（一）感染管理的組織機構
1、醫院內感染管理委員會：醫院內感染管理委員會是以降低醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會主任由業務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。
2、醫院內感染管理辦公室：是醫院內感染管理委員會領導下的，直屬醫務部領導的專職機構。
3、臨牀科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監控醫師和監控護士。
4、醫院內感染管理監控員：一般由個科住院總醫師和護士長擔任，也可指定專人管理。
（二）各級感染管理組織職責
科室院內感染管理監控員職責
①、在醫務部領導下，在醫院感染管理辦公室的指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實。
②、負責醫院內感染的日常檢測，結合本科室實際採用有效的消毒滅菌方法並對醫務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。
③、及時發現患者中發生的醫院感染，協助並督促主管醫師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染的病原送檢率須達60%），填寫病歷首頁並向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率<20%，採取控制措施。
④、醫院感染管理辦公室積極向護理部提出關於消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議，並進行有關方面的科研工作，使院內感染率<10%。
（三）醫院感染管理的控制措施
1、消毒滅菌與隔離
①、醫院必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗乾淨。污染醫療器材和物品，均應先消毒後清洗，再消毒或滅菌。
②、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術器械、各種穿刺針、注射器等）、乾熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學消毒法，如環氧乙烷滅菌（如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學方法。
③、化學消毒根據不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須瞭解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並定期監測。用於盛放消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌。
④、甲醛不能用於空氣的消毒，甲醛薰箱可用於不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用於滅菌，消毒方法不能採用自然揮發燻蒸法。
⑤、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每週消毒；用畢進行終末消毒，乾燥保存；氧氣濕化液應每日更換無菌水。
⑥、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：
1>用流動水洗手，開關最好採用腳踏式、肘式或感應式。
2>清潔劑應保持清潔、乾燥。
3>擦手毛巾應保持清潔、乾燥，每日消毒。
2、一次性使用無菌醫用器具的管理
①、醫院感染管理科（辦公室）負責對本單位一次性使用無菌醫用器具的採購、使用管理及回收處理進行監督，並對購入產品的質量進行監測。
②、醫院所購一次性使用無菌醫用器具的生產廠家應具有中華人民共和國醫療器械註冊或生產許可證及衞生許可證。
③、醫院採購部門每次購置必須進行質量驗收，定貨合同、發貨地點及貸款匯寄帳號與生產企業相一致。並查驗每一批號產品檢驗合格證、生產日期及失效期，隨機進行產品生物及熱原抽檢。
④、醫院採購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。
⑤、嚴格保管，庫房庫存，陰涼乾燥，通風良好，存放於地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、黴變的產品發放至使用部門。
⑥、使用科室不得擅自購進、更換一次性使用醫療器具，對一次性使用醫療器具應計劃領取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、產品有無不潔淨等。
⑦、使用時若發生熱原反應，物理性、化學性變化，感染或有關醫療事件，必須留下樣本，按規定登記發生時間、種類、臨牀表現、處理結果；所涉及一次性無菌醫用器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。
⑧、一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫用器具用後，實行無害化處理，嚴禁重複使用和迴流市場。
3、抗菌藥物應用的管理
①建立健全全院抗菌藥物應用的管理網絡，加強抗菌藥物應用的宏觀調控和管理。
②根據本院用藥特點制定相應的《抗菌藥物應用管理制度》。
③定期組織抗菌藥物應用的相關人員、管理人員進行有關有針對性的培訓。
④醫院應指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應用經驗的醫師，負責全院抗菌藥物應用的管理與諮詢。
⑤對各級醫師、護士、醫技人員和管理人員的抗菌藥物應用管理的要求：
1>、上述人員應主動學習抗菌藥物應用的知識，並接受相關的培訓。
2>、醫師應掌握合理應用抗菌藥物的各種理論知識，用藥前應送標本，根據細菌培養和藥敏試驗結果、藥代動力學、藥效動力學和藥物經濟學等，嚴格掌握適應症，合理選用藥物。
3>、護士應瞭解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配製要求，準確執行醫囑，並觀察病人用藥後的反應；積極配合醫師做好各種細菌培養標本的留取和送檢工作，提醒醫師在應用抗菌藥物前，原則上都應送細菌培養標本。
4>、藥房應執行抗菌藥物管理的規章制度；定期向臨牀醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。
5>、管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進行核查與信息反饋；微生物室要定期公佈臨牀標本分離的主要致病菌及其藥敏實驗結果，以供臨牀選藥參考。
⑥醫院應對抗菌藥物應用率進行統計，應用率應逐年降低，力爭低於50%。
⑦有條件的單位應開展抗菌藥物應用管理的科研工作。
1 目的
為了規範醫院網絡管理與計算機設備管理，確保網絡與計算機設備能夠安全、高效地運作，做好醫院的信息輔助及技術保密工作，制定本制度。
2 適用範圍
本制度適用於醫院的網絡、計算機及外部設備的管理。
3 網絡運行管理
3.1 網頁瀏覽
3.1.1 不得瀏覽不健康網站和政治敏感度較高的網站，如出現違法行為責任自負。
3.1.2 工作時間不得瀏覽與工作無關的網頁。
3.1.3 工作時間不得私自使用聊天工具或進入聊天室聊天。
3.2 文件下載與傳送
3.2.1 不得從網上下載保存與工作無關的文章、圖片、小説、網頁以及壓縮電影等。
3.2.2 如因工作需要下載較大的文件，應通知網絡管理員代為下載，禁止私自使用“網絡螞蟻”等工具下載大量數據及文件。
3.2.3 如需開通收發郵件權限、oicq、上網服務、ftp 服務等，應向部門（科室）負責人申請，待正式批准後由網絡管理員予以開通。
3.2.4 如需傳輸大容量的電子文本，需把文件進行拆分或壓縮，網絡傳輸中如出現其他問題應及時通知網管。
3.2.5 部門（科室）已配備計算機及局域網絡的，應儘量使用郵件和內部溝通工具進行日常工作聯繫，減少紙張文件的。傳遞和人員走動。
3.2.6 部門（科室）應謹慎使用文件共享功能，以避免重要數據文件外泄或造成病毒傳播。
3.2.7 不得攜帶醫院以外的便攜式電腦或數據存儲設備進入醫院，嚴禁聯網或接入計算機拷取資料。
3.3 網絡安全
3.3.1 禁止隨意更改 ip 地址，以免與其他人造成網絡衝突。
3.3.2 為便於網絡的安全維護，個人電腦的用户名和開機密碼要及時設置且定期更改，並應及時通知網絡管理員。
3.3.3 每台計算機必須安裝有效的殺毒軟件，並應定期執行殺毒程序，以免造成病毒在網絡中擴散。
3.3.4 禁止在醫院內部網絡上私自安裝和使用盜版光盤。
4 計算機設備管理
4.1 計算機配備
4.1.1 醫院各部門（科室）需要使用計算機時，由院辦（人事行政部）負責採購與配備，並應及時辦理採購入庫與領用手續，以便於管理。
4.1.2 部門（科室）如因特殊原因購買計算機及其相關設備，需在設備採購後三日內到院辦（人事行政部）辦理入庫與領用手續。
4.1.3 分配到計算機（設備）的新員工，應核對機器配置，並在《辦公用品台帳》上登記。
4.1.4 變更設備使用人，需經院辦（人事行政部）負責人批准，由網絡管理員協助調換設備。在調換設備前應備份原有的重要文件，以免造成不必要的損失。
4.1.5 員工離職時應向院辦（人事行政部）交回計算機及外部設備，由院辦（人事行政部）檢查計算機（設備）的配置是否與《辦公用品台帳》一致，並根據實際情況在離職表上簽字。
4.2 計算機使用
4.2.1 計算機是醫院為員工提供的辦公設備，非屬個人所有，嚴禁在計算機內保存個人資料。
4.2.2 禁止在計算機上擅自安裝、卸載應用軟件或更改系統配置軟件，如需安裝或卸載需在徵得部門（科室）負責人同意後，通知網絡管理員進行相應操作。
4.2.3禁止私自拆裝、損壞計算機設備，如需更換或添加硬件應通知本部門（科室）負責人及院辦（人事行政部）。
4.2.4 除公用電腦外，電腦只供專人保管使用，不得跨部門（科室）使用。如因工作需要使用他人電腦，應徵得對方部門（科室）負責人及當事人的同意。
4.2.5下班後除服務器外，所有計算機必須關機。
4.3 計算機外部設備管理
4.3.1禁止使用單位打印機打印私人文件。部門（科室）因工作需要打印大量文件時，需經院辦（人事行政部）同意。
4.3.2不得隨意使用刻錄機刻錄光盤，光盤刻錄機由專人使用保管，不得隨意借給他人使用；如需備份數據應經部門（科室）負責人同意後與設備管理員取得聯繫。
4.3.3禁止設備保管人將醫院的計算機外部設備擅自移作他用或移作私用。
5 罰責
5.1為了保證此制度的實施，院辦（人事行政部）、網絡管理員及部門（科室）負責人應定期進行檢查。如發現與上述規定相違的情形，將視情節輕重給予相應處分。
5.2對利用計算機和網絡進行非法活動或外泄醫院機密者，醫院保留訴諸法律的權利。
一、遵守院內及科內製定的一切規章制度。
二、遵守本室制定的一切操作規程。
三、尊重患者、用語文明、熱情周到。
四、同事間互相尊重、互學互幫、團結一致、做好工作。
五、分級報告，工作中有疑難問題報上級醫師。
六、認真帶教，使進修、實習人員真正學到相關知識。
七、嚴於律己、努力學習、不斷更新完善知識、提高業務水平。
八、注重質量、嚴格審核每份入室的樣本及每張出室的`報告單。
九、緊密聯繫臨牀、提高為臨牀服務意識。
十、注重法律意識，確保以患者為中心、以質量為核心的實際效果，在給患者提供優質服務的同時，更好地保護自己。
十一、本室崗位有明確的責任。室內定崗不定人，每個人員在崗工作都必須按崗位責任工作。
1、實習學生在畢業實習期間，必須遵守醫院的規章制度，服從醫院的領導和管理，尊重帶教老師，關心愛護病人。按照護理部實習計劃進行實習，實習前要進行入科教育，實習中每科要進行理論和操作考核，實習期滿進行鑑定。
2、各科護士長要按護理部的統一安排，組織好各科護生的帶教工作，相對固定帶教人員，帶教老師要熱心，嚴格要求放手不放眼。
3、實習生必須按照醫院組織的實習計劃和安排進行實習，不得擅自改變實習計劃和安排，特殊情況要經護理部批准同意。
4、實習生必須參加醫院組織的業務學習、護理查房，在老師的'指導下，按操作規程進行技術操作。
5、嚴格請假制度，一天以上的假，寫請假條報護理部，經護理部批准、同意、科護士長同意，才可休假，未請假私自離崗者，按曠工處理，記錄在案，不允許電話請假，病假須開病假條。
6、除學校統一通知放假外，其餘節假日一律按醫院的安排進行，帶教老師休假期間，實習生不得休假，必須照常上班。
7、實習生科室實習結束，要寫好出科小結，交科室負責帶教的老師，由科室作出實習鑑定，轉科。
8、實習生上班時間不允許打電話，不在工作區域接聽電話，或電話聊天。
9、實習生上班時間不允許談戀愛、陪崗或聊天。要愛護公物，如損壞公物，照價賠償。
為確保醫院工作質量和正常工作秩序，強化醫院管理，健全內部監督約束機制，在員工中牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，以經濟杜杆為手段，從嚴治院，充分調動全院員工的積極性和創造性，全心全意為人民服務。依據《醫院工作制度和各級各類人員崗位職責》、《中華人民共和國勞動合同法》，結合我院實際，特制定本制度：
一、工作制度
上班後各科室人員應迅速就位，各司其職，不準聚集聊天或打電話聊天，不準披頭散髮、化濃粧、塗指甲、穿拖鞋（B超室人員除外）、不準擅自離崗、脱崗、串崗、大聲喧譁、談笑風生、看與醫療或本職工作無關的書刊、看電視、聽收音機、打遊戲機、打瞌睡、做私事，不得在工作時間會客，更不準在診室、導診台、倉庫、藥房、藥庫、收費處會客。
二、考勤制度
1、所有員工上下班實行打卡考勤制度，不得替代打卡，違者當事人雙方各罰款50元。因工作原因漏打，需領導簽字為證。無故漏打一次罰款10元。
2、病事假兩天以內（包括兩天）扣發假內工資，3—7天扣發假內工資及獎金。曠工一天扣發當月工資的30％，曠工兩天扣發當月工資的50％，兩天以上者給與辭退。
3、遲到、早退、脱崗10分鐘以內每次罰款5元，10分鐘以上每次罰款10元，超過半小時按曠工半天計算。
4、因工作需要加班者，在不影響科室正常工作的安排下可以補休，到月底未補休完的按每小時3元的加班費計算。
注：凡加班者必須由相關科室負責人簽字認可，否則無效。
三、診療制度及制度服務標準
（一）、診療制度
1、要樹立法治觀念，加強法律意識。
2、嚴格按照醫療技術規範進行操作，嚴格遵守消毒隔離制度、院內感染制度及無菌操作原則。
3、工作中發現問題及時向上級彙報，逐級上報，及時解決。
4、各科室負責人要以身作則，帶頭執行醫院的各項規章制度。
5、建立健全醫療文書管理制度。病歷、處方書寫要規範，完成各種操作後當事人必須簽字。及時向有關科室、醫生、領導反應患者的`意見。
6、加強醫療安全意識及醫護法律法規的學習。
（二）、制度服務標準
1、全程導診制：為患者進行正確引導，協助患者進行掛號、交費、檢查、取藥等，指導患者辦理各種診療手續，提高就診效率，降低患者的時間和精神成本。
2、首問負責制：患者向醫院任意工作人員諮詢時，都要耐心解答。自己不能回答的要替患者詢問，直至患者得到滿意答覆。
3、診療保密制：醫護人員要嚴格保守患者的診療祕密，實行一醫一患一室的就診模式。尊重患者的隱私。
4、知情選擇制：患者享有充分的知情權、選擇權，醫務人員要向患者進行詳細的解釋，徵得同意後方可進行特殊操作。
5、診後隨訪制：定期對患者進行回訪，瞭解康復情況，對其進行康復指導。提高治癒率及康復速度。
四、請銷假制度
員工有病有事需休班者，必須嚴格執行請銷假制度。請病、事假半天，由本人填寫假條，經科室負責人簽字批准後，方可離開。請病、事假一天以上，須經科室負責人及院長簽字批准後，方可離開。所有請假條必須統一交辦公室備案。不得打電話、帶口信請假。（特殊情況除外）
五、會議制度
1、院例會
每週一次，定於每週五下午，各科室負責人蔘加。總結上週工作，同時佈置下週工作。
2、全院職工會
每月一次，定於每月第一週的週一下午，全院職工參加。總結上月工作，同時佈置下月工作。
六、提成制度
全年每月經濟基本任務為23萬元（毛收入，其中含中西科12000元），完成基礎任務數，發給員工基本工資，超額完成部分按毛收入的2:8比例提成（醫院得80%；全院員工得20%），參與分配待年終進行核算，人員以算進不算出的辦法，即12月份在工作崗位者，可以參與分配提成，年初參與上班，但年終未在單位上班者，自然得不到提成，所有參與人員以實際上班天數計算提成（效益工資），提成以次年10月前計算髮放。所有醫務人員試用期滿後，按各科室的收入情況進行提成。
(一)計量管理制度
1、院計量管理小組全權負責本院有關計量工作的制度實施、監督和管理。日常事務由設備科承辦，各科必須協助和配合計量管理小組做好本部門的計量工作。
2、任何部門不準使用非法定計量單位、計量資料不完備及未檢、超檢、檢定不合格的計量設備和器具。
3、各部門必須嚴格執行《計量設備、器具管理制度》，加強本部門的計量設備、器具的各項管理。
4、醫院工作人員在診斷、配方、報告等醫療文書和醫院其它工作文書中，必須使用國家法定計量單位，廢止其它計量單位。
5、加強計量管理，提高計量意識，認真執行《計量法》，保障和提高醫院工作質量。
(二)計量設備器具管理制度
1、凡本院購置和使用含計量的設備和器具，必須嚴格按照國家頒佈的《計量法》，認真執行醫院《計量管理制度》和醫院設備管理的各項要求，做好含計量的設備器具的管理工作。
2、含計量的設備和器具的購置，必須由使用單位提出申請，經編制計劃，並經審批同意後，統一採購。
3、所購置的計量設備和器具的拆箱、安裝、驗收工作，必須有計量管理人員到場，按照計量管理要求，對照設備所隨資料，認真填報驗收單。
4、計量設備器具的入庫、保管、領發、報廢、更新等工作，須按照醫院設備管理的相應要求執行，以嚴格計量設備的'管理和醫院設備的管理。
5、含計量的設備器具操作使用人員必須掌握該計量設備器具的使用方法，認清其計量等級和範圍，正確操作，不得超值使用和擅自改動計量設備器具，以確保計量正確。
6、嚴格執行《計量設備器具的週期檢定製度》。使用單位按期申報，管理部門認真辦理，並登記造冊，以保證計量設備器具的準確。
7、認真執行檔案管理法規，所有含計量的設備和器具，必須計量資料完備，建檔造冊，以便計量值溯源和計量管理。
(三)計量器具週期檢定製度
1、凡列入國家強制檢定計量器具目錄的計量器具，必須實行強制性週期性檢定（本院強檢器具目錄由設備科擬定）。非強制性檢定器具應定期審校。
2、各計量器具使用科室負責人應主動配合設備科做好計量器具的送檢和審校工作，並應確保強檢標記的完整。
3、建立強檢和非強檢器具帳目，使帳、卡、合格證和實物相符。詳細記錄檢定器具名稱、型號、購入日期和強檢審校日期、合格證編號等內容，存檔備查。
4、計量器具嚴格按購買、核定、發放使用、到期檢定審校、再使用、直至報廢的程序流轉。
5、有下列情況之一的，計量器具不得繼續使用:(1)無檢定印章的；(2)超過檢定有效期的；(3)經檢定不合格或已明顯失準的；(4)國家明令禁止使用的。
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