居民醫保整合後運行情況調研報告

城鄉居民醫保整合後運行情況調研報告

根據縣委主題教育安排，醫保局黨委結合工作實際，着眼羣眾反映強烈的“醫保整合後羣眾受益度普遍下降”等問題，由局黨委書記、局長牽頭，局班子成員、系統內人大代表等21人組成調研組，分赴東南西北四個片區進行調研。本次調研共走訪醫療衞生機構3X個、村醫保服務室3X個，座談醫務人員、羣眾31X人次，典型案例分析1X例，組織討論X次。通過調研，深入理清了我縣城鄉居民醫保整合後運行情況、存在問題，並提出意見建議。

一、全縣醫療資源分佈情況

2022年底，全縣共有各級各類醫療衞生機構共X32 個，其中：縣級醫療機構X所（綜合醫院1所，中醫醫院1所，專科醫院3所），鎮鄉衞生院X2所，社區衞生服務中心2所，社區衞生服務站X個，村醫保服務室X2個，民營醫院22家，個體診所12X個（其中：中醫類診所X個），社會辦醫X個。建成1個三級乙等綜合醫院、1個三級乙等中醫醫院、3個二級專科醫院和X個二級乙等綜合醫院。全縣編制牀位數XX0張，衞生技術人員X3X人，其中：執業（助理）醫師2X0X人、註冊護士1X2人。全縣每千人口擁有編制牀位3.X張，每千人擁有執業（助理）醫師1.X3人、註冊護士1.0X人。

二、醫保整合前後基本情況

（一）籌資標準。2021年新農合籌資標準個人120元/人、各級財政X20元/人，2022年新農合籌資標準個人1X0元/人、各級財政X0元/人，2023年居保籌資標準個人230元/人、各級財政X0元/人。籌資標準逐年提高，基金總額逐年擴大。

（二）農民參保。醫保整合前，農民參合率由2021年的X.X%提高到2022年的X.X%，基本實現“應參盡參，應保盡保”。醫保整合後，2023年農民參保率下降到X2.11%。

（三）門診補償。醫保整合前，參合農民門診統籌實際報銷比為100%，門診統籌基金賬户餘額家庭成員可共用。醫保整合後，參保農民門診統籌實際報銷比X0%，門診統籌基金賬户餘額家庭成員不能共用。

（四）住院補償。醫保整合前，參合農民住院實際補償比2021年X%（縣外3X%、縣級X%、鎮鄉X%），2022年X%（縣外3X%、縣級X0%、鎮鄉X%）。醫保整合後，2023年，參保羣眾住院實際補償比為X2%（縣外X0%、縣級X2%、鎮鄉X%）。

（五）健康扶貧。醫保整合前，建檔立卡貧困人口縣內住院政策範圍內費用通過新農合和大病保險報銷100%，其中：鎮鄉住院自付不超過X%，縣級住院自付不超過X%。通過新農合政策保障，貧困人口縣內住院實際自付比2021年X.X%、2022年僅3.X%（低於全市X.02%平均水平），在此基礎上，我縣還籌資X00萬元設立“衞生扶貧救助基金”，對符合救助範圍的建檔立卡貧困患者醫療費用通過新農合報銷後，自付醫療費用超過1000元的按X0%-X0%給予救助，累計救助30X人次、11X萬元，先後榮獲X省健康扶貧先進集體，連續兩年蟬聯全市健康扶貧工作一等獎。醫保整合後，貧困人口縣內住院政策範圍內費用醫保和大病保險報銷比例下調至X0%，按照甲、乙、丙分段報銷後，2023年貧困人口縣內住院實際自付比23.2X%。

（六）分級診療。醫保整合前，2021年縣鄉醫療機構門急診3X.X1萬人次（縣級10X.X3萬人次、鎮鄉2X.2X萬人次），出院23.0X萬人次（縣級醫院X.20萬人次、鎮鄉衞生院1X.X萬人次），縣域醫共體實施醫技協作3.X萬人次，為患者減少醫療費用2X萬元。2022年縣鄉醫療機構門急診3X.X2萬人次（縣級11X.X萬人次、鎮鄉2X3.X萬人次），出院2X.X萬人次（縣級X.X萬人次、鎮鄉23.3X萬人次），縣域醫共體實施醫技協作X.0X萬人次，為患者減少醫療費用321萬元。醫保整合後，2023年縣鄉醫療機構門急診X.X萬人次（縣級2X.X萬人次、鎮鄉X1.X萬人次），總體上較2021年、2022年同期分別下降10.2X%和X.X1%，但縣級同比分別增長2.2X%、0.X%，而鎮鄉同比卻分別下降1X.X%、13.0X%。2023年縣鄉醫療機構出院X.X萬人次（縣級1.X萬人次、鎮鄉3.X萬人次），總體上較2021年、2022年同期下降1.3X%、X.X%，但縣級同比分別增長2.0X%和X.X%，而鎮鄉同比卻分別下降3%和1X.X%。

（七）病員流向。醫保整合前，通過新農合報銷政策基礎調控，有效引導羣眾合理就醫、就近就醫，初步形成了就醫“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”新秩序和“小病在鄉村、大病到醫院、康復回鎮鄉”的新格局，鎮鄉、縣級、縣外住院分流比X:2:1，縣域內就診率X2.1%。醫保整合後，2023年，鎮鄉、縣級、縣外住院分流比X:2.X:1.X，縣域內就診率X.X%，患者首選到縣級或縣外住院治療大幅增多。

（八）基金流向。醫保整合前，新農合基金2021年支付比縣外20%、縣級3X%、鎮鄉3X%，新農合基金2022年支付比縣外20%、縣級3X%、鎮鄉X0%。醫保整合後，2023年醫保基金支付比縣外2X%、縣級3X%、鎮鄉32%，醫保基金用於參保農民縣內就醫支出降低X%。

（九）醫療控費。縣級醫院門診次均費用2021年、2022年、2023年分別為22X.X3元、23X.X元、21X.11元；住院次均費用2021年、2022年、2023年分別為X3X.X元、X211.X2元、XX0.X元。鎮中心衞生院門診次均費用2021年、2022年、2023年分別為X3.X1元、X.10元、X0.03元；住院次均費用2021年、2022年、2023年分別為23X.X元、212X.X元、232X.X元。其他鎮鄉衞生院門診次均費用2021年、2022年、2023年分別為X.X元、X2.X元、X3.X0元；住院次均費用2021年、2022年、2023年分別為13X2.X元、1XX.X元、13X.X0元。

（十）醫療收入。醫保整合前，縣鄉醫療機構總收入2021年11X22X.0X萬元、2022年12XX3.X萬元（縣級X2X00.1X萬元、XXX.X萬元，鎮鄉X2X2X.X萬元、X20X.0X萬元）；醫保整合後，2023年縣鄉醫療機構總收入2X01.X3萬元（縣級23X3.30萬元、鎮鄉X3X.X3萬元），較2021年同期上升X.X%、較2022年同期下降1.X1%（縣級較2021年同期上升21.3X%、較2022年同期上升10.X%，鎮鄉較2021年同期上升3.X1%、較2022年同期下降1X.0X%）。
二、主要問題及原因

（一）羣眾受益程度普遍下降。近兩年農民個人繳費標準和國家財政補助都有所提高，但實際報銷比卻在下降，導致參保農民受益程度普遍降低，牴觸情緒增加。具體情況為：一是門診報銷比例降低。參保農民門診統籌報銷比由過去的100%下調至今年的X0%；一般診療費整合前可以在縣、鄉、村門診統籌定點醫療機構全額報銷，而今年只能在鄉、村兩級門診統籌定點醫療機構按30元封頂報銷；門診普通慢性病報銷由整合前每人每年最高可達2X00元調整為今年的單病種每人每年不超過X00元、兩種及以上每人每年不超過X00元；門診特殊重症實際報銷比例由整合前最高可達X0%降低到今年的X%，以終末期腎病血液透析重症患者為例，實際報銷比整合前的X%降至今年的X%，預測患者全年人均自付費將比去年增加2.X萬元左右，導致這類慢病患者羣體多次到市、縣上訪訴求提高報銷比例。二是鎮鄉住院報銷比降低。醫保整合前住院治療報銷範圍費用報銷比例按照一般鎮鄉衞生院、鎮中心衞生院、縣級醫院分別為X0%、X%、X3%，有效引導羣眾就近就醫，基本實現“小病不出鎮、大病不出縣”；醫保整合後按照醫療機構等級確定報銷比例，鎮鄉衞生院由X0%下調至X%，鎮中心衞生院（一級）由X%下調至X0%，鎮中心衞生院（二級）由X%下調至X3%，縣級醫院（三級乙等）由X3%下調至X%，報銷比例不同程度降低了2-12個百分點，而起付線不同程度提高了100-300元，導致縣域內住院實際報銷比由整合前的X%下降至今年的X%。三是重點人羣報銷比例降低。針對農村孕產婦住院分娩補助，醫保整合前實行“一般鎮鄉衞生院、鎮中心衞生院、縣級醫療保健機構”三級限價報銷補償，順產可報銷X00-1200元，剖宮產可報銷1X0-2X0元，同時給予X00元/人定額補助；醫保整合後順產報銷不超過X00元、剖宮產報銷不超過1200元，並取消定額補助，今年，農村孕產婦住院分娩實際報銷比較2021年、2022年同期分別下降20.2X%、21.X%。針對嚴重精神障礙患者治療康復，醫保整合前在縣級定點機構住院按可報銷費用的X0%補償，在鎮鄉定點機構住院按可報銷費用的X%補償；醫保整合後實行分期治療和院次限額付費，在縣級定點機構（二級）單次不超過10X00元，住院日不超過X0天，年度支付不超過2次（間隔時間不低於X0天），嚴重精神障礙“急性期、慢性恢復期、準迴歸期、合併症及併發症”的住院標準、報銷範圍界定不明確，2023年，嚴重精神障礙患者實際報銷比由2021年的X0.X%、2022年的X.X%下降至今年的X0.X%。極大加重了嚴重精神障礙患者和農村孕產婦家庭、尤其是貧困家庭的經濟負擔，加劇了母嬰安全的保障風險，增大了管控嚴重精神障礙患者肇事肇禍的壓力。

（二）分級診療制度實施受阻。今年，全縣鎮鄉衞生院門急診、出院人次較2022年同期分別下降13.1%、1X.X%，而到縣外醫療機構就診住院人次較2021年、2022年同期分別增長3X%、X.3%，患者就醫鎮鄉、縣級、縣外定點公立醫療機構分流比由去年的X:2:1變為今年的X:2.X:1.X，首選縣級或縣外就診就醫比例提高，縣內就診率由去年的X2.1%降至X.X%，初步建立起的就診“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”新秩序和就醫“小病在鄉村、大病到醫院、康復回鎮鄉”新格局受到嚴重衝擊，既增加了醫保基金安全風險，又制約了分級診療制度實施和縣域醫療共同體建設。主要原因有：一是調整後的醫保報銷政策起到逆向引導作用。醫保整合後，市級三甲定點醫院報銷比例由X%提高到X0%，市內定點醫療機構按照“鎮鄉衞生院（社區衞生服務中心）、一級（無等級）、二級、三級乙等、三級甲等”分類確定報銷比例和起付線；而在醫保整合前，新農合則是綜合考慮縣內與縣外、縣城與鎮鄉、縣級醫院與城市醫院之間的差異，按照既有利於基金安全，又強力導向分級診療的原則制定報銷政策。客觀地講，雖然鎮鄉、縣城和市級均有二級醫療機構，但醫保部門在評定鎮鄉、縣級、市級等級醫院時，充分考慮各級醫療機構在功能定位等方面的不同，分類把握評定標準。雖然同為二級醫院，但其在綜合實力、服務水平、知名度影響力等方面都存在較大差距，市、縣、鄉同等級醫療機構如果報銷比例和起付線相同，必將趨使患者首選同等級的市縣醫院看病就醫，將嚴重削弱鄉村醫療機構在醫保控費方面“守門人”作用，導致鎮鄉衞生院首診減少、“門可羅雀”，縣級以上醫院人滿為患、甚至“一號難掛、一牀難求”。二是醫保基金出現向上流動的逆向分佈。醫保整合前，新農合基金支付比保持在縣外20%、縣級3X-3X%、鎮鄉3X-3X%左右。今年，醫保基金支付比例縣外提高到2X%、縣級提高到3X%、而鎮鄉下降至32%，但鎮鄉、縣級和市級定點醫療機構人均費用差距懸殊，以近三年平均水平對比，縣內一般鎮鄉衞生院、鎮中心衞生院、縣級醫院住院次均費用分別為1X3X.X1元、1XX.X3元、X23.3X元，而市級醫院住院次均費用達10000元以上。政策導向驅動患者首選上級醫院治療，將增大醫保基金支出額度和患者個人自付費用，既不利於防控醫保基金風險，也不利於解決羣眾“看病貴、看病難”的問題。三是村醫保室醫保報銷工作至今未得到落實。醫保整合前，新農合按照村醫保服務室配備使用基本藥物情況確定一般診療費補助，既有效促進了基本藥物制度在村站實施，也極大便捷了村民就近享受診療報賬服務。今年以來，門診統籌實行即時結算，醫保系統未接入村醫保服務室，全縣X2個醫保定點村醫保服務室不能得到一般診療費補助，導致鄉村醫收入下降，實施基本藥物制度積極性降低，鄉村醫生意見情緒大，存在不穩定風險，維穩壓力增大。

（三）醫保對健康扶貧的支持力度明顯下降。今年以來，縣鄉醫療機構在確保醫療質量安全的前提下，嚴格控制醫療費用增長，門診住院次均費用同比近三年穩中有降。建檔立卡貧困患者縣內住院通過城鄉醫保報銷、醫療機構“十免四補助”、衞生扶貧救助基金等保障，但個人實際自付比例仍由2022年的3.X%大幅度增長到今年的23.2X%。主要原因有：一是醫保報銷比例標準降低。建檔立卡貧困人口縣內住院政策範圍內費用醫保報銷比例由醫保整合前的100%下調為醫保整合後的X0%，加之今年城鄉醫保對貧困人口實行藥品耗材檢查等項目按甲、乙、丙分段報銷政策（甲類按X0%報銷、乙類自付1X%後再按X0%比例報銷、丙類全額自付），2023年建檔立卡貧困患者縣域內就醫實際報銷比僅為X1.X3%，自付費用同比2022年增加X.X倍，加重了貧困患者就醫經濟負擔，成為導致貧困家庭“因病返貧、因病致貧”的主要因素。二是兜底保障負擔沉重。醫保整合前我縣籌資X00萬元設立的“衞生扶貧救助基金”，主要用於建檔立卡貧困患者縣內就醫和縣外就醫重特大疾病患者的二次補償，對通過醫保報銷後自付比控制在10%以內的、自付費用仍超過1000元的按照X0-X0%給予補償，累計救助30X人次、11X萬元。醫保整合後醫保部門要求“衞生扶貧基金”兜底補償貧困患者自付費超過10%部分，經測算約有X00萬元缺口，而縣級財政十分困難無力保障。貧困患者把對醫保報銷比例下調的不滿轉嫁到醫療機構，一些貧困患者就醫治療後不結算自付費用，給醫療機構帶來沉重負擔，今年，未與縣內醫療機構結算貧困患者X2X人次、金額2X1萬元。三是健康扶貧醫保配套政策不明朗。醫保整合前，我縣醫保、人社、財政、民政等部門聯合出台了一系列健康扶貧配套保障政策，明確了建檔立卡貧困患者在鎮鄉或縣級住院自付控制比例，特殊門診慢病報銷比例及年度最高報銷限額，基本醫保、大病報銷、民政救助“一站式”報銷辦法等具體措施，確保了建檔立卡貧困患者縣域內住院和慢病門診維持治療個人自付比控制在10%以內。今年以來，上級尚未針對健康扶貧和貧困人口出台有關“門診特殊重症救助、住院分級報銷比例及限額標準、一站式報銷流程”等方面配套政策，基層缺乏具有可操作性的指導意見，導致大多數貧困患者自付費用超過10%，部分重特大貧困患者自付費用達到30%以上。

（四）農民羣眾對醫保醫療服務的滿意度降低。毋庸置疑，醫保整合後政策制度設計更加規範，但部分具體措施脱離了農村、農民特點和基層醫療服務現狀的實際，在便捷羣眾就近參保、就近就醫、就近報賬、即時報賬等方面的配套服務措施不完善，導致農民參保熱情降低、對醫保綜合服務滿意度低，農民參保率由整合前X.X%下降至今年的X2.11%。主要原因有：一是農民參加醫保極不方便。醫保整合前，農民參合費用由村委會統一代收代繳，農民不出村就能參加新農合。醫保整合後，農民繳納醫保費需本人到銀行辦理，我縣外出務工農民較多，農村留守多為文化程度偏低、勞動能力缺乏的老人、婦幼、未成年人或病殘等羣體，加之鄉村居住分散，特別是一些距鎮鄉場鎮偏遠、行動不便的農民到銀行繳費參保極不方便，一些文化程度較低的農民對繁瑣複雜的社會保障卡申辦程序難以搞懂，對參保方式不滿意，降低了參保積極性。加之醫保費徵收經辦銀行建有自動歸還逾期貸款信息系統，貸款農民所存入的參保費用，可能被銀行作為貸款本金或利息扣除，導致參保不成功。二是未成功參保農民就醫負擔加重。新醫保政策實施以來，基層醫療機構利用上門提供基本公共衞生服務的時機，宣講醫保政策和參保辦理程序，積極引導農民參保。但截至今年3月底，全縣約有1X萬應參保農民尚未成功參保並辦理社會保障卡，這類羣體患病治療結算只能全額自費，尤其加重了意外傷害、危急重症等大額醫藥費用患者經濟負擔，羣眾意見很大，醫療機構和醫務人員直接面對患者的不滿情緒，做了大量政策宣講和解釋疏導工作，同時在確保醫療安全質量的前提下嚴格控制醫藥費用、最大限度落實好醫療惠民政策，如不及時解決這類羣體參保報賬的問題，可能形成不穩定的隱患。三是醫保信息化建設滯後。金保系統較新農合系統的參保管理更為嚴謹、內部運行監管更為明晰、資金撥付流程更加便捷，但模塊功能與政策業務不配套、數據模塊之間統計功能不同步，醫保經辦機構沒有提取業務數據權限，定點醫療機構沒有查詢業務數據權限，加之系統運行和數據上傳速度緩慢，延長了醫保結算時間。目前實行“一人一卡”就診報銷，但醫保報銷系統尚未接入村醫保服務室，村民不能在村內享受網上診療和報銷服務。據悉市上擬開發手機報賬軟件供村醫保服務室使用，但我縣鄉村醫生普遍年齡較高、文化偏低、既不懂電腦操作，也不懂手機運用，即使開發出手機版報賬軟件，短期內也難以在鄉村醫生中推廣運用。四是報賬審批手續繁瑣。農村經濟狀況與城鎮居民存在較大差別，外傷（含中毒）患者和需要到上級醫院做特殊檢查等必須到縣醫保局審批，加之農村患者大多為老弱病殘且居住分散，距縣城偏遠鄉村患者因行動不便、路程遙遠而覺得麻煩折騰、怨聲載道。醫保整合後雖然沿用了“門診統籌基金賬户餘額家庭成員可共用”的措施，但醫保報銷系統沒有建立以家庭為單位的信息，家庭成員實際上不能共用門診統籌基金。

（五）基層醫療機構再度陷入困境。我縣基層醫療機構政策性補助經費到位率偏低，財政沒有保障職工基本工資和養老保險等，加之醫保整合後報銷政策調整、業務量減少和收入下滑等影響，鎮鄉衞生院再度出現運轉困難、拖欠職工工資、人才流失等現象。今年春節期間，鎮鄉衞生院在銀行貸款X00多萬元，用於發放職工工資、繳納“五險一金”、支付基藥貨款和墊支醫保報銷。主要原因有：一是醫保報銷墊支款回撥週期過長。為便捷參保羣眾就近及時報賬，基層醫療機構承擔着醫保報賬服務。醫保整合後沒有設立備用金，醫療機構全額墊付報賬，月均墊付資金近2000萬元，部分鎮鄉衞生院月墊支額超過當月業務收入的X0%以上。截至目前，醫療機構第一季度所墊付的報銷資金尚未完全回撥，導致醫療機構拖欠職工工資、“五險一金”和基藥貨款等。二是公立醫療機構所承擔的社會義務無從化解。在財政資金保障嚴重不足，醫療機構業務下滑、運轉困難的現狀下，醫療機構始終堅持公益性質，勇於承擔社會責任，在全面落實“醫療民生工程”“十免四補助”“先診療後結算”等惠民舉措的同時，又默默承受患者因貧逃費、惡意逃費、不結算自付費、惡意丟棄病人等尷尬負擔，2021年以來，醫療機構執行醫療惠民政策和扶持措施，減免患者各類費用達X00萬元以上，還承擔着患者逃費或不結算自付費、緊急醫療救治病患等費用達200餘萬元。三是醫療技術服務價格偏低。我縣醫療機構執行的200X年版《X市醫療服務價格標準》有醫療服務項目3XX項，自200X年以來僅對XX個項目或價格進行了調整修訂，隨着物價逐年持續上漲，醫療用品、藥事管理、醫保報銷、水電費用等成本增長，絕大多數醫療服務項目價格遠低於實際成本。國家基本藥物制度和全面取消藥品加成政策實施以來，藥品實行零差價銷售，也不能收取手術包、手套、腕帶、凝膠、碘伏等一次性用品和消毒產品等成本費用，加之院內感染控制、醫療廢水廢物環保處理等要求越來越高，增加了運行成本。

四、解決方案建議

鑑於目前城鄉醫保管理運行機制不配套、部分報銷政策措施不符合農村農民實際、醫保基礎信息系統不完善，為建立既有利於醫保基金安全，也有利於羣眾得實惠、政府得民心，又有利於分級診療制度落地落實，確保醫療機構健康平穩發展的“三醫”聯動管理體系。特提出以下建議措施：

（一）分步實施醫保並軌。建議按照“先整合、後統籌”的節奏，將城鄉居民醫保的機構、管理、政策的整合與農民醫保基金的統籌分步實施，先進行醫保機構、管理和政策的整合，而對農民醫保基金的管理，則暫時按照過去新農合基金管理模式進行1年的試運行，待醫保信息系統基本完善、報銷政策基本配套、管理經驗初步積累後，再全面並軌和市級統籌，以減少社會震動，避免不必要的維穩負擔。

（二）加大健康扶貧保障。完善促進健康扶貧的醫療扶持政策，建議將建檔立卡貧困患者縣內住院政策範圍內費用醫保報銷比提高到100%，協調落實貧困人口大病保險報銷政策，醫保目錄報銷比例將貧困患者與普通患者區別對待，將貧困患者醫保目錄甲類、乙類報銷比例提高到100%，最大限度確保貧困人口縣域內住院和慢病門診維持治療個人自付不超過10%，打通健康扶貧“最後一公里”，解決貧困羣眾“小病拖、大病扛”“因病致病、因病返貧”等問題。

（三）提高基層報銷比例。建議統籌考慮醫保基金安全和農民醫保特點，本着有利於引導羣眾合理就醫、有利於國家分級診療落實、有利於鄉村振興戰略實施、有利於發揮醫保調控作用的原則，將市內三甲醫院報銷比例降低X個百分點，用於提高鎮鄉衞生院、特別是一般衞生院報銷比例，以提高參保農民在縣域內、特別是在鎮鄉看病就醫的補償受益水平，其中：鎮中心衞生院報銷比例保持現有水平，一般鎮鄉衞生院報銷比例提高到X0%。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，對符合規定的轉診住院可連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍，充分發揮基層醫療機構在醫保控費方面的“守門人”作用。同時在確保基金安全的前提下，可適當提高處於鄉村場鎮的定點民營醫療機構的報銷比例。

（四）調整門診報銷政策。建議完善門診統籌辦法，引導參保農民優先到基層醫療機構首診，將門診統籌報銷比例調整為100%，在門診統籌總額內，不分設一般診療費和其他門診費總額預算，實行總額包乾，同時將門診統籌報銷擴大到縣級定點醫療機構及定點民營醫療機構。門診普通慢病報銷封頂線單病種限額應不低於1X00元，將門診特殊慢病慢病報銷比例提高X個百分點，將終末期腎病血液透析重症患者報銷比例提高到X0%以上，既有利於減輕患者負擔，更有利於促進社會和諧。

（五）保障重點人羣權益。針對嚴重精神障礙患者，建議明確各級定點醫療機構“急性期、慢性恢復期、準迴歸期、合併症及併發症”住院標準、報銷範圍、報銷比例等，縣級定點醫療機構住院報銷比例提高到X0%、鎮鄉定點醫療機構住院報銷比例提高到X%。針對農民孕產婦住院分娩補助，建議按醫院等級提高限價報銷額度，其中順產不低於X00元、剖宮產不低於1X0元進行報銷。

（六）便捷農民參保報賬。統籌考慮城鄉和城鄉居民在經濟條件、文化素養等差異和居住分散、離城偏遠、交通不便等因素，協調出台便捷農民就近參保、簡便辦卡、就近報賬、即時報賬的具體政策措施，懇請協調解決應參保農民成功參保的問題，參保後儘可能為其補報醫療費用；農民參保可採用由村委會統一代收代繳的方式；優化報賬及審批流程，最大限度減少報賬時提供資料數量、放寬報賬時間，簡化外傷（中毒）、特殊醫學檢查患者的醫保審批程序。

（七）完善醫保信息系統。加快金保系統優化升級和擴容、擴權，科學規範合理設計數據模塊，加強模塊功能與政策的配套銜接，實現數據互通互聯和信息共享。建立起以家庭為單位的信息，實現“家庭成員共用門診統籌基金帳户”的功能。將醫保系統接入村醫保服務室，解決羣眾就近享受診療報銷服務和落實村醫保服務室一般診療費補助的問題。在醫保信息系統功能完善的過渡階段，建議及時制定出台解決“家庭成員不能共用門診統籌基金、村醫保室不能得到一般診療費補助”等問題的具體操作辦法。

（八）提高技術服務價格。建議統籌考慮實施基本藥物制度、全面取消藥品加成和各級財政補償政策等因素，根據國家醫療服務價格改革“財政保障可持續，醫保基金可承受，羣眾負擔總體有所減輕，醫院收入不降低”的四個平衡原則，建議調整現行醫療服務價格，適當降低大型醫用設備檢查等價格，重點提高基層醫療機構診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。

（九）兼顧醫療機構發展。基層醫療機構直接面向農民羣眾提供醫療衞生綜合服務，在建立公平有效的醫療衞生制度、提高羣眾看病就醫可及性、助力鄉村振興等方面發揮着重要作用。建議統籌考慮縣域醫療機構特別是鎮鄉衞生院在功能定位、服務區域、服務人羣等情況，在醫保政策調控、醫保基金支付等方面加大基層傾斜力度，使城鄉醫保制度切實體現“政府得民心、農民得實惠、醫療得發展”，有效解決農民羣眾“看得上病、看得起病、看得好病”和“因病致貧、因病返貧”。另外，建議建立醫保報銷備用金制度，醫保經辦機構可向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力，同時醫保經辦機構應提高報銷審核時效，及時回撥醫療機構墊支報銷款，縮短醫療機構資金墊支週期。

（十）加強“三醫”協調聯動。建議儘早制定城鄉醫保基金年度收支預算和醫保基金調控目標，完善與預算管理相適應的總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性，結合醫保籌資、基金收支和分級診療的實施，合理確定基金流向市、縣、鄉、村各級調控比例，確保醫保基金收支基本平衡和基金流向傾斜鎮鄉。推進付費方式改革，把總額控費、人均費用控制與按人頭付費、按病種付費等相結合，確保醫療費用支付的增長幅度控制在合理範圍內。協調醫療、醫保、醫藥部門建立協調聯動機制和聯席會議制度，健全醫保經辦機構與醫療機構之間的集體協調機制，對醫療機構實施精細化管理，強化醫療行為監管，由過去單純的事後扣款罰款懲處轉變為醫療糾偏與基金管控有機結合，做到處理有據、口服心服、協調進步，以有效規範醫療機構運行管理、診療行為和控制不合理費用。