高值醫用耗材一般是指屬於專科使用、直接作用於人體的、對安全性有嚴格要求、且價值相對較高的醫用耗材。為規範我院醫用高值耗材採購、驗收、登記、使用等行為，提高採購資金效益和採購工作的透明度，保證醫用耗材的質量及使用，保證病人的合法權益，維護患者知情權，以最大限度保證合理收費，合理診治，根據有關規定，結合我院實際情況，制定本制度：
一、採購
（一）選擇正規資質的生產企業和銷售企業
1、生產企業必須持有有效的《醫療器械生產企業許可證》和年檢合格的《企業法人營業執照》。
2、銷售企業必須持有時間有效的《醫療器械經營企業許可證》和年檢合格的《企業法人營業執照》。
3、產品必須具有產品合格證。
4、生產企業授權給銷售企業的授權書。
5、銷售人員的身份證複印件。
（二）由採購科嚴格按照中標產品統一採購。因高值耗材的特殊性，種植材料的請購由使用科室按照每個月的基本用量提前10個工作日、手術室用的鈦板、鈦釘按照手術所需由使用科室提前一至兩個工作日，以書面形式向總務科提出申請，如遇節假日等特殊急用情況，使用科室可向採購科取得認可後先向中標供應商聯繫進小部分應急使用，後期再將程序補充完整。
二、登記及發放、保管
（一）結合我院的實際情況，種植材料採購數量以月基本消耗量為準；鈦板、鈦釘採購數量按手術所需為準，提高及時率，體現具體成效，實現“零庫存”管理。
（二）對於高值耗材，庫房實施二級存放制度。在供貨商送貨到庫房的同時通知使用科室護士長，經雙方對材料的包裝，批號、有效期、數量等同時驗收合格後，並將材料詳細清單複印件交由使用科室保管，以確保臨牀工作的正常運轉。過期、失效或者淘汰的醫用高值耗材不得入庫。
（三）以月為單位，庫房管理員將供貨商的發貨單、配送時間、發票等信息與使用科室的使用信息進行核對後及時辦理入庫、出庫手續並將當月耗材成本計入使用科室。
（四）使用科室應建立高值耗材的出庫登記、使用登記，以備產品質量的追溯。
三、使用
（一）使用科室應嚴格按照《醫療器械監督管理條例》、《醫療機構診斷和治療儀器應用規範》的有關要求使用高值醫用耗材，嚴格核對患者的信息，對患者所使用的高值耗材的名稱、數量、金額做彙總存檔。
（二）術前由執行診療操作的醫師複核，核對患者信息、高值醫用耗材類型，仔細檢查包裝完好情況，確保消毒到位，密切關注使用過程中可能引起的併發症，並及時準備採取相應處理措施；同時，必須進行醫患溝通，徵得患者或家屬同意在《手術同意書》上簽字，術前談話中應説明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良反應。
（三）術中所有的高值耗材名稱、類型、數目等均需做到一一記錄。
（四）發現使用科室私自購入、使用高值醫用耗材，由我院紀檢委處理。
四、處置使用後需嚴格按照相關規定進行銷燬，並做好登記記錄。
本制度從即日起執行，請相關科室嚴格遵照。
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。
2、一律使用一次性注射用品，用後由回收站統一回收。
3、病人用的所有用物都要進行相應的處理。
4、壓舌板採用一人一用一滅菌，用後統一由供應室回收。
5、建立日常清潔制度。
6、各診室要有流動水洗手設備。
7、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。
8、各科室桌、椅、牀、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯製劑擦拭。
9、搶救室環境整潔，儘量控制陪客，減少室內污染，定時通風。
10、急診搶救室及平車、輪椅、診察牀等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯製劑。
11、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
12、病人離開搶救室後，應及時進行終末消毒，以便應急。
13、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的`醫院感染管理制度。
一、各科室衞生管理
1、院內各辦公室、值班室、各類工作間，需要職工自己打掃，整理的區域，都有職工負責清理打掃。
2、門窗完好，損壞及時維修，紗窗齊全，窗明几亮。室內無灰塵、污漬、水垢、地面清潔、物品擺放整齊、有序、無衞→←生死角。
3、室內無蚊、蠅、鼠害，無與工作無關物品，辦公用品乾淨整齊，牆壁無亂掛物品，室內衞生無死角。
4、桌面保持整潔衞生，無與工作無關物品。風扇、照明設備等無灰塵。門窗玻璃明亮，無污點、浮塵。
5、室內美化要講究整齊效果，莊重，高雅，整齊，不準亂貼亂掛（醫院有統一規定的除外）。
6、多人辦公室、值班室，應有衞生值日表，區域劃分明確，責任到人，張貼上牆。
二、科室以外區域清潔工分工明確，責任到人，所有工作區域的衞生由本部門負責，公共區域衞生安排如下：
1、門診部
導醫組：一樓大廳、一樓樓梯及所屬區域的花、窗户玻璃等； 收費室：一樓診斷室衞生及所屬區域的花、窗户玻璃等； 中藥房：二樓大廳、二樓樓道及所屬區域的花、窗户玻璃等； 西藥房：三樓窗户玻璃；
門診護理組：輸液廳、二樓樓梯及所屬區域的花、窗户玻璃等； 綜合辦公室：三樓樓道及所屬區域的花。
2、住院部
何小玲：一樓大廳、樓道及所屬區域的花、窗户玻璃等； 徐金翠：會議室、樓梯及所屬區域的花、扶手、牆面等；
楊麗：餐廳、淋浴室、二樓大廳、樓道及所屬區域的花、窗户玻璃等；
餐廳按時開關（由楊麗和當天值班的人負責）：
早上：7：30開9：00關10：30開13：30關
下午：17：00開19：00關
3、門診及住院部公共衞生間按排班值日表。
三、清潔工責任區具體要求
1、大門明亮無灰塵，各科室門窗清潔，明亮無灰塵。
2、地面清潔無污染物、垃圾、煙頭、紙屑等，窗台乾淨無雜物、垃圾、煙頭、紙屑等，窗台乾淨無雜物。暖氣管道，水管無灰塵污物。
3、廢紙簍、痰盂乾淨無污漬，清理及時。
4、洗手盆無污垢、菜渣、水漬，鏡面光亮無水漬污物。
5、拖布池無積水、污物、水垢、內外乾淨，拖把擺放整齊，各類花草鮮豔，無灰塵。
6、樓梯，扶手光亮無灰塵。
7、牆壁、牆轉無蜘蛛網，無灰塵，無亂貼亂掛。
8、室內設施各角，面無灰塵、污漬，無衞生死角。
9、衞生間清潔無殘留大、小便，無水垢、尿漬，無異味。
10、室內無蚊、蠅。
一、目的
為了改善職工的健康狀況，增強體質，提升精神面貌，集中注意力，緩解工作疲勞，提高工作效率，以適應各項工作的需要，特制定本制度。
二、範圍：
本單位全體員工
三、領導小組及成員
單位領導、分管領導和員工代表組成工間操領導小組，在單位辦公室領導下開展工間操活動。單位工會負責活動的組織和開展，並負責監督檢查。
四、工間操時間和地點
工作日每天下午14：00-14：20，每天工間操時間不得少於20分鐘。在醫院做工間操。
五、要求
1、單位工會負責組織每天的工間操活動，工間操領導小組每天派專人對工間操出勤情況進行考核，並將考核結果納入年終個人考核。
2、工間操內容必須達到一定的體能強度的鍛鍊，完成基本的跑步後，可添加相應的體操項目。
3、工間操以科室為單位進行鍛鍊，各科室負責人必須現場組織，除值班人員以外，所有職工必須參與工間操鍛鍊，無故不參加工間操鍛鍊的職工處以5元/人·次的處罰。
4、因病或特殊原因不能參加工間操的必須向組織人員請假，否則視為缺勤，處以5元/人次罰款。
(5.工間操期間，職工必須服從組織人員的組織，隊伍整齊，做到“快、靜、齊”(橫、縱、斜一條線。。做操要嚴肅認真，動作準確優美，剛勁有力，整齊一致，體現出良好的精神風貌，不得妨礙正常工作。
六、各科室要對參加工間操的情況進行考勤，並建立考勤登記本，做好考勤記錄，並對參加工間操情況進行評價。
七、本制度自XX年1月1日起執行。
一、在院長領導下，建立醫院衞生檢查小組，全面負責醫院衞生工作的'實施、督促、檢查，保證醫院室內外環境整潔、規範。醫院衞生檢查小組包括醫院領導、院辦、各科室主任及各科護士長。
二、自覺維護公共衞生，樹立“講衞生為榮，不講衞生為恥”的良好風尚。
三、不隨地吐痰、亂丟果皮、紙屑、煙蒂；不亂倒垃圾、污水。
四、禁煙區內嚴禁吸煙，搞好個人衞生，穿戴整潔，掛牌上崗。
五、按區域劃分停放車輛，醫院大廳及走廊內嚴禁停車。
六、全院的室內衞生由各科工作人員負責，室外環境衞生平時由清潔工人負責打掃，每個季度由全院醫務人員進行一次大掃除（如拔草撿垃圾等）。
七、醫院衞生檢查小組對醫院衞生每月最後一週檢查評比一次，按檢查結果給予獎罰。
一、醫院領導幹部深入科室制度
1．領導要經常深入科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。
2．深入科室，重點抓醫療、護理、教學、科研、後勤保證以及服務質量、病人生活等工作。聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。
3．院領導查房每週一次，帶領有關幹部深入科室檢查工作，發現問題及時解決。
4．院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。
二、會議制度
1．院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每週一次，傳達上級指示，研究和安排工作。
2．院週會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人蔘加。每週一次，傳達上級指示，小結上週工作，佈置本週工作。
3．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人蔘加，彙報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。
4．科週會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每週一次，傳達上級指示，研究和安排本週工作。
5．科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和佈置工作。
6．護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每週一次，總結上週護理工作，佈置本週護理工作。
7．門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人蔘加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。
8．晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員彙報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，佈置當日工作。
9．工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取並徵求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。
三、請求報告制度
凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：
1．嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；
2．凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨牀應用時；
3．緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；
4．發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；
5．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；
6．重大經濟開支報批時；
7．增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；
8．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；
9．參加院外進修學習，接受來院進修人員等。
四、院總值班制度
1．院總值班由院級領導、機關幹部和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。
2．負責檢查夜間工作人員的工作情況。
3．做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。
五、衞生工作制度
1、把愛國衞生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衞生運動委員會或小組，每年至少開會四次。
2．宣傳“除四害、講衞生”知識，教育羣眾養成衞生習慣，樹立以衞生為光榮，不衞生為恥辱的社會風尚。醫院應成為“除四害、講衞生”的模範單位。
3．要認真搞好室內、環境和個人衞生，切實貫徹飲食衞生“五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4．堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每週大清掃的衞生制度，節假日大搞突擊衞生運動。
5．認真抓好衞生檢查、競賽、評比，定期公佈檢查結果。
6．有計劃地植草、種樹，美化環境。
7．認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。
六、病案管理制度
1．醫院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。
2．門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收並注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，並按號排列後上架存檔。
3．本院醫師借閲病案，要辦理借閲手續，閲後按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得塗改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經醫務科批准，可以摘錄病史。
4．住院病案原則上應永久保存。
七、醫療登記、統計制度
1．醫院必須建立和健全登記、統計制度。
2．各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，並妥善保管。
臨牀各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，並按時填報病員流動日報。
門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。
醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
3．醫療質量統計，一般包括出入院數、治癒率、病死率、牀位使用率、牀位週轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最後診斷符合率、臨牀與病理診斷符合率、手術前後診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術併發症，以及醫技科室工作數量、質量等。
4．醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。
5．統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閲後，報衞生行政部門。
八、醫學圖書管理制度
1．圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。
2．凡院內職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規定，持借書證辦理借閲手續。離院時，必須辦理好還書手續。
3．每次借書不得超過規定借閲的數量和時間。規定在圖書室內閲覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。
4．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、塗寫，不得損壞或丟失，否則應按規定賠償。
5．圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜誌和報紙等。
6．建立圖書目錄索引卡片，方便查閲。
7．圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低於50勒克習）有條件的醫院圖書室和閲覽室應分別開設。
8．密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內容。
九、進修工作制度
1．進修工作由各級衞生行政部門根據有關規定統一計劃安排。
2．醫院要有專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導進修。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。
3．進修人員要遵守醫院各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。
4．進修人員的處方權，由指導醫師提出，經科主任批准，報醫務科備案。
5．醫院領導要經常瞭解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，徵求意見，改進工作。
6．進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫院提出意見後，連同材料和本人一起送回單位處理。
7．進修期滿，應做好考核和書面鑑定，辦妥離院手續。
十、賠償制度
1．因工作失職、不負責任、違反操作規程，致使國家財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。
2．凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。
3．遇有大批財物遺失或黴爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導彙報外，應檢查原因，追究責任。
十一、傳達、門衞制度
1．住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的姓名送交傳達室。傳達室要建立並管好住院病員一覽表，按探視制度准予探視。
2．傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態度和藹，文明禮貌。
3．凡出入醫院住院部的人員按規定配帶證件；出、入院憑出、入院通知單；陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衞有權查驗有關證件。
4．凡住院病員和陪伴人員攜物品進院、出院時（憑放行證），必須經過檢查後方可放行，否則傳達室有權查問或扣留。
十二、入、出院工作制度
1．病員住院由本院門診醫師根據病情決定，憑醫師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫療證，記帳單（自費者按規定預交住院費）到住院處辦理手續，住院處再通知病區。危重病員可先住院後補辦手續。
2．病員住院應登記其聯繫人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衞生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衞生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。
3．病員出院由主治醫師或負責醫師決定，並提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應賃結帳單發給出院證，並清點收回病員住院期間所用醫院的物品。
4．病員出院前，經治醫師應告知出院後注意事項，並主動徵求其對醫療、護理等各方面的意見。
5．病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如説服無效應報科主任批准，並由病員或其家屬出具手續。應出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。
十三、住院處工作制度
1．出入院病員統由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空牀不得預辦住院手續。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。
2．各病區可保持1—2張急診牀位。
3．住院處應每日與病區聯繫，瞭解病牀使用及週轉情況。
4．熱情接待入院病員，核對入院證件。對當日可以入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等牀住院。
5．對外省、市來住院者，需經省、市衞生廳、局介紹，並事先和本地衞生行政部門聯繫，經同意後安排入院。不符合上述手續的，一般不予接待。
6．病員辦理出院手續，一般於出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結清後，將帳單交其拿回病區辦理出院手續。
十四、探視、陪伴制度
1．探視病員要按規定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2．探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。
3．陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班護士發給陪伴證。陪伴停止，將證收回。
4．探陪人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閲病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員牀上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。
5．凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。
十五、急診室工作制度
1．各臨牀科室應選派有一定臨牀經驗和技術水平的醫師、護士擔任急診室工作，輪換不應過勤。實習醫師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫師由科主任批准方可參加值班。
2．對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定後再護送病房。對立即需行手術的。病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。
3．急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便於使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。
4．急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序。
5．急診室應設立若干觀察病牀，病員由有關科室急診醫師和急診室護士負責診治護理。要寫好病歷，開好醫囑，密切觀察病情變化，及時有效地採取診治措施。觀察時間一般不超過三天。
6．遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關部門報告。
7．急診病人不受劃區分級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯繫，取得同意後，方得轉院。
附：急診範圍
凡病員由於疾病發作，突然外傷受害及異物侵入體內，身體處於危險狀態或非常痛苦的狀態時，醫院均須進行急診搶救。例如：
1．急性外傷、腦外傷、骨折、脱臼、撕裂傷、燒傷等。
2．突然之急性腹痛。
3．突發高熱。
4．突然出血、吐血、有內出血象徵、流產、小兒腹泄、嚴重脱水、休克者。
5．有抽風症狀或昏迷不醒者。
6．耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者。
7．眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。
8．顏面青紫、呼吸困難者。
9．中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。
10．急性尿閉者。
11．發病突然、症狀劇烈、發病後迅速惡化者。
12．傳染病可疑者。
13．急性過敏性疾病。
14．其它經醫師認為合於急診搶救條件者。
上列規定，不可機械執行耽誤病員，如情況模糊難定，應由醫師根據病員全面情況斟酌決定。
十六、搶救室工作制度
1．搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得佔用。
2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，並有明顯標記，不準任意挪用或外借。
3．藥品、器械用後均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。
4．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5．無菌物品須註明滅菌日期，超過一週時重新滅菌。
6．每週須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。
7．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。
8．每次搶救病員完畢後，要做現場評論和初步總結。
十七、急診觀察室制度
1．不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。
2．各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時填寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。
3．急診值班醫師早晚各查牀一次，重病隨時。主治醫師每日查牀一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。
4．急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理並及時記錄、反映情況。
5．值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到牀邊看視，以免貽誤病情。
6．急診值班醫護人員對觀察牀病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。
十八、門診工作制度
1．醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。
2．各科室參加門診工作的醫務人員，在醫務科或門診部統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫務科或門診部共同商量。
3．門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力。
4．對疑難重病員不能確診，病員兩次複診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。
科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。
5．對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應提前安排門診。
6．對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。
7．門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定範圍。醫師要加
強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。
8．門診各科與住院處及病房應加強聯繫，以便根據病牀使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。
9．加強檢診做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。
10．門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。儘量簡化手續，有計劃地安排病員就診。
11．門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衞生防病、計劃生育和優生學知識。
12．門診醫師要採用保證療效，經濟便宜的治療方法，科學用藥、合理用藥，儘可能減輕病員的負擔。
13．對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回基層或原地時要提出診治意見。
十九、掛號工作制度
1．門診病號，應先掛號後診病（危重搶救例外）。
2．掛號室分科掛號（病兒先預檢後掛號），開診前半小時即應掛號。
3．掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，留下複寫卡片入檔。複診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。
4．複診病員遺失掛號證者，應代為查閲卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。
5．同時就診兩個科室或轉科病員，重新掛號，會診例外。
6．掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。
7．初診、複診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。
8．下班前取回當日就診病歷，依次上架。
9．按病歷號將各種檢驗報告貼到病歷頁上。
二十、處方制度
1．醫師、醫士處方權，可由各科主任提出，院長批准，登記備案，並將本人之簽字或印模留樣於藥劑科。
2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改後配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。
3．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規定及國家有關管理醫學專用藥品的規定辦理。
4．一般處方以三日量為限，對於某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。
5．處方內容應包括以下幾項：醫院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法，醫師簽字，配方人簽字，檢查發藥人簽字，藥價。
6．處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得塗改。如有塗改醫師必須在塗改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。
7．藥品及製劑名稱，使用劑量，應以中國藥典及衞生部（省、市、區衞生廳局）頒發的藥品標準為準。如醫療需要，必須超過劑量時，醫師在劑量旁重加簽字方可調配。未有規定之藥品可採用通用名。
8．處方上藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，並註明含量。
9．一般處方保存一年，到期登記後由院長副院長批准銷燬。
10．對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。
11．藥劑師（藥劑士）有權監督醫生科學用藥，合理用藥。
二十一、注射室工作制度
1．凡各種注射應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。
2．嚴格執行查對制度，對病員熱情、體貼。
3．密切觀察注射後的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處置，並報告醫師。
4．嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到每人一針一管。
5．準備搶救藥品器械，放於固定位置，定期檢查，及時補充更換。
6．室內每天要消毒，定期採樣培養。
7．嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。
二十二、治療室制度
1．經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內逗留。
2．器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。
3．各種藥品分類放置，標籤明顯，字跡清楚。
4．毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。
5．嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
6．無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導管酒精浸泡液經常保持七十五度。
7．已用過的注射用具要隨手清理、清點，每日同供應室對換。
8．無菌物品須註明滅菌日期，超過一週者重新滅菌。
二十三、換藥室制度
1．嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。
2．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，並註明滅菌日期，超過一週者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過三天重新消毒。
3．器械浸泡液每週更換兩次。
4．換藥時，先處理清潔傷口，後處理感染傷口。
5．特殊感染不得在換藥室處理。
二十四、病房管理制度
1．病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫師積極協助。
2．定期向病員宣傳講解衞生知識，根據情況可選出病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。
3．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、説話輕。
4．統一病房陳設，室內物品和牀位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。
5．保持病房清潔衞生，注意通風，每日至少清掃兩次，每週大清掃一次。
6．醫務人員必須穿戴工作服帽，着裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。
7．病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。
8．護士長全面負責保管病房財產、設備，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。
9．定期召開病人座談會，徵求意見，改進病房工作。
10．病房內不得接待非住院病人，不會客。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。
附1：病房工作人員守則
1．對新入院的病員介紹醫院的制度和情況，瞭解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。
2．對病員的態度要親切和藹，語言要温和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。
3．有關病情惡化，預後不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫師或上級醫師進行解釋。
4．不要對病員談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。
5．在檢查、治療和處理中要耐心細緻，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。
6．有條件的醫院對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他病員。
7．對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術後要告訴病員良好的轉歸情況，使其安心休養。
8．合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時後及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待病員醒後施行。
9．保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衞生。
10．按照病員患病的輕、重類型，分別規定生活制度，建立動靜相結合的、有規律的休養生活。合理地組織病員參加文娛活動。
11．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應儘可能設法解決。
附2：住院規則
1．住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養。
2．住院病員應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧譁。
3．住院病員的飲食須遵照醫師的決定，不能隨便更改；院外送進的食物，需經醫師或護士同意後方可食用。
4．住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。
5．住院病員未經許可不得進入診療場所；不得翻閲病案及其他有關醫療記錄。
6．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫師批准後，方可離開。
7．住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。
8．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。
9．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調換牀位，非探視時間不許會客。
10．住院病員可隨時對醫院工作提供意見，幫助醫院改進工作。
11．病員如有不遵守院規或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。
根據國務院令第276號《醫療器械監督管理條例》和省、市藥品監督管理局有關要求，結合醫院高值耗材管理現狀，本着邊摸索、邊完善、邊規範的原則，特制定如下工作制度：
一、進購管理
1、經營企業資質證件必須符合《醫療器械監督管理條例》的有關規定，由醫院器械科負責審查認定，並存檔備案。
2、醫院高值耗材實行零庫存制度，使用科室需要時由經營企業隨時供給。
3、經營企業所供醫院使用的高值耗材，必須附帶高值耗材相應資質證件，由物資供應科存檔備案。
4、經營企業必須按照《醫療器械經營許可證》所標明的經營範圍依法經營，凡因不符合經營範圍引起的一切後果，由經營企業負責。
二、驗收管理
由於醫院高值耗材實行零庫存制度和科室使用高值耗材的特殊性，醫院高值耗材的驗收管理實行追蹤驗收制度，由經營企業按照器械科要求提供高值耗材資質證件，要求項目齊全、內容完善、字跡工整。
三、價格管理
1、心內科使用的高值耗材嚴格執行《8省市醫療機構高值醫用耗材集中採購心臟介入產品成交候選品種目錄》價格跟標進購。
2、骨科使用的高值耗材中的人工關節嚴格執行《8省市醫療機構高值醫用耗材集中採購人工關節產品成交候選品種目錄》價格跟標進購。骨科使用的高值耗材中的各種植入性鋼板等嚴格執行招標辦、設備科共同組織的集中招標採購價格跟標進購。
3、心內科、骨科使用的高值耗材因生產廠家、規格型號、產品商標等因素不在跟標進購序列的，參照《8省市醫療機構高值醫用耗材集中採購產品成交候選品種目錄》中同一系列產品價格執行。
4、消化科、腦系科、眼耳鼻喉科、放射科、血管室所使用的高值耗材嚴格執行低於行業內市場價格進購。
一、室內場所全面禁煙，做到“四無”：無吸煙現象，無煙具，無煙頭，無煙味。
二、首診醫師須詢問病人吸煙史，入出院病人須宣教控煙知識，並納入病歷質量考評。
三、全院職工有勸阻吸煙的責任和義務。
四、禁煙標誌掛在醒目位置：1、各科室醒目位置張貼標誌，禁止吸煙。2、門診大廳、住院大廳、電梯、候診區、會議室及走廊、廁所、樓梯都應張貼禁煙標誌。
五、對於違反者，按以下規定處罰：
1、醫務人員及行政工作人員穿工作服吸煙，發現一次，每人每次處罰200元。
2、科室辦公室內吸煙，發現一次，每人每次處罰200元。
3、凡是在醫院120車輛、商務車、轎車內吸煙，駕駛員未出面禁止或禁止無效一律處罰駕駛員，第一次扣當月獎金50%，累計兩次當月獎金全部扣完。同時扣除120車隊隊長當月職務津貼。
4、科室未設有控煙監督員（處罰100元）有監督員但無檢查督導及記錄（處罰100元），控煙辦公室隨機和不定期抽查，但每週不少於1次。
5、工休座談會無控煙宣傳和教育內容（處罰100元）。
6、首診醫務人員未向患者進行控煙宣傳、或有宣傳無記錄（處罰100元）。
7、科內未完成控煙知識培訓，或有培訓無培訓書面材料、參加人員簽字記錄（處罰100元）。
8、無鼓勵和幫助吸煙職工戒煙的記錄（處罰100元）。以上處罰，涉及科室扣款一律由科主任個人承擔。由控煙辦公室具體管理，監察科負責登記備案，財務科負責執行。
一、會計監督是會計的主要職能之一，是保證會計核算的真實性、合法性的主要手段。要經常教育引導財務會計人員，提高認識，端正思想，秉公辦事，按照《會計法》和《會計人員職權條例》以及有關規定，堅決做好會計監督工作。
二、會計監督是每個會計人員的責任並在制定會計人員職責中均應具體、明確地作出規定並定期檢查落實。
三、會計人員在經辦每一項經濟業務時，都要取得合法的原始憑證和必要的審批手續，對不合法、不真實、不完整、不清楚、手續不健全的原始憑證，不予受理。並要求其更正、補充、補辦手續。
四、凡購入物都必須履行審批、採購、驗收入庫、入賬等手續。對不合格的設備、臨近到期藥品、殘次品以及非正當渠道購入的一切物品，或數量、規格、含量、金額不符的，保管員不予驗收，會計不予報銷。
五、經批准外購材料、設備，嚴格按合同辦事。對外地的一切託收要嚴加管理和控制，貨沒到或未到齊，以及品種、規格質量、數量、價格等與合同不符的，應立即提出拒付或部分拒付。
六、財務科長應對藥品、器械、收款處、住院處工作人員加強財務監督，定期或不定期檢查其財會工作，發現問題，及時糾正。
七、對於大型設備購置等基本建設項目嚴格計劃管理。超計劃、無計劃、無申報手續自行購置的物品，一律不予付款。
八、對違反財經紀律、財務制度的現象，要向領導提出意見和建議，無效時，一面執行，一面向上級有關部門反映，對控購商品的購置，要事先申報，未經批准，財務科不予報銷。
1、各科室負責人要認真抓好本轄區的衞生保潔工作，積極組織並帶頭參加週末衞生大掃除。
2、各科室要認真做好垃圾分類工作，所有醫療垃圾必須裝入黃色垃圾袋，交專人收集。禁止一次性工作帽、手套、棉籤、紗布等醫療垃圾亂丟亂扔。
3、各科室室內要保持整潔乾淨，無蜘蛛網、無蟑螂、無煙頭、無“牛皮鮮”，地面無垃圾，牆面無灰塵，無衞生死角，做到窗明几淨六面光。
4、各科室清潔用具要定期消毒，防止交叉感染。
5、各科室室內禁止吸煙，全體工作人員要成為“戒煙勸導員”，把“無煙醫院”落到實處。
6、各科室要負責保持轄區內公共設施完好，如有損壞要立即報告相關職能科室。
7、各科室要做好室外包乾區域的衞生保潔工作，做到無雜草、無垃圾。
8、各科室要協助保衞科做好車輛整治工作，不亂停亂放，要定點停放、秩序井然。確保急救通道暢通無阻。
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