起草部門：質量管理部
起草人：xxx
審閲人：xxx
起草日期：XX.5.1
批准日期：XX.5.1
執行日期：XX.5.1
（1）為貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》及《藥品經營質量管理規範》，進一步落實各項管理制度和規定，保證企業在經營中創造一流的質量、一流的服務，以達到創建本企業知名品牌的目的，做到藥品高質量，員工高素質，服務創一流，企業創名牌，特制定本制度。
（2）員工培訓教育管理制度的考核：
是否定期組織員工學習《中華人民共和國藥品管理法》和《藥品經營質量管理規範》等法律法規和本企業制訂的各項質量管理等規章制度，每年進行一次書面考核。
（3）藥品質量管理制度（第2頁）的檢查考核。
①藥品購進、驗收制度的檢查考核：每月對藥品購進及驗收的進貨單，驗收單進行一次清理自查，查是否正規渠道進貨，所購藥品註冊商標、批准文號、生產批號及品名、規格、説明書是否齊全；所簽訂的合同是否規範、合法，每年清查一次，發現問題對相關人員予以經濟處罰。
②藥品貯存、養護制度的檢查考核：每季度對倉庫藥品貯存養護情況進行檢查，查藥品分類貯存和堆垛是否按要求存放，有無混垛現象；是否按色標(區)存放藥品的要求；庫房温度、濕度必須每日上下午是否實時測定檢查並有記錄；每年考核一次，對未按標準執行的督促整改並給當事人予以經濟處罰。
③對《藥品銷售及處方調配管理制度》的檢查考核：每年對駐店藥師處方審核情況進行一次考核，查是否按規定銷售處方藥及對顧客的用藥諮詢能否做到耐心細緻，對未按標準執行的督促整改並給當事人予以經濟處罰。
④對拆零藥品和藥品陳列管理制度的檢查考核：每年一次全面檢查拆零藥品是否按規定存放，陳列是否符合規定要求，對未按規定執行的督促整改並給當事人予以經濟處罰。
⑤對效期藥品管理制度的檢查考核：每年對倉庫和陳列藥品的有效期藥品進行一次檢查，查是否做到不混垛，是否做到先進先出，近期先出，近效期藥品是否催銷。對未按標準執行造成損失的，追究責任人並要求當事人經濟賠償。
⑥對《質量事故管理制度》、《藥品不良應反報告制度》和《不合格藥品管理制度》的檢查考核：每年考核一次，主要是查是否按規定記錄、彙報，對不按時限報告或報告記錄含糊、不準確的給予有關人員經濟處罰。
⑦對質量信息管理制度、服務質量管理制度以及健康管理的檢查考核：有無收集藥品質量信息、對直接接觸藥品人員進行健康體檢並建立檔案，員工是否遵守職業道德，是否做到規範服務、熱情服務、站立服務，有無與與顧客爭吵。每年一次檢查，對違反規定行為的有關人員給予經濟處罰。
（一）醫療質童管理
考核與評價要點
1．考核醫院是否建立醫院、科室兩級醫療質量管理組織，院長為醫院醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。
2．考核醫院醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫療機構質量管理協調機制。
3．考核醫院建立的醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，是否定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（二）醫療質量與安全管理
考核與評價要點
1．考核醫院建立切實可行的醫療質量管理與持續改進方案，並組織實施。2．考核醫院建立醫療質量管理制度、操作規程、診療規範和指南，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。
3．考核醫院建立醫療風險防範、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。
4．考核醫院管理層能夠應用全面質量管理的原理，結合工作實際，通過適宜方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動。
5．考核醫院定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。
6．考核醫院建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫。
（三）醫療技術管理
考核與評價要點
1．考核醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，是否符合《醫療技術臨牀應用管理辦法》的要求，符合診療科目範圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。
2．考核醫院醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準人、分級管理、監督評價和檔案管理制度。
3．考核醫院是否建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，並組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，採取相應措施，降低風險。
4．考核醫院科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。
5．考核醫院不應用未經批准或已經廢止和淘汰的技術。
（四）住院診療管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院是否由具備執業資質的醫師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規範的服務。
2．考核醫院由上級醫師負責評價與核准住院診療（藥物、手術價人、康復）計劃／方案的適宜性，並記人病歷。
3．考核醫院應用診療指南、常規和臨牀路徑指導臨牀診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質量指標管理和監控臨牀診療質量。
4．考核醫院是否建立規範的院內會診管理制度，明確會診責任，提高會診質量和效率。
5．考核醫院能否為出院病人提供詳細的出院醫囑和康復指導意見。
（五）手術治療管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院施行手術醫師資格分級授權管理制度與規範，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。
2．考核醫院實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規範，制定手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。
3．考核醫院患者手術的知情同意內容，包括手術目的、風險以及其他可能選擇的治療方案等。
4．考核醫院完成患者的手術前評估與術前各項準備後，方可不達擇期手術與介人醫囑（急診搶救手術除外）
5．考核醫院手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規範。
6．考核醫院手術的全過程，應及時、準確地記錄在病歷中。
7．考核醫院做好患者手術後治療與護理計劃工作，並記錄在病歷中。
8．考核醫院加強“二次手術”管理，是否建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋和控制體系。
9．考核醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施。
（六）麻醉與鎮痛治療管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院實行麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規範，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。
2．考核醫院實行患者麻醉與鎮痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風險評估紅果記錄在病歷中。
3．考核醫院患者麻醉與鎮痛前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇
4．考核醫院實施麻醉與鎮痛操作的全過程必須記錄於病歷嘛醉單中。
5．考核醫院麻醉後復甦管理措施是否到位，監測、記錄麻醉後病人的恢復狀態。
6．考核醫院是否建立術後鎮痛管理的規範與程序，能有效地執行。
7．考核醫院麻醉管理團隊與鎮痛工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉術操作規程、質量指標來確保患者麻醉安全。
8．考核醫院針對術中輸血適應症，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。
（七）門診管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院門診佈局合理，符合醫院感染控制要求，服務環境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診範圍內連貫的可及的服務。
2．考核醫院依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診診治能力。
3．考核醫院是否制定門診質量管理制度與質量控制指標，定期對門診診療質量進行評估。
4．考核醫院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄，書寫規範，符合質量控制要求。
5．考核醫院是否制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。
6．考核醫院嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。
（八）重症醫學管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院重症醫學科佈局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重症醫學科建設與管理指南（試行）》的要求。
2．考核醫院對重症監護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨牀診療質量，並能以此評價改進措施的有效性。
3．考核醫院醫師與護士實行資格、技術能力準人管理。
4．考核重症醫學科各項質量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。
5．考核醫院感染監控管理對重點項目（如呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作後肺炎、血液灌流隨析相關感染）有預防與監控方案、有質量控制指標，並能得到切實執行。
（九）急診管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院急診科佈局、設備設施、急診專業人員設置及醫院感染控制符合衞生行政部門規章制度的要求。
2．考核醫院急診醫務人員經過專業訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或負責。
3．考核醫院急救設備、藥品處於備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復甦急救技術。
4．考核醫院加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規範，保障患者獲得連貫性醫療服務。
5．考核醫院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48小時。
6．考核醫院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規範，符合質量控制要求。
（十）感染性疾病管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院感染性疾病科建設符合衞生行政部門規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。
2．考核醫院嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規範。建立健全規章制度並組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。
3．考核醫院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，並按照規定進行網絡直報。
4．考核醫院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。
（十一）康復治療管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院根據醫囑進行康復治療的適應症評估。
2．考核醫院選擇適宜的康復療法。
3．考核醫院正確評估康復治療效果。
（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院所有藥事管理工作均符合現行的國家法律法規及衞生行政部門規章標準的要求；建立醫院藥物治療（臨牀藥學）組織。
2．考核醫院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。
3．考核經合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨牀診療需要，制定有效控制藥品質量的制度和措施。
4．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調劑和製劑都要在安全、清潔的環境中進行。
5．考核醫院所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，並簽字。
6．考核醫院在開具與執行注射劑的醫囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。
7．考核臨牀醫師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨牀應用指導原則》等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，並有可行的監督機制。
8．考核醫院是否建立安全輸液操作規範及預防輸液反應預案，提倡輸液藥品集中配製。
9．考核醫院是否建立藥物不良反應監測、報告制度和程序，發生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。
10．考核醫院臨牀藥師能否為醫護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。
（十三）臨牀檢臉質童管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院為患者提供滿足臨牀診療需求的臨牀檢驗服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衞生行政部門規章標準的要求。
2．考核醫院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施並記錄。
3．考核醫院由具備臨牀檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動解釋檢查結果。
4．考核醫院檢驗報告及時、準確、規範，制定嚴格審核制度。
5．考核醫院臨牀檢驗醫師能解釋臨牀檢查檢驗結果，為臨牀醫師提供合理使用實驗室信息的服務。
6．考核醫院落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質控；對牀旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。
（十四）病理質童管理與持續改進
考核與評價要點
1．考核醫院病理科設置符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，為患者提供滿足臨牀工作需要的病理診斷服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衞生行政部門規章標準的要求。
2．考核醫院制定並遵守醫院感染控制與環境安全管理與措施、遵照實施並記錄。環境保護及人員防護符合規定。
3．考核醫院由具備病理專業資質的人員製作冰凍、石蠟切片，其質量與時限符合相關規定。
4．考核醫院落實全面質量管理與改進制度，並按照規定開展活動。
5．考核醫院病理醫師是否按照有關規定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。
6．考核醫院臨牀病理醫師能夠解釋病理檢查結果，為臨牀診斷提供支持服務。
一、協管員設在鄉鎮一級，每個鄉鎮設2—3名；信息員設在居民委員會、行政村一級，每個村、居委會設1—2名。
二、協管員、信息員的條件：
（一）遵守國家法律、法規；
（二）具有社會責任感和正義感；
（三）在當地具有較高威信；
（四）協管員以人大代表、政協委員、鄉鎮分管領導為主要組成人員；信息員以村委會、居委會負責人、守法經營的零售藥店、醫療機構負責人為主要組成人員。
三、協管員、信息員在開展工作前，應接受藥品監督管理部門組織的藥品管理法律、法規及藥品基本知識培訓。
四、協管員、信息員的主要職責：
（一）協管員的職責：
1、協助藥品監督管理部門執法，主要負責維護現場秩序，但不參與調查；
2、協助藥品監督管理部門在當地宣傳藥品管理法律、法規及藥品基本知識；
3、協助藥品監督管理部門對當地藥品經營、使用單位的日常監督管理；
4、發現製售假劣藥品、從非正常渠道購進藥品、遊醫藥販無證經營藥品等違法行為及時通知藥品監督管理部門。
（二）信息員的職責：
1、協助藥品監督管理部門發放有關通知，收集有關統計信息。
2、發現製售假劣藥品、從非正常渠道購進藥品、遊醫藥販無證經營藥品等違法行為及時通知藥品監督管理部門。
五、協管員、信息員應遵守如下紀律：
（一）不得利用職權從事藥品經營活動；
（二）不得向任何人泄露有關藥品監督檢查和當事人的祕密；
（三）不準接受行政管理相對人的吃請，收受禮品、禮金；
（四）不準在沒有藥品監督管理部門執行人員在場的情況下私自進行監督檢查及行政處罰或收繳罰沒款。
六、獎勵與懲罰：
協管員、信息員在履行職責中，發現違法行為及時報告，經證實情況屬實的，可按《海南省舉報製售假劣藥品有功人員獎勵辦法》進行獎勵。
每年評選5位優秀協管員和5位優秀信息員，並給予一定的`物質獎勵。
對於不履行職責、違反紀律，或發現違法行為瞞而不報，甚至為違法人員通風報信的協管員、信息員，將堅決予以解聘。
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