1.1一般資料
選取2013年9月~2014年9月本院收治的50例肝膽疾病患者，患者均經過臨牀診斷確診。其中男34例，女16例，年齡37~79歲，平均年齡(48.0±10.4)歲，其中重症胰腺炎12例，膽結石15例，膽囊炎13例，急性膽管炎10例。全部患者均不存在意識障礙及精神疾患。本組患者均知情同意後，隨機同分為對照組和實驗組，各25例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2護理方法
給予對照組患者常規護理措施，例如做好各項基礎護理工作、心理護理、健康教育等。對實驗組患者在對照組護理的基礎上主要實施優質護理，其中優質護理方法具體如下：①構建良好的醫療環境。臨牀對患者實施優質護理前，首先應為患者創造一個和諧、温馨的就醫環境和住院環境，同時還應該保證病房中的清潔度以及適宜的濕度和温度，從而讓患者保持一個愉悦的治療心情。護理人員要注意着裝和言談，語氣要輕緩，服務要優質全面，並且積極主動的為患者服務，努力營造一個優質服務空間和舒適的治療環境。加強對護理人員工作的監督，使護理工作能落到實處，採取一定的獎懲制度，調動護理人員工作的積極性。②心理護理。患者對病情缺乏瞭解或者對治療效果不清楚等狀況會使其產生焦慮、緊張以及恐懼等不良心理，影響患者的治療效果。因此，護理人員對患者實施中一定要加強患者的心理干預，提高患者對自身病情的認識程度，使其積極配合治療及護理等各項工作。另外，還應該加強與患者的溝通，及時瞭解患者的心理狀況和各種疑惑，以實現有針對性的開展心理護理，使患者保持良好的心態，提升治療的信心。此外，護理人員也要與患者的家屬進行密切的聯繫，叮囑患者家屬給予患者貼心的關懷和心理的撫慰，幫助患者順利度過難關。③對需要手術的患者，護理人員必須根據手術的要求做好術前準備以及術後的護理工作。例如術前禁食水、留置導尿管、灌腸和備皮等各項手術準備工作。在手術過程中，應監測患者的各項生命體徵，發現異常應立刻報告，及時處理，保證手術順利進行。根據手術的不同情況，幫助患者安排舒適的卧位，在手術後患者的各項生命體徵還不太穩定，護理人員要對患者進行嚴密的病情觀察，減少術後併發症的發生。定時為患者翻身、叩背，保持皮膚清潔，保持牀單清潔、乾燥、平整、無渣屑。④飲食護理。肝膽疾病患者的飲食是很關鍵的，否則會影響到患者的身體恢復。建立符合患者實際情況和身體需要的飲食結構，囑患者食用維生素和蛋白質含量高的食物，禁食刺激性食品和油膩食品，確保營養的充足攝入。根據患者的要求和病情需要及時調整飲食結構。對於無法自主進食的患者主動協助其吃飯，密切觀察進食後反應。⑤引流護理。要密切關注引流物的量、顏色、性狀等情況，確保引流管的順暢，一旦發現引流異常要立即採取相應措施。
1.3觀察指標
對兩組患者護理滿意度進行對比，採用醫院自行製作的護理滿意情況調查表進行，其中調查項目主要有入院指導護理、生活護理、健康教育、護理服務質量、服務態度以及出院指導服務等各項指標，分為滿意和不滿意兩種評價。
1.4統計學方法
對本研究所有數據均採用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，計數資料以率(%)表示，採用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，採用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
2結果
照組護理滿意例數為18例，護理滿意率為72.0%；實驗組護理滿意例數為24例，護理滿意率為96.0%,兩組差異有統計學意義(P<0.05)。
3小結
首先，培養護理專業學生對生命的敬畏。史韋澤強調人應該敬畏生命，護理是維繫人類生命健康的神聖職業，由於個體生命的獨特性與唯一性，就要求我們的護理從業者應該樹立敬畏生命、珍惜生命、關愛生命、守護生命的理念，這是護理職業道德教育教學的理念，也是始終貫徹我們教學的一條主線，這是前提和基礎。通過護理倫理學的理論教學要讓學生明白選擇護理專業，就是選擇了對生命的敬畏和責任。其次，增強護理專業醫學生的道德素養。從事護理專業的主體應該是一個道德素養較高的人，古人講“醫乃仁術”，學醫不僅要有精湛的醫技，更要有崇高的道德品質。護理倫理學教學就是要培養道德素養較高的護理人員。在護理倫理學教學通過理論知識的講解與實際案例的分析，使學生的認識從感性上升到理性，把握處理各種醫療人際關係的準則，增強醫德情感，進而轉化為醫德信念和醫德意志。學習醫學理論知識固然重要，但理論與實踐的有機結合是提升醫學生道德素養的又一個着力點。最後，提升護理專業醫學生職業良心。婦產科專家林巧稚説：沒有同情心的醫務人員是不合格的。護理學生職業良心的形成最基本的表現就是對病人的愛和同情心。2011年剛走上護理崗位不到半年的護理專業的學生，在網絡爆料“希望患者在自己下班之後再死，免得自己麻煩”等一系列緊張的護患糾紛事件，引起社會一片唏噓之聲，究其原因不是護理人員缺乏專業的護理技能，而是護理人員缺乏對患者的同情、憐憫之心。護理倫理學教學塑造護理醫學生道德人格的過程就是在培養學生的職業良心。
二醫學院校護理倫理學教學改善的途徑
（1）更新護理倫理學課程的知識體系
護理新技術、儀器設備的應用和新理念的出現，都對臨牀護理實踐提出了更多的要求，而我們的教科書對臨牀的護理實踐活動的倫理指導還僅僅停留在基本的護理活動中，並沒有進行具體的分析；再加之醫學模式的轉變，患者自我意識的增強，社會不信任危機的出現，都使得護理實踐活動中出現很多之前從未出現過的人際關係問題，如患者知情權的實現與護理人員保密義務之間的矛盾，護理人員在遵守醫院制度與維護患者利益之間的矛盾等等。我們現在的教科書也僅限於告知我們在護患關係，護際關係中應該怎麼做，並沒有針對特殊的實際問題給出倫理學的解決方案。尤其在很多護患矛盾問題的解決中當法律沒有涉足的時候，倫理上最多也是點到為止，沒有具體的指導方法。中南大學護理學院的楊麗教師在其護理倫理學教學調查結果中顯示，大部分學生認為護理倫理學講授涉及面太廣，但是具體內容不叫侷限，欠缺目前我國臨牀護理急需的有關倫理決策問題，未能滿足臨牀實踐的需求，突出反映了護理倫理教學內容構成上的問題。所以，作為實踐性很強的護理倫理學，在知識體系的設置上，要着眼於護理的實踐活動本身，給出一些具體的指導方案，讓學生能夠了解面對問題，我們應該怎麼做。
（2）提高護理倫理學課程在護理教學中的地位
從2009年、2013年全國兩次醫務人員從業調查結果來看，從業者自身的職業素養對醫療矛盾有着不可忽視的影響作用，醫學院校作為培養合格醫護人員的核心場所，不僅要關注學生專業技能的掌握，更要關注學生良好職業道德的養成。正如吳階平先生所説，作為一名醫護工作者：首先要具有高尚的醫德。醫護人員高尚醫德的培養，首先就要來自醫護學生護理倫理學課程的學習，從而把一種外在的他律性的道德規範內化為醫學生一種內在的自律性的道德良心。因此在醫學院校所開設的課程中，護理倫理學課程應該具有和護理專業基礎課程同等重要的地位，要實實在在地賦予護理倫理學一定的地位，從根本的教育制度上改善護理倫理學課程教學存在的問題，才是解決一切問題的前提條件。
（3）增強護理專業學生對護理倫理學學科重要性的認知
隨着社會主義市場經濟的迅速發展以及現代護理模式的轉變，護理學教育正面臨着新的挑戰，如何培養適應社會的高素質護理技術應用型人才成為護理教學研究的熱點。而僅有的護理學專業知識不足以滿足這一實際的社會需求，簡單的護理倫理學理論也無法勝任，只有通過強化考試或增加教學的生動性和實效性，這一手段作為提升學生對護理倫理學教學重要性的認識。
（4）改善護理倫理學課程的的教學方法
1.1研究方法對醫院入選護士進行匿名問卷調查，給予統一指導語，研究對象獨立填寫完畢後，當場收回。本次調查問卷發放396份，收回有效問卷369份，有效回收率為93.18%。
1.2統計學方法原始數據錄入計算機建立數據庫，應用SPSS17.0進行統計分析。描述性統計採用均數，標準差，頻數、百分比等描述。兩組間比較採用Mann-WhitneyU秩和檢驗，多組間比較採用Kruskal-WallisH秩和檢驗，相關性分析採用Spearson相關分析，多因素分析採用多元線性迴歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1研究對象的基本情況本組研究對象年齡20~47歲，平均年齡（29.98±6.13）歲，工作年限1~27年，平均年限7.85年。性別：女365名（98.9%），男4名（1.1%）；護士所在科室：內科91名（24.7%），外科24名（65.3%），其他科室37名（10.0%）；學歷：中專6名（1.6%），大專136名（36.9%），本科221名）（59.9%），碩士及以上6名（1.6%）；職稱：護士112名（30.4%），護師180名（48.8%），主管護師77名（20.8%）；職務：護士359名（97.3%），護士長10名（2.7%）。
2.2報告意向情況對報告意向總得分進行正態性檢驗，P<0.05，為非正態分佈。統計結果顯示，報告意向問卷的得分範圍為3~15，報告意向總得分的中位數為14，P25為12，P75為15。
2.3報告障礙情況
2.3.1研究對象的報告障礙得分情況報告障礙問卷的得分範圍為25~80，對報告障礙問卷的各條目分別進行描述，將研究對象對報告障礙問卷各條目的認同度劃分為三個水平，分別是不同意(包括非常不同意、不同意)、一般和同意(包括非常同意、同意)，369名研究對象認為對其報告護理不良事件阻礙最大的五個因素，即同意率在30%以上的條目見表1。
2.3.2開放性問題描述報告障礙問卷中，條目23為開放性問題，調查其他可能影響研究對象護理不良事件報告意向的因素。歸納如下：①對於護理不良事件責任人處罰過重，如經濟處罰；②沒有意義，對今後的護理工作沒有太大的積極作用；③怕記錄在人事檔案中；④怕同事或上級對自己有負面看法；⑤怕與患者之間產生糾紛。
2.4報告意向的影響因素分析
2.4.1不同特徵護理人員護理不良事件報告意向比較報告意向總分作為因變量進行一般資料中的分類變量的單因素分析，結果顯示研究對象的年齡、工作年限及職務的組間差異有統計學意義。
2.4.2護理不良事件報告意向與報告障礙各因子的相關性分析Spearman相關分析結果顯示懲罰性文化、報告意義與報告意向呈顯著相關（P<0.05）。
2.4.3護理不良事件報告意向的多因素分析報告意向總分作為因變量，單因素分析有顯著性意義的年齡、工作年限、職稱、職務、懲罰文化和報告意義作為自變量，進行多元線性迴歸分析，進入迴歸方程的因素為年齡、工作年限、懲罰文化和報告意義，見表4。
3討論
3.1腫瘤科護理不良事件報告意向現狀本研究護士護理不良事件報告意向總得分的中位數為14，對不良事件的報告意向較高，與田歡歡等的結果基本一致。一方面醫院越來越重視護理不良事件的管理，大多數護士都知道護理不良事件需要上報。另一方面患者及家屬對腫瘤科的要求更高，使得腫瘤科護士更為重視護理安全。
3.2年齡、工作年限影響護士護理不良事件的報告意向研究結果顯示年齡和工作年限與護士護理不良事件的報告意向呈正相關，護士的年齡越大，工作年限越長，其護理不良事件的報告意向越高。另有報告[3]也指出護齡越高，護士對不良事件的認知度越高，上報率就越高。説明臨牀經驗對不良事件識別能力起着至關重要的作用[4]。腫瘤科工作量大、重症病人多、專科操作多，較長時間的臨牀工作使腫瘤科護士的工作經驗較為豐富，溝通能力較強，安全意識較強[5]。同時，大多高年資的護士為護士長或協助護士長做部分的管理工作，其報告認知高，感知的報告意義也高，促使其報告護理不良事件。因此，開展針對不同年齡階段、工作年限護士的護理安全知識培訓，從而提高護士的安全意識和不良事件的報告意向。
3.3醫院的懲罰文化影響護士護理不良事件報告意向研究顯示報告障礙中護士同意率最高的五個條目均屬於懲罰文化，護士感受的懲罰文化越重，其護理不良事件報告意向越低。研究對象在開放性問題中也多次提到“懲罰”、“處罰”等關鍵詞，再次印證懲罰文化影響護士的報告意向，與國內王玉豔、方良玉等分析結果一致。分析原因可能有三個：一是雖然醫院已實施非懲罰上報機制，但研究對象仍受長久以來的懲罰性機制影響。哈佛大學Leap博士提出，發生錯誤後擔心被懲罰是當今醫療機構內患者安全促進的唯一的最大障礙。建議醫院加大力度推廣非懲罰性文化，從而使相關管理者和護士正確看待不良事件的發生，避免對責任人的不同形式的懲罰。二是醫院實行逐級上報的報告系統，這種系統外界比較容易獲取報告者的信息，給當事人帶來很多難題。Karsh等也指出，報告障礙之一在於醫護人員對不良事件報告系統的匿名性缺乏信心。因此，提供較少的個人身份信息，使得報告者的身份無法被識別是促進醫護人員進行報告的首要標準。建議建立較強報告系統的匿名性和保密性，有利於提高護士的報告意向。三是管理者在分析不良事件時，更多的分析個人在護理過程中的缺陷或個人責任等，很少研究當事者的心態、客觀因素等。有研究表明，醫護人員認為因不良事件受到懲罰的配置不公平或不恰當直接影響其報告意向。因此，建議醫院應用更為合理、科學的分析方法評析護理不良事件。
3.4護士感受的報告意義影響護士護理不良事件的報告意向研究結果顯示護士感受的報告意義越低，其護理不良事件報告意向越低。研究對象在開放性問題中多次提到“沒有意義”、“無影響或影響小而不用上報”等關鍵詞，也再次表明報告意義影響研究對象報告意向。分析原因可能有二個：一是報告護理不良事件後，管理者反饋信息只是統計數據，沒有深入分析如何規避差錯，因此護士不能從反饋中提取到有效信息，不能獲得學習與進步，進而對護理不良事件的報告的意義提出質疑。建議醫院從護理不良事件中吸取經驗教訓，改進相關制度，及時反饋，避免類似護理不良事件的再發生。二是護士“認為對患者無影響或影響小而不用上報”。潛在漏洞或無傷害的護理不良事件具有隱蔽、動態的特點，當事人不報告，其他人事後很難發現。但這類不良事件可以挖掘更多的臨牀護理風險，也正是護理差錯、事故的源頭。護士未明確理解護理不良事件的範疇和報告意義而影響其報告意向。建議醫院進一步明確護理不良事件報告範疇的同時，對護士進行定期、定向培訓或藉助案例分析提高護士對護理不良事件的認知水平、明確其報告意義，提高其報告意向。
4小結
腫瘤科護理不良事件風險性大，積極報告護理不良事件可提取促進患者安全的信息，促進護理安全。醫院應儘快深化非懲罰文化理念，明確報告意義，進一步完善護理不良事件報告系統，提高護士的報告意向，從多角度、多層面有效地保障患者的安全，保證護理安全。由於時間、人力、經費等條件有限，本研究樣本量較小，特別是僅針對一家腫瘤專科三甲醫院進行調查，可能受到醫院文化等方面的影響，後續的研究工作應增加樣本量、擴大調查範圍，爭取在不同地區、不同醫院開展調查研究。
［關鍵詞］護士長；現代護理管理；工作重點
隨着社會的進步，醫學科學的飛速發展，生活水平不斷提高，人們法律意識也在不斷增強，另外，醫學模式也在不斷的轉化之中，醫療市場競爭日趨激烈，這些都對護理提出了新的挑戰。護理管理作為醫院管理的一部分，其科學管理的效應已越來越重要。為適應這些變化，加強護理管理，提高護理質量則迫在眉睫。作為“兵頭將尾”的護士長，是護理管理工作的基層組織者和骨幹力量，在病區組織和業務管理中起着主導作用。
1樹立正確的管理理念，提升護士品質
在臨牀護理質量管理中，護士長的職責，除檢查、督導、協調、服務外，更重要的是自身服務理念、管理理念的確立，引導及糾正工作中的偏差；增強護士的質量意識；讓單純工作質量被監控、被管理轉變為自我質量控制，充分發揮護理技能潛能，為患者創造良好的護理質量環境與氛圍護理論文。
護士長是臨牀質量管理的參與者又是具體實施者，應明確地傳達上級的管理要求、標準，及時傳達護理部的管理精神，讓護士們瞭解護士長對待上級要求的態度、工作方式及對待檢查的態度，以及管理上對她們的希望，要求達到的目的。給予每位護士明確的任務，個人在檢查中應負的責任，對她們的處罰、獎勵等管理理念。並與護士們達成共識，全員參與。讓她們參與制訂護理質量管理制度，明確目標和標準，完成上級檢查的要求，自覺實踐“以病人為中心，以質量為核心”的護理行為準則、質量標準。引導護士發自內心地對患者負責的真實感情，把為患者服務的理念延伸和昇華，準確定位，從“微笑服務”轉變到“個性化服務”，就是説將每個患者視為獨立的個體，針對其護理問題進行身心全方位的護理，實行“因人施護”、“因病施護”［1］。
2正確對待日常工作中的偏差
糾正偏差在臨牀護理管理中，除道理上講的規範、制度、標準外，實際工作中還有許多不定之規，即要達到監控目標的結果，管理的過程、方式是不定式的，不能簡單地用一種規範和制度去管理，需根據護士學習、掌握知識的程度、工作能力、態度、效率，患者的要求，制定靈活的可操作性的控制措施、考核標準。
在管理中發現問題不能只偏重對症處理，要參照“四不放過”的原則［2］，即事故原因未查明不放過、責任人未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關人員未受到教育不放過。組織相關人員進行分析，認真查找問題發生的各種原因，從而落實人員責任，制定整改措施，達到防患於未然，行之有效的控制。強調以預防為主糾正偏差，使影響護理質量的多種因素、技術及護士的思想狀態始終處於受控狀態，使每一項護理行為達到上下銜接、橫向協調，才能發現護士護理是否到位，有針對性地採取相應措施加以糾正，定期工作講評，有助於工作計劃安排及重點檢查。
3以人為本，掌握溝通技巧
以人為本，即一切管理均應以調動人的積極性、做好人的工作為根本。作為基層的管理者，護士長要全面關心護士的工作、學習、生活、健康，充分調動員工的積極性與創造性，在成就企業價值的同時，充分實現護士的人生價值。善於用簡練的語言表達自己的意圖，善於做思想工作，抓住對方心理，即使批評對方也能接受，達到預期的效果；善於交往，能夠與各種不同意見的人溝通思想，善於明察秋毫，辨明是非，具有敏捷的思想和準確的判斷力，能及時發現問題，做出正確的決策。
平時要學習醫學心理學、護理心理學、護理倫理學、人文科學等邊緣學科的知識，掌握各類人員心理活動特點，並在臨牀實踐中學會運用。學習人際關係和交流技巧的有關書籍，邀請專業人員進行講學，掌握影響人際關係的因素及有效溝通的原則。
護士與任何其他人一樣渴望名譽、聲望，渴望獨立、自由，希望得到他人的賞識和尊重。作為護士長，應善於發現他人的優點，及時給予肯定以增加其自信心和成就感，同時，應鼓勵她們刻苦學習，鑽研業務，以取得他人的認可。護士希望完成與自己能力相稱的工作，使自己的潛能得到充分發揮。所以，護士長應知人善任，力爭使每個護士都處於最能發揮其才能的職位上，使每個人各盡其能、各得其所。如果護士長把護士當作自己的朋友，則護士就會成為護士長的知己。護士長要以誠相待每位護士，經常與護士交流。對護士存在的實際困難，要給予幫助，這樣才能增加科室的凝聚力。
4正確處理病房患者投訴
護士長首先要重視和正確對待患者投訴，力爭將矛盾的負面影響降到最低程度。以此為契機，完善管理，強化服務理念，進一步提高護理質量。
在日常工作中，護士長會經常遇到患者或家屬投訴，焦點大多集中在醫療收費或服務質量方面。無論是哪一方的問題，都應以積極的心態與當事人及時溝通和協調，使問題得到及時、妥善解決。護士長首先要耐心傾聽，熱情接待。抓緊時間調查核實，找出矛盾焦點，根據瞭解的情況，對照工作程序、制度、職責和質量標準，找出問題的重點。及時反饋分析事情的前因後果，有針對性地採取對策。第一，通過科主任和護士長與患者及家屬溝通，講清事情的來龍去脈，反饋調查結果，屬於醫護人員過錯時要賠禮道歉。第二，對全科醫護人員講清事情真相，如果是管理上存在漏洞，護士長要自查、反省，勇於自我批評和承擔責任；如果是個人操作不規範，則與當事人考核、獎金掛鈎，以示警告。
5注重視培訓質量，提高整體水平
護士長應重視對護士的培養，努力為她們爭取或創造繼續學習、深造的機會。要從工作實際出發，開展有針對性的培訓，提高每位護士的工作能力，從而提高整個部門的工作能力和工作質量。
首先要針對實際存在問題，制訂培訓目標和內容，進行管理理論知識學習，定期組織考試；帶動科室護士學習專科知識，使護士們對其護理工作不僅要知其然還要知其所以然。
嚴格把好帶教關，提高專業技術水平。護士長要根據專業特點，制訂詳細可行的跟班帶教計劃，並選派工作嚴謹，業務素質高，思想品德優良的護師承擔帶教工作。採取多種形式幫助她們儘快學習專科護理理論和各項護理技術操作。並進行個別輔導訓練，使其在試用期間專科理論及技術操作水平迅速得到強化和提高，為日後獨立工作打下堅實基礎。
定期組織護理技術操作訓練，開展業務學習，通過強化護理技術操作，使護士的業務技術逐步走上正規化、規範化、標準化。通過業務學習使護士對專科疾病的性質、發展、預後、治療、護理問題、措施等知識都要掌握，才能在護理中主動向患者宣教，正確解答患者提出的問題，才能使患者滿意。
建立護士個人檔案，全面瞭解考核情況。把護士的個人資料、考核情況、每次理論及技術操作考試成績、情況等都記錄於檔案上，作為評選優秀護士、評獎的依據。
通過上述做法，培養護士嚴謹的工作作風和嚴肅的工作態度，使護理質量得到明顯提高。
總之，護理管理是一門科學，護士長在工作實踐中應把握住工作重點和方向，在實踐中積累經驗，不斷改進，進一步提高管理水平。
［參考文獻］
1劉力軍。淺析護士長在現代護理管理中應具備的基本素質。護理研究，2003,17（4B）:482.
1．1教師：承德護理職業學院，承德醫學院，唐山職業技術學院3所學校的所有高職護理專業的基礎課和護理專業課的60名教師。
1．2護士：承德附屬醫院、承德市中心醫院、唐山市醫院、承德中醫院、承德市婦幼保健醫院、灤平縣醫院、灤平縣中醫院、豐寧縣醫院、隆化縣醫院、隆化縣婦幼保健醫院、隆化張三營鎮醫院等不同臨牀科室的80名護士。
2研究方法
2．1文獻調查法：通過文獻調查法，瞭解有關護理專業生物化學教學大綱研究，根據2007年新一輪教學大綱、教學計劃，根據國家高職高專教育的辦學指導思想以及高等職業教育的特點，高職護理專業培養目標，以“精練、實用”為特點，“必需、夠用”為原則，走訪學校生物化學、其他基礎課和護理專業課資深教師，共同研究。確定高職護理專業36學時生物化學教學內容和教學時數分配。
2．2訪談法：走訪上述學校的生物化學和其他基礎學科的資深教師，確定生物化學本學科和後續課程需要的內容及其使用情況；廣泛調研上述各醫院，對護理人員的培養要求，確定生物化學中崗位需求的內容及利用率，調整課程設置。
2．3行為研究法：根據上述確定的36學時生物化學教學內容、教學時數分配及訪談結果和車龍浩、趙漢芬，李宗根分別主編的教材，編制：高職涉外護理專業生物化學教學內容及本學科和後續學科需要情況調查表(教師用卷)和高職涉外護理專業生物化學教學內容及臨牀應用情況調查表(護士用卷)。調查表中頻繁應用指每月應用≥6次，常用指每月應用≥3－5次，偶爾應用指每月應用≤2次。
2．4問卷調查法：向上述3所學校的高職護理專業的基礎課和護理專業課的教師共60人，發放高職涉外護理專業生物化學教學內容及本學科和後續學科需要情況調查表(教師用卷);向上述11所醫院不同臨牀科室的護士80人，發放高職涉外護理專業生物化學教學內容及臨牀應用情況調查表(護士用卷);無記名填寫、三天之後回收，有效卷分別為58份和75份。
3結果
70%以上的護士和教師認為蛋白質、核酸、酶的結構與功能；維生素概念、分類、命名、生理功能及其與輔酶；水的攝入與排出；鈉、鉀、鈣的代謝；酸性物質、鹼性物質的來源；生物轉化的概念與意義；膽汁酸生理功能這些知識點頻繁使用。60%以上的教師和護士認為血糖與糖尿病；血脂和高脂血症；氨代謝與肝性腦病；水的生理功能；電解質的生理功能；酸鹼平衡調節；黃疸等常用。50%以上的教師和護士認為糖代謝、脂代謝、氨基酸一般代謝、血紅素代謝過程；酸鹼平衡生化指標；常用肝功能檢查與物質代謝的聯繫等知識點偶爾應用。50%以下的教師和護士認為生物氧化和核酸代謝與蛋白質生物合成的知識點偶爾應用。
4討論
4．170%以上的護士和教師認為蛋白質、核酸、酶的結構與功能等知識點頻繁使用，是因為蛋白質、核酸、酶、水，無機鹽是生命的物質基礎，與其它基礎課和臨牀有着密切的關係；維生素與臨牀和日常生活關係密切，尤其是維生素的分類、來源、生理功能、缺乏症及構成的輔酶，由於酶的結構與功能與臨牀聯繫較多，故酶的概念、特點、酶原、同工酶內容，編寫大綱時作為掌握內容，教材中作為精編內容。
4．2由於生活水平的提高，飲食結構的改變，再加上社會等因素，三高病人、心腦血管病人越來越多，所以60%以上的教師和護士認為血糖與糖尿病；血脂和高脂血症；氨代謝與肝性腦病等知識點常用，把這些內容作為學生熟悉內容。
4．350%以上的教師和護士認為糖代謝、脂代謝、氨基酸一般代謝、血紅素代謝過程等知識點偶而應用，這就要求代謝過程簡明扼要地編寫，要求學生懂得重要步驟和結果能滿足後續教學即可，作為了解內容。
4．450%以下的教師和護士認為偶爾應用生物氧化和核酸代謝與蛋白質生物合成的知識點刪除。
4．5結論及研究成果
4．5．1結論：調查結果可以作為高職涉外護理專業生物化學教學大綱和校本教材的編寫依據
4．5．2研究成果
4．5．2．1編寫“高職涉外護理專業18學時的生物化學教學大綱、教學內容和教學時數分配表及要求”。
4．5．2．2編寫相應的校本教材
4．5．2．2．1教材編寫原則：按着上述教學大綱，根據本課題對基礎課、護理專業課教師和臨牀護士的調查結果，遵着“必需、夠用”為原則，即前期基礎課程服務於後期基礎課程，基礎課程服務於專業課程，即前面知識為本課程後面學習的需要做鋪墊，本課程知識為後續課程學習的需要做鋪墊，基礎課程為專業課程做鋪墊。以“精煉、實用”為特點，設計的知識點屬於本課程知識系統化需要，後續所有課程均不需要的知識點一律刪除。經重新整合後的教材，達到學生學習難度降低，涉及知識面更廣，更接近專業需要的目的。此外，凡能與專業接軌的語言一律使用專業語言，避免增加學生不必要的學習負擔。為突出涉外特色，教材要給出主要專業詞的英文單詞，增加英文專業名詞，以幫助學生日常學習和涉外服務。
5結語
1．1一般資料
Ⅰ期(T1N1M0，T2bN0M0)40例，Ⅱ期(T1N2M0，T2a/bN1M0，T3N0M0)10例，Ⅲ期(T2a/b-T3N2M0，T3N1M0，T4N0M0)8例，Ⅳ期(T4N1-3M0，T1-3N3M0)4例；觀察組病例選擇：2011年1—7月行胃癌根治術患者60例，其中男48例，女12例，年齡41～78歲，術後置胃管者(非全胃切除)31例，置管時間4～7d，術後置鼻腸管者(全胃切除)29例，置管時間8～13d，腹腔引流管拔管時間7～9d。所選的研究對象中：Ⅰ期(T1N1M0，T2bN0M0)40例，Ⅱ期(T1N2M0，T2a/bN1M0，T3N0M0)8例，Ⅲ期(T2a/b-T3N2M0，T3N1M0，T4N0M0)10例，Ⅳ期(T4N1-3M0，T1-3N3M0)2例。兩組患者均經過常規的術前檢查，排除心腦腎及血液系統方面的手術禁忌，均接受胃癌根治術，兩組患者在年齡、性別、胃癌分期方面均無差異，P＞0．05。
1．2方法
對照組採用常規護理方法，即基礎護理、專科護理、健康教育。觀察組採用優質護理，即全科護士均進行優質護理和專科疾病知識培訓，每位責任護士負責6～8位患者，實行APN彈性排班，由責任護士對新入院的胃癌患者進行入院評估，再由護士長、責任組長、責任護士根據專科疾病護理常規和患者的疾病特點，制定相應的標準護理計劃，分管護士嚴格按照護理計劃逐步完成胃癌患者圍手術期的安全管理。我們根據本學科專業的需要，將本專業的優質護理模式具體地分為心理護理、呼吸道護理、管道護理、飲食護理、早期活動護理、皮膚護理等六個方面，認真加以實施。具體內容如下。
1．2．1心理護理，主動熱情接待患者，介紹同室病友、住院環境及主管醫師和責任護士；耐心傾聽患者訴説，表達內心的感受；詳細解答其所提出的問題，滿足患者需求，消除其焦慮不安的情緒；向患者講解疾病、手術、預後等相關知識；同時邀請恢復較好的同種手術患者，介紹手術成功的經驗及康復情況，以幫助患者樹立戰勝疾病的信心；説明術前準備的必要性及注意事項，以取得患者的配合；術後保持卧位舒適，妥善固定各種引流管，正確使用鎮痛泵，隨時告之疾病的轉歸情況，以減輕焦慮感。
1．2．2呼吸道護理，術前告知患者呼吸道護理的重要性，囑其注意口腔衞生，戒煙酒，教會患者練習深呼吸、有效咳嗽；術後每2h協助更換體位、叩背，霧化吸入每天2次，指導正確咳嗽排痰，做好口腔護理，並觀察患者呼吸的型態、頻率及SPO2等動態變化和痰液的顏色、性質和量。
1．2．3管道護理，講解放置引流管的目的和意義；妥善固定引流管，保持引流通暢，尤其是胃管和營養管，我科採用長約90cm，寬約0．5cm的扁形彈力帶，沿兩側耳廓上方饒頭一週打結固定，並做好胃管和營養管長度的標記和管道標識，加強看護，防止患者因術後躁動和不適而自行拔管；在置管期間，保持患者口腔清潔，並抽取2mL的無菌石蠟油沿胃管管周注入Bid，以減輕咽喉部不適感；觀察引流液的性質、顏色和量，發現異常，及時報告醫生處理。
1．2．4飲食護理，胃癌患者術後易出現營養不良，如處理不當，會嚴重影響患者的生存質量甚至危及患者的生命。我科胃癌根治患者術前均常規放置胃管和復爾凱鼻腸管，手術中將鼻腸管置於吻合口遠端20～25cm處。術後20h開始行早期腸內營養支持，即管飼自制的勻漿膳食，如米湯、魚、肉湯、牛奶、營養米粉、蛋白粉、果汁等，温度為38℃。術後第1天總量為500mL，每次80～100mL，每4h1次；術後第2天總量為1000mL，每次100～150mL，每2h1次；術後第3天總量為1500～2000mL，每次150～200mL，每1h1次。營養不足部分由靜脈補充。術後1周指導患者進食半流質、軟食等，鼓勵患者少食多餐。
1．2．5早期活動，責任護士講解早期活動的重要性，術後麻醉清醒，血壓平穩，取半卧位，每2h翻身活動；術後1d，協助患者坐在牀邊；術後2d，鼓勵其下牀或在牀旁移動；術後3d，扶持患者在室內行走5～10min;以後根據身體耐受情況逐漸增加活動量。
1．2．6皮膚護理，術前充分做好患者的皮膚準備，更換清潔的衣被，及時擦拭汗液；術後建立翻身卡，協助患者翻身及按摩身體長期受壓部位；保持切口周圍皮膚清潔，按時換藥。
1．3觀察指標
胃癌術後患者胃腸功能障礙、墜積性肺炎、切口感染、壓瘡的發生概率。
1．4統計學方法
將所得統計學數據使用SPSS16．0軟件對數據進行統計學處理，採用χ2檢驗，P＜0．05則認為差異有統計學意義。
2討論
為加強醫院臨牀護理工作，為人民羣眾提供優質的護理服務，是深化醫藥衞生體制改革、落實科學發展觀的重要舉措。2010年1月，全國衞生工作會議向衞生系統提出了加強醫院臨牀護理工作，落實基礎護理，為人民羣眾提供安全、優質、滿意的護理服務的要求，並要求各地方結合本地實際情況，認真組織實施《2010年“優質護理服務示範工程”活動方案》。作為基層醫院，我們也積極響應號召，以實現文件提出的中心目標：夯實基礎護理，提高滿意服務。我科(腫瘤外科)根據本專業的特點，結合實際情況，將其具體落實為以下6方面：(1)心理護理；(2)呼吸道護理；(3)管道護理；(4)飲食護理；(5)早期活動；(6)皮膚護理。研究表明，護患比例與患者的安全和疾病的轉歸有着相關性，2011年1月我科進行APN彈性排班，由責任組長負責、責任護士分管患者、低年資護士擔當輔助護士，每位責任護士負責6～8位患者，加強了對胃癌根治術患者的心理、呼吸道、管道、飲食、活動及皮膚等方面的護理，使其順利渡過手術期，有效地減少併發症的發生概率，保證了患者安全。兩組對比，結果顯示：觀察組無墜積性肺炎、壓瘡發生；對照組胃腸功能障礙發生率為12．90%、觀察組為1．67%，均通過禁食、胃腸減壓及促進胃腸蠕動藥物應用1周後痊癒；對照組切口感染為14．52%、觀察組為3．67%，加強換藥，切口很快癒合。
3結論
1.1一般資料：
選擇我院2011年3月～2013年5月收治的80例注射室患者為研究對象，男43例，女37例，年齡13～62歲，平均(39.4±6.9)歲。所有患者均無嚴重的腎、肝、心功能不全，無妊娠婦女。將80例患者隨機分為對照組40例，觀察組40例，兩組患者年齡、性別無差異(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法：
對照組採取常規護理措施，觀察組使用優質護理，內容如下。
1.2.1心理護理：
大多患者在行注射之前，心理都會有恐懼感，加之對疾病的擔憂，易出現煩躁、焦慮、衝動。在護理過程中，護理人員應該積極與患者溝通交流，針對患者的心理狀態，採取有效的心理疏導，幫助患者消除不良情緒。講解注射相關知識，以及疾病的相關知識，讓患者能夠消除心理戒備，積極配合治療。在護理過程中，護理人員應該儘量保持輕柔的語氣，對患者進行寬慰，與患者之間建立良好的關係。
1.2.2密切觀察患者：
行注射後，應該對患者情況進行密切觀察，幫助患者能夠對出現的不良情況進行詳細解釋，消除患者內心的恐懼感。有許多患者會出現藥物過敏情況，應該針對患者的不良反應進行全面瞭解，對其呼吸、面色、疼痛、神態作密切觀察。需嚴格執行皮試製度，且確保皮試質量。有過敏史患者，在注射時應該密切關注，準備好搶救措施，如腎上腺激素等，並定期對搶救措施和設備進行檢查，一旦發生不良反應情況，應該立即予以對應措施進行歸轉。
1.2.3暈針護理：
年老體弱，或者過度緊張的患者，在注射時會有擔憂。護理人員應該熱情與患者進行交談，並針對患者所擔心的情況進行講解，從而解除患者的顧慮，在行注射操作時，應該保持細心操作，一旦患者出現暈針情況，應該立即讓患者保持平卧位，並積極對患者予以安慰，消除患者的恐懼情緒，從而幫助患者恢復狀態。
1.2.4提高護理人員的整體素質：
在護理過程中，因護理人員態度不佳，引發的護理糾紛不勝枚舉。醫院應該針對此情況定期對護理人員進行定期培訓，從而提高護理人員的操作能力，學會如何針對不同的患者進行有效的溝通。在護理過程中，要做到情緒的穩定，減少因多次穿刺引發患者不滿，為患者帶來痛苦。提高護理人員整體的綜合素質，可幫助醫院提高護理質量，提升社會效應。
1.2.5規範靜脈注輸流程：
對各班的職責進行明確，對於靜脈輸液患者，應該在輸液高峯期中，安排心理素質佳、操作實踐能力強的護理人員進行靜脈穿刺，減少因穿刺不成功，導致注射時間延長；對靜脈輸液情況採取檢查制度，對靜脈輸液情況進行規範化，將常規操作、注意事項、操作流程製作成冊，讓護士能夠對其熟悉。輸液前需要對藥品、輸液工具進行嚴格檢查，確保其質量的合格性。輸液前檢查管內氣體是否排完，並對患者姓名反覆核實，做靜脈穿刺時，需儘量保持動作輕柔，減少二次穿刺；對於嬰幼兒需要兩名護理人員協助進行，減少因配合不當，引發穿刺失敗，導致患兒血管受損；血管較脆弱的老年患者，應該儘量使用小針頭，行旁刺法，進針應該儘量小心，提高患者滿意率。
1.3觀察指標：
對兩組患者護理後滿意情況進行觀察，及對患者護理後出現的低血糖、藥物過敏、暈厥等不良反應情況進行對比分析。
1.4統計學分析：
將研究所得數據錄入SPSS19.0軟件中進行統計學分析，計數資料以χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。
2結果
觀察組非常滿意患者31例(77.5%)，滿意率為92.5%，對照組非常滿意患者22例(55%)，滿意率為70%，(P＜0.05)差異有統計學意義。兩組患者護理滿意情況對比［例(%)］組別例數非常滿意滿意不滿意滿意率(%)觀察組4031(77.5)6(15)3(7.5)92.5對照組4022(55)6(15)12(30)70χ2值4.65012.7612.76P值0.0200.010.01觀察組藥物過敏、昏厥、低血糖發生率顯著低於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者護理後不良反應情況對比［例(%)］組別例數藥物過敏低血糖暈厥觀察組402(5)2(5)0對照組408(20)7(17.5)6(16)χ2值19.5721.3614.69P值
3討論
1．1制定助理護士工作職責，規範助理護士行為助理護士在責任護士的指導和帶領下完成患者生活護理、非創傷性或侵入性的護理工作，包括整理病牀單元、更換牀單，協助患者更換衣服，洗漱、洗頭、擦浴、訂餐、進食，協助患者服藥，測量生命體徵，陪送普通患者到相關科室做檢查，到藥房取藥，同時負責護士工作站、治療台、治療車等及病區儀器、設備的清潔。
1．2制定助理護士技術能力要求和工作標準由護理部制定助理護士技術能力要求和工作標準，能力要求和工作標準以體現以患者為中心、為患者提供連續全面的護理為原則。科室護士長或帶教幹事指導、督促助理護士完成基礎工作。
1．3激勵機制表現優秀者可在我院繼續實習；實習考核優秀者，畢業後可被我院優先錄取為正式助理護士。在助理護士期間，若考取大專，畢業後可晉升為我院合同制護士，按我院合同制護士管理辦法實施管理。
1．4評價方法(1)護士長對助理護士的工作表現、業務能力進行評價，填寫助理護士考核評價表，考核內容包括：個人素質(20分)、護理質量(54分)、教學(6分)、護理安全(20分)，總分100分；(2)病區向住院患者發放護理工作滿意度問卷調查表，問卷內容包括入院宣教、健康教育、服務態度、儀表舉止、基礎護理落實、技術操作水平等18個條目，調查表總分為100分，得分在85分為及格(調查表中滿意10分，較滿意5分，不滿意0分);(3)引入見習護士補充助理護士崗位前後半年護理不良事件發生率、基礎護理合格率、特一級護理合格率、陪護率、患者滿意度均以醫院每月護理部檢查結果為準。
1．5統計學方法採用描述性統計方法。
2結果
2．1引入見習護士前後護理不良事件比較，見表1。
2．2引入見習護士前後基礎護理、特一級護理合格率、陪護率、患者滿意度比較，見表2。
2．3助理護士考核評價6個月後見習護士考核平均98分。
3討論
3．1合理的護理人員配置是優質護理服務持續開展及護理質量的重要保證。目前我國多數醫院科室臨牀護士緊缺，衞生部對204所醫院護士人力資源的調查顯示［2］，人力資源的配置在技術職務與崗位分配上存在脱節現象［3］。主要原因包括未實現分層級管理、崗位管理，一些高、中級職稱、本科學歷護士除承擔科室護理管理和護理教學外，還和低年資、低職稱、中專護士從事同一水平的護理工作，使護理人員的能力得不到充分、合理的發揮［4］，從而造成人力資源浪費，導致護士缺乏個人發展的動力［5］。工作細化、責任護士分管患者時，治療工作量較大，護士力不從心，忙於完成醫囑、治療而無時間認真完成患者的生活護理及健康教育，部分生活護理、低技術含量工作只有依靠護工來完成，專業護士從事基礎護理的時間很少。護理崗位分工缺乏科學性，不能體現資歷、學歷、能力、職稱的不同，未體現護士分層級管理，制約了護理人員專業能力的提高和職業的發展，造成“一邊在培養高等人才，而另一邊高等人才卻在浪費”的情況，威脅着我國護理隊伍的穩定和可持續發展。後勤及輔助系統工作未能為科室解決實際困難，部分護士仍耗在對賬、領藥等非護理工作中。年輕護士比例較大，各科室結婚、生育休假，造成病區護士在編不在崗。另一方面，患者自己高價僱用的護工未經過規範崗前培訓，不能較好的滿足患者各方面的需求。主觀因素、客觀因素導致護理質量下降，患者及家屬對護理服務不滿意。
3．2隨着按職稱上崗、分層次使用護士的措施在全國逐步推行，在北京、上海、廣州等醫學前沿醫院設置了助理護士崗位，一方面，有助於緩解醫院科室人力資源不足的現狀，緩解了註冊護士從事基礎護理的工作壓力，成為註冊護士的得力助手［9］。根據護士的技術職稱、學歷、業務能力和臨牀經驗，科學、合理地實現各級人員的分層次使用，使各級護理人員人盡其才，高、中級護理人員有更多的時間和精力從事帶教、科研、質量控制等工作，以提供更優質的護理服務。另一方面，助理護士與護工教育層次、素質相比較更具優勢，患者更願意接受具備一定專業知識和操作技能的護士為其服務，而且為患者節省了住院期間僱傭護工的費用，提高了患者的滿意度，專業的護理減少了護理不良事件的發生，縮短患者的住院時間，減少了醫療費用。
3．3將見習護士引為助理護士在病區補充助理護士崗位，逐漸取代護工，這無疑是對護工隊伍的一種巨大沖擊，這是我們在優質護理中一種新的探索和嘗試。目前中等專業護理院校學生就業形勢嚴峻，通過護理專業人才培養方案、課程結構模式的改革，引入見習護士補充助理士護崗位，培養中等專業護理院校學生具有良好的護理服務理念及職業素質，臨牀實踐鞏固了在學校所學的專業知識、基礎護理技能，提高了與患者交流溝通的能力，積累了一定的臨牀護理經驗，成為實用型護理人才，提高就業機會。醫院與中等護理院校一體化方案的實施不但為中專護生提供了就業機會，激發了助理護士的工作熱情和責任心，保證了護理安全，提高了護理質量，使護理工作更規範、高效，同時提高中等專業護理院校護理職業教育的教學質量。
4小結
通過臨牀分析將見習護士引為助理護士補充助理護士崗位，降低了護理不良事件的發生率及陪護率，提高了基礎護理、特一級護理合格率，人性化的護理提高了患者的滿意度，從而縮短患者的住院時間，減少住院醫療費用。引入見習護士補充助理護士崗位，促進了護士分層管理，為實踐護士崗位管理奠定基礎，為中職教育改革探索新的模式，同時為醫院了儲備了護理人才，為中等護理專業學生提供了就業機會。這種雙贏管理模式值得在等級醫院優質護理服務中推廣應用。
1.1存在問題
1.1.1分級護理醫囑的準確性肖小文[2]調查發現：一級、二級護理所佔比例高，達43.2%、50.4%,比相關資料[3]高；一級護理符合率僅27.8%,二級護理符合率僅36.2%,護理級別實際評定符合率低；從入院到出院一直是一級護理者佔38.5%,一直是二級護理者佔40.0%,護理級別大多未能客觀反映病情變化；醫生下達的護理級別整體向一級護理偏移，而且多數護士認為醫生確定的護理級別與病情不符，畢慧敏等[4]調查結果是52.55%,具有大專學歷或中級職稱的護士持這一觀點的比例更高。畢慧敏等[5]將醫囑護理分級和標準護理分級作比較，發現兩者有統計學意義。王淑琴等[6,7]將醫囑護理分級與Barthel指數護理分級作比較，也得出同樣結論。
1.1.2護士落實分級護理的隨意性較大由於沒有明確的執行標準和護理級別的不確定性，使醫囑逐漸失去嚴肅性和應有的權威性[4,8];護士淡化分級護理並形成思維定勢，對不按相應護理級別護理司空見慣，對確需按規定執行的護理也敷衍了事，結果是分級護理對部分病人只是一種形式[2,8]。
1.1.3臨牀護理人力資源配置不合理魏暢[9]調查發現，分級護理執行人員中有9.01%~58.57%是由分級護理服務體系規定的最低資質標準人員提供的；2.21%~87.96%是由低於規定的最低資質標準人員執行的；1.83%~41.68%是由超過最低資質標準人員執行的，這説明臨牀護理人力資源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1醫學教育要求與分級護理制度不相符醫療與護理相輔相成，但在醫學教育中很少涉及分級護理的相關內容，絕大多數醫學生不甚瞭解分級護理的相關知識[10]。王淑琴等[6]調查發現：住院醫師在校期間僅有31.75%的人接受過分級護理的相關知識，其餘68.25%的人在後期工作實踐中逐漸瞭解；對分級護理依據即病情依據完全瞭解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求瞭解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由於臨牀醫生對分級護理的知識瞭解有限，醫生往往根據主觀經驗或以慣性思維提出護理級別，造成分級護理制度執行中的不規範[6,10]。
1.2.2醫生認識上的偏差如有些醫生對護理級別從思想上未引起重視，下達的醫囑存在隨意性[2];有些醫生對新入院病人傾向於開出一級護理醫囑，以提醒護士注意[5];有些醫生從經濟考慮，認為把護理級別開高1個或2個等級可增加科室的收入[2];有些醫生為自我保護，在病人病情變化時不及時更改護理級別[9]。這些原因也導致分級護理制度執行的不規範。
1.2.3護理人員嚴重短缺國家衞生部曾調查了全國210所醫院，結果顯示，護士缺編的醫院佔被調查醫院的93.3%[11]。有些護士認為人員缺編是分級護理不能落實的重要原因，而這種觀點在學歷、職稱高者比例更高[4]。現有護士很難滿足分級護理的需要。
2護士下達分級護理的可行性
2.1由護理學科的課程設置看護士下達分級護理的可行性普通高等教育“九五”部級重點教材《護理學基礎》及全國中等衞生職業學校教材《護理理論》都對分級護理的標準和要求作了詳細的闡述，護士對特級護理、一級護理、二級護理的適用範圍、護理內容極為熟悉，而且能熟練掌握操作規程[12],理論上説，護士是有能力下達分級護理的。
2.2由我國高等護理教育的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國恢復高等護理教育20餘年來，已形成中專、大專、本科和研究生教育的多層次護理教育體系[13,14]。高等護理教育的年招生量已經超過護理專業年招生總量的30%。據教育部統計，至2005年，我國已有4所學校開設了護理學博士教育，30餘所學校開設了護理學碩士教育、133所學校
設了本科護理教育，近250所學校開設了護理高職教育，400餘所學校開設了護理中職教育。除學校教育以外，成人自學考試專科和本科段均開設了護理專業，加上畢業後教育和繼續教育，我國已基本形成了完整的護理教育體系[14]。
完善的教育體系使護士掌握了大量護理專業知識，在理論上，護士具有分析病人病情、瞭解病人疾病的能力；在實際工作中，護士可以根據自己的臨牀經驗做出決策，對病人進行分級護理，組織安排護理措施的有效實施[15]。
2.3由我國醫院護士的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國已經培養了大批護理人才，具有中級以上職稱的護理隊伍不斷壯大[12]。至2004年底，全國護士數量為130.78萬名，其中具有大專以上學歷者達25.6%[13]。根據“中國護理事業發展規劃綱要(2005年—2010年)”的要求：到2010年，護士中有大專及以上學歷者不低於30%,三級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低於50%,二級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低於30%[13]。
高學歷護士的加入是醫院一筆寶貴的財富。但是在現實的工作中卻存在着高低學歷護士、不同等級護士同等使用的問題[16],這不僅大大挫傷高學歷護士的工作積極性，而且極易造成由於不能體現自身價值而流失的現象；而由護士下達分級護理就是體現自身價值、展示護理工作獨立性的一個嘗試。
2.4由護理專業的自主性看護士下達分級護理的可行性專業自主性是指個人有權利自由的獨立作業且能對自己的行為有所説明，負完全責任[17]。目前，儘管護理專業在不斷髮展，但護理專業作為一門獨立的學科還未被社會乃至被醫院的管理者所認可，護理工作仍被看作是從屬於醫療工作之下，甚至有人認為在醫院是“以醫養護”。在這種思想的指導下，醫生是醫院的主體，具有絕對的權威性和決策權，護士沒有權利參與真正的決策和決定[18],護士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿意度也受到影響。有研究[20]認為，對工作環境缺乏支配能力、參與機構決策機會過少是影響護士工作滿意度的因素之一。
弗萊德森在他著名的《醫療職業：應用知識的社會學研究》(Freidson,1970)一書中認為：將職業與其他行業區分開來的唯一標準在於“自主性的事實”,即一種對工作具有合法性控制的狀態，一個職業只有獲得了對於決定從事其職業工作的正確內容和有效方法的排他性權力的時候，才具有穩固的地位[21]。但是在臨牀護理實踐中卻普遍存在着由醫生確定病人護理級別，護士被動執行的現象，如此下去護理專業自主性將如何體現？護士的專業知識將如何綜合應用？
2.5從護理倫理角度看護士下達分級護理的可行性護理倫理是以醫德的基本原則和一般規範為指導而形成的一種意識形態，它控制和調整着護理人員的思想感情和形態。護理倫理學的基本概念：支持維護、行動負責、互助合作、關懷照顧。
分級護理執行中存在的問題常常使護理人員陷入了“倫理困境”,出現專業倫理與專業角色要求的衝突[22]:一方面在護理專業的倫理規範中，護士應該支持維護病人的利益和權利，給予其相應的護理；另一方面，在專業角色上，護士應配合醫囑的執行。護理倫理學指出，護士對自己所做的行動負有責任，即行動負責，指在護理領域內有關護理決策由護士做出，可見護理業務範圍內如分級護理的問題應由護士自己決策並採取措施[19]。2.6由學者觀點看護士下達分級護理的可行性胡斌春等[8]通過了解香港地區部分醫院的分級護理情況發現：香港地區的護理級別由護士確定，這樣既有利於保證護理質量，又避免引起護患糾紛，值得借鑑。肖小文等[2,4,5,19]認為，分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據，應由護理人員在對病人的健康狀況進行充分調查的基礎上做出；這樣既可避免跨專業指揮帶來的問題，又可調動護士工作的積極性，發揮各級護士主觀能動性，體現責權利和專業價值[23]。
在醫療護理工作中，醫療與護理是既有合作又有分工的兩個專業。護理當然要根據醫囑進行，但不等於説護理工作沒有相對獨立性；護士與醫生是平等的分工合作關係，而不是主從關係。因而在如何護理病人問題上，應該由護士做出決策，進行組織安排，這樣才能充分發揮護士工作的自主性和獨立性，樹立職業責任感和自豪感[19]。護理人員若能取得下達分級護理的權力，其工作主動性和積極性必能提高，我國護理事業必將翻開進一步發展的新篇章。
論文關鍵詞：護士護囑病人分級護理可行性
論文摘要：闡述現行分級護理中存在的一些問題和原因，從護理學科的課程設置、高等護理教育發展現狀、醫院護士發展現狀、護理專業的自主性、護理倫理角度等分析由護士下達分級護理護囑的可行性。
分級護理是按照國家衞生部統一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度，通常是在病人入院後由醫生下達、護士依據醫囑實施[1],目前已成為護理工作中一項重要的管理制度。分級護理在規範臨牀醫療護理工作方面起了重要作用，但是在執行中出現了很多問題，從而引發了護士下達分級護理的思考。
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