼓勵並支持分別打造特色品牌專科醫院。如**糖尿病專科、**心血管專科、**中醫專科、**神經內科、**腎病專科、**婦產專科，使其能夠分別承擔區級專業醫療機構功能，實現本區內羣眾按品牌專科分類看病就醫，彌補區級專門醫療機構的不足。

3.準確定位**醫院，用足用好“瑞金”品牌。不論從哪個方面而言，瑞金醫院與**醫院就是新型的緊密型的醫聯。**醫院將歷史性地承擔**區人民在家門口就能享受到瑞金醫院優質醫療服務的使命。首先，要實現人才引得進、留得住、用得好。兩種方式：成熟型、業務型的醫務人員可以新吳人民醫院的名義引進，保留事業身份，並出台相應的人才引進獎勵政策，以保證其待遇不低於**醫院市場化運營的薪酬標準；市場化方式招聘的年輕醫學生，則打破身份限制，按市場化機制定薪。其次，參照西寧的模式，瑞金醫院每年必須派若干名成熟醫生來**醫院工作，幫助**醫院的能力提高，制定考核辦法，並作為制度剛性執行；而基層衞生服務中心（衞生院）也要派醫學生到瑞金醫院進行規培（改變現有人民醫院規培模式），時間為一年或兩年，並根據需要，以臨牀全科醫生的目標安排，規培結束後回社區衞生服務中心（衞生院）能獨擋一面，勝任門急診和住院醫生的工作。第三，**醫院要成為瑞金醫院在**地區疑難雜症患者轉診的承接平台，讓瑞金醫院的優質資源下沉，讓**的患者不用車馬勞頓，在新瑞醫院就能享受到瑞金醫院的優質服務。第四，**醫院與瑞金醫院要無縫對接，實現遠程診療和信息共享互通，開闢急重患者綠色通道。通過一系列舉措，讓新**醫院成為**區的一張高附加值的民生名片。

4.着力推動醫療人才下沉。當前基層醫療機構醫療能力萎縮，其重要原因就是醫療人才流失嚴重。建議以**社區衞生服務中心與市人民醫院建設緊密型醫聯體為契機，學習借鑑青海省西寧市的做法，在內部實行專技人員統一管理、統一調配、柔性流動，以身份不變、專業技術職稱聘任不變、工資待遇不變、社會保障渠道不變“四個不變”模式，着力推動優秀專業醫療人才下沉到基層。完善醫療人才下基層服務工作績效考核機制，以剛性制度保障人才下沉。

5.優化基層醫療衞生服務機構的人才結構。由於近十年來，基層醫生流失嚴重，與上級醫改目標要求差距較大，必須加大全科醫生引進力度，基層社區衞生服務中心全科醫生比例在“十三五”期間要有較大比例增加。要充分發揮好**區人民醫院牌子的作用，運用好人才激勵政策，做到人才引得進、留得住、用得好。

6.健全配套政策機制，強化綜合保障。通過建設新型緊密型醫聯體，實現行政管理、業務管理、人才管理、醫保管理、藥品管理、信息管理、績效管理、後勤管理“八個合一”。

一是建立藥品供應保障中心。通過建設“藥品供應保障中心”信息化平台，建立醫聯體內部統一的用藥目錄，規範配供、使用流程，零差銷售，擴大基層醫療機構基本藥物目錄，使基層社區衞生服務中心同二、三級醫院的基本藥物目錄對稱、同步。並動態監測、統一管理藥品的增補、使用等情況，針對不在平台內的品種，通過代採購和物流配送等措施，實現醫聯體內一體化的藥品供應保障。

二是實現醫保結算統籌管理。探索實施“打包付費"的醫保政策，以差別化支付為原則，以按病種付費為主體，合理確定醫聯體的結算總額，有效調動醫聯體控費積極性，降低羣眾就醫成本。以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等複合型付費方式為有機組成，探索基層醫療衞生機構慢性病患者按人頭打包付費等模式，逐步縮小醫保付費中基層醫療衞生機構與二、三級醫院的差距。

三是促進信息系統互通共享。將“智慧醫療”作為我區提升物聯網應用水平“城市大腦計劃”的重中之重優先實施，把物聯網、大數據、雲計算等前沿科技有效融合到醫聯體的建設管理之中，建立起全區域一體化的三級診療體系和跨地區的遠程醫療平台，在提供預約轉院、遠程會診、實現健康管理信息和檢驗檢查結果互享共認等方面提供信息技術支撐，推動形成基層首診、雙向轉診、遠程會診、上下貫通、內外聯動的醫療格局。建立二、三級醫院向基層醫療衞生機構提供遠程會診，影像、心電圖、病理診斷及遠程培訓等服務，充分利用醫療優質資源支持基層醫療衞生機構，增強服務能力，為羣眾提供綜合、連續、高效、便捷的醫療服務，不斷提升羣眾就醫看病滿意度。