1.2統計學方法原始數據錄入計算機建立數據庫，應用SPSS17.0進行統計分析。描述性統計採用均數，標準差，頻數、百分比等描述。兩組間比較採用Mann-WhitneyU秩和檢驗，多組間比較採用Kruskal-WallisH秩和檢驗，相關性分析採用Spearson相關分析，多因素分析採用多元線性迴歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1研究對象的基本情況本組研究對象年齡20~47歲，平均年齡（29.98±6.13）歲，工作年限1~27年，平均年限7.85年。性別：女365名（98.9%），男4名（1.1%）；護士所在科室：內科91名（24.7%），外科24名（65.3%），其他科室37名（10.0%）；學歷：中專6名（1.6%），大專136名（36.9%），本科221名）（59.9%），碩士及以上6名（1.6%）；職稱：護士112名（30.4%），護師180名（48.8%），主管護師77名（20.8%）；職務：護士359名（97.3%），護士長10名（2.7%）。
2.2報告意向情況對報告意向總得分進行正態性檢驗，P<0.05，為非正態分佈。統計結果顯示，報告意向問卷的得分範圍為3~15，報告意向總得分的中位數為14，P25為12，P75為15。
2.3報告障礙情況
2.3.1研究對象的報告障礙得分情況報告障礙問卷的得分範圍為25~80，對報告障礙問卷的各條目分別進行描述，將研究對象對報告障礙問卷各條目的認同度劃分為三個水平，分別是不同意(包括非常不同意、不同意)、一般和同意(包括非常同意、同意)，369名研究對象認為對其報告護理不良事件阻礙最大的五個因素，即同意率在30%以上的條目見表1。
2.3.2開放性問題描述報告障礙問卷中，條目23為開放性問題，調查其他可能影響研究對象護理不良事件報告意向的因素。歸納如下：①對於護理不良事件責任人處罰過重，如經濟處罰；②沒有意義，對今後的護理工作沒有太大的積極作用；③怕記錄在人事檔案中；④怕同事或上級對自己有負面看法；⑤怕與患者之間產生糾紛。
2.4報告意向的影響因素分析
2.4.1不同特徵護理人員護理不良事件報告意向比較報告意向總分作為因變量進行一般資料中的分類變量的單因素分析，結果顯示研究對象的年齡、工作年限及職務的組間差異有統計學意義。
2.4.2護理不良事件報告意向與報告障礙各因子的相關性分析Spearman相關分析結果顯示懲罰性文化、報告意義與報告意向呈顯著相關（P<0.05）。
2.4.3護理不良事件報告意向的多因素分析報告意向總分作為因變量，單因素分析有顯著性意義的年齡、工作年限、職稱、職務、懲罰文化和報告意義作為自變量，進行多元線性迴歸分析，進入迴歸方程的因素為年齡、工作年限、懲罰文化和報告意義，見表4。
3討論
3.1腫瘤科護理不良事件報告意向現狀本研究護士護理不良事件報告意向總得分的中位數為14，對不良事件的報告意向較高，與田歡歡等的結果基本一致。一方面醫院越來越重視護理不良事件的管理，大多數護士都知道護理不良事件需要上報。另一方面患者及家屬對腫瘤科的要求更高，使得腫瘤科護士更為重視護理安全。
3.2年齡、工作年限影響護士護理不良事件的報告意向研究結果顯示年齡和工作年限與護士護理不良事件的報告意向呈正相關，護士的年齡越大，工作年限越長，其護理不良事件的報告意向越高。另有報告[3]也指出護齡越高，護士對不良事件的認知度越高，上報率就越高。説明臨牀經驗對不良事件識別能力起着至關重要的作用[4]。腫瘤科工作量大、重症病人多、專科操作多，較長時間的臨牀工作使腫瘤科護士的工作經驗較為豐富，溝通能力較強，安全意識較強[5]。同時，大多高年資的護士為護士長或協助護士長做部分的管理工作，其報告認知高，感知的報告意義也高，促使其報告護理不良事件。因此，開展針對不同年齡階段、工作年限護士的護理安全知識培訓，從而提高護士的安全意識和不良事件的報告意向。
3.3醫院的懲罰文化影響護士護理不良事件報告意向研究顯示報告障礙中護士同意率最高的五個條目均屬於懲罰文化，護士感受的懲罰文化越重，其護理不良事件報告意向越低。研究對象在開放性問題中也多次提到“懲罰”、“處罰”等關鍵詞，再次印證懲罰文化影響護士的報告意向，與國內王玉豔、方良玉等分析結果一致。分析原因可能有三個：一是雖然醫院已實施非懲罰上報機制，但研究對象仍受長久以來的懲罰性機制影響。哈佛大學Leap博士提出，發生錯誤後擔心被懲罰是當今醫療機構內患者安全促進的唯一的最大障礙。建議醫院加大力度推廣非懲罰性文化，從而使相關管理者和護士正確看待不良事件的發生，避免對責任人的不同形式的懲罰。二是醫院實行逐級上報的報告系統，這種系統外界比較容易獲取報告者的信息，給當事人帶來很多難題。Karsh等也指出，報告障礙之一在於醫護人員對不良事件報告系統的匿名性缺乏信心。因此，提供較少的個人身份信息，使得報告者的身份無法被識別是促進醫護人員進行報告的首要標準。建議建立較強報告系統的匿名性和保密性，有利於提高護士的報告意向。三是管理者在分析不良事件時，更多的分析個人在護理過程中的缺陷或個人責任等，很少研究當事者的心態、客觀因素等。有研究表明，醫護人員認為因不良事件受到懲罰的配置不公平或不恰當直接影響其報告意向。因此，建議醫院應用更為合理、科學的分析方法評析護理不良事件。
3.4護士感受的報告意義影響護士護理不良事件的報告意向研究結果顯示護士感受的報告意義越低，其護理不良事件報告意向越低。研究對象在開放性問題中多次提到“沒有意義”、“無影響或影響小而不用上報”等關鍵詞，也再次表明報告意義影響研究對象報告意向。分析原因可能有二個：一是報告護理不良事件後，管理者反饋信息只是統計數據，沒有深入分析如何規避差錯，因此護士不能從反饋中提取到有效信息，不能獲得學習與進步，進而對護理不良事件的報告的意義提出質疑。建議醫院從護理不良事件中吸取經驗教訓，改進相關制度，及時反饋，避免類似護理不良事件的再發生。二是護士“認為對患者無影響或影響小而不用上報”。潛在漏洞或無傷害的護理不良事件具有隱蔽、動態的特點，當事人不報告，其他人事後很難發現。但這類不良事件可以挖掘更多的臨牀護理風險，也正是護理差錯、事故的源頭。護士未明確理解護理不良事件的範疇和報告意義而影響其報告意向。建議醫院進一步明確護理不良事件報告範疇的同時，對護士進行定期、定向培訓或藉助案例分析提高護士對護理不良事件的認知水平、明確其報告意義，提高其報告意向。
4小結
腫瘤科護理不良事件風險性大，積極報告護理不良事件可提取促進患者安全的信息，促進護理安全。醫院應儘快深化非懲罰文化理念，明確報告意義，進一步完善護理不良事件報告系統，提高護士的報告意向，從多角度、多層面有效地保障患者的安全，保證護理安全。由於時間、人力、經費等條件有限，本研究樣本量較小，特別是僅針對一家腫瘤專科三甲醫院進行調查，可能受到醫院文化等方面的影響，後續的研究工作應增加樣本量、擴大調查範圍，爭取在不同地區、不同醫院開展調查研究。
1.1錄取擇優，把關嚴格
凡應聘護士必須具備下面條件：正規院校畢業；中專以上學歷；獲國家承認護士執業證書。認真核對有關證件，查看在校表現，臨牀實習情況及畢業後從事本專業情況，以口試、筆試、技能操作考試途徑實行考核。由人事科、護理部組織、院領導參加，通過公開公正原則擇優錄取。
1.2展開崗前培訓
崗前培訓是新護士成長重要環節，是培育合格人才重要階段。培訓內容包括：臨牀護理操作技能、醫院各項規章制度、護士禮節禮儀、護士禮貌用語等，培訓由專業人員嚴格培訓，期滿後考核驗收，不合格者不上崗。
1.3強化在職教育與法制教育
鼓勵聘用護士自學成才，支持聘用護士參加各項培訓學習，幫助自學護士提升自身素質。醫院設專職人員對聘用護士進行強化和連續在職培訓，緊密結合臨牀護理工作制定短、長期培訓計劃，培養各方面能力綜合提升，定期展開法制教育講座，增強聘用護士法律意識。
1.4強化三基訓練，定期考試與考核
護理部每年對聘用護士進行至少4次業務考試與考核，包括三基理論考試、法律法規考試、核心工作制度考試及專科護理操作考試等，並採用明確獎懲制度。
1.5採取激勵機制，穩定護理隊伍
提高工資待遇，逐年增加績效工資，促進她們工作積極性；享受公平政治待遇；辦理社會保險，讓聘用護士安心工作減少人才流動；給予精神獎勵和物資獎勵；實行推優進修培育與崗位競聘制，對重點崗位採取公平競聘制，讓聘用護士實現自我消除錯誤思想。
1.6創造和諧工作環境及人際關係
聘用護士與正式護士同樣從事擔負復重且精細繁瑣護理工作，在人格和尊嚴上是平等的。關心、體貼、尊重聘用護士，使其感到集體温暖並有歸屬感。
1.7完善管理制度，採用有效途徑
在大量聘用護士情況下，如果沒有合理完善管理制度進行約束和規範，會嚴重影響醫療護理質量。醫院制定《聘用護士管理規定》並做出了一系列的規定。規範聘用護士從聘用到解聘各階段，使醫院聘用護士步入制度化、規範化軌道。
2聘用護士的應用
2.1情感激勵在聘用護士中的應用
2.1.1激勵關懷
管理者應從“對人關心”和“對工作關心”兩個角度綜合考慮。出於護士要求不同，在實施情感激勵前要有針對性。如：新畢業護士年齡小、經驗不足、工作壓力大，應體察其情感變化，關心其工作和生活，幫助她們解決困難緩解工作壓力；聘用護士產後哺乳期應在崗位上給予調整，讓她們在不值夜班直至哺乳期過後為止。通過各種方式讓護士體會到組織關心和温暖，在精神和情感上得到安慰和滿足，才能激發工作熱情、營造團結協作發展。
2.1.2激勵榮譽
榮譽激勵是滿足人們自尊需要達成的激勵目標。主要把工作成績與晉級、提升、選模範、評先進結合起來，主要表現在表揚、獎勵、經驗介紹等，要善於發現先進思想和事蹟，進行宣傳和表彰。如：特選一批聘用護士作為技術操作示教老師，增加她們自信心和責任感。榮譽可成為不斷激勵榮譽者保持和發揚成績力量，還可對他人產生感召力，產生良好激勵效果。
2.1.3激勵榜樣
榜樣是理想人性模式規定與張揚，榜樣可讓人得到前進動力，榜樣引領人加速社會化，提升人們成熟水平。領導以身作則也是激勵人的動力，護士長要嚴格要求自己，樹立良好護士形象，營造和諧温馨工作氛圍，使護士對護士長產生信任感和依賴感，為護士長分憂，自願為工作繁忙加班，也減少護患矛盾發生。
2.1.4激勵資源
好護士長調動護士積極性前提必須是公平公正。護士長可利用激勵資源，善於使用語言讚美，對工作、學習上有進步護士給予表揚，使其產生成就感和激發積極性作用；在獎金分配製度上要平等對待聘用護士，建立切實可行績效考核辦法，公開透明地遵循按勞分配原則，切忌論資排輩，充分激發聘用護士工作熱情。派出進修(學習)、評選先進時也要一視同仁，公平競爭產生，使她們產生主人翁精神為工作盡心盡力。
2.2人本化在聘用護士中的應用
2.2.1以人為本強化護士素質培育
人員素質在以人為本管理中起重要作用，應注重對聘用護士觀念教育，樹立以為人本護理觀，多進行護理學習及文化素質培養，使聘用護士素質提升、行為規範、激發積極性、培養創新能力，定製實際訓練計劃，深入培訓尺度，創立獎勵體制，激勵投入工作，體現自身意義。
2.2.2以人為本營造温暖人心工作環境
要留住聘用護士要講理論教育，還要從各方面真誠關心她們、體諒她們工作繁重和不規律，要進行情感戰略，常與她們談心，發掘聘用護士內心需求和心中所想，創造温暖工作氛圍，儘量幫助她們解決工作和生活中遇到各種困難，經常進行溝通和交流，讓她們產生被信任、尊重的安全感，在工作熱情中找到自我價值，心情愉快自然提高工作效率，保證工作品質。
2.2.3管理嚴格應與關懷人文並重
每個人都有積極和消極的一面，而聘用護士人本化就是要抑制懶惰激發積極，以公平公正、嚴己寬人的原則，處理違紀要一視同仁不能一帶而過，誰犯錯誰承擔，不能存有僥倖心理，以此為戒讓她們遵守規定，也積極聽取她們意見和參與權。
2.2.4強化聘用護士自身素質，樹立正確人生觀和價值觀
自我培養品格，勤於動腦，加強發現、分析、解決問題能力，以身作則做好表率，嚴於律己，加強業務學習，做出正確工作決策，保證醫務工作順利完成，提升醫護品質。
3結論
一、對象與方法
1.1研究對象隨機抽取2007年3月—2007年7月進我市某所醫院護理專業實習的護生共200例。
1.2方法依照《醫院感染管理規範》和《消毒技術規範》及省衞生廳有關文件要求，設計調查表。內容：對手消毒的態度；衞生手的概念；醫院環境衞生學分類及手衞生標準；衞生手的洗手指證和方法；是否希望得到相關知識培訓等內容。由護生以無記名填表的方法獨立完成，並要求其真實填寫在工作中的洗手狀況和認識。本次發放調查表200份，回收有效問卷200份，有效回收率100%。
二、結果
經調查顯示，護生掌握相關知識及洗手現狀中未接受醫院感染管理知識培訓學習的佔66.59%;熟悉衞生手概念的佔知曉環境衞生學分類及手衞生標準的佔26.92%;掌握衞生手洗手指證和方法的佔43.51%;工作環境安置流動水洗手裝置的佔75.1%、安裝感應式或腳踏式洗手設施的佔使用公用毛巾擦手的佔76.68%;希望接受相關知識學習的佔對手消毒持贊成態度的佔90.11%，持不贊成的佔持反對的佔1.75%。
三、討論
從調查得知護生洗手概念較差，洗手不使用肥皂，只用流動水沖洗3s～5s，操作前只洗1次；洗手方法不規範，洗手頻率也較低。70%～80%的護生在護理過程中自始至終未曾洗手，有～30%在護理特殊或可疑病人後才洗手，只有20%～能按規定洗手；洗手範圍合格的為34.75%，步驟合格的僅佔。做不到在對2例病人操作之間用消毒液擦手，甚至有人還用自身工作衣擦手，造成再次污染。而實習護生在下班前卻能作到較認真的洗手，洗手持續時間長，揉搓頻率高。只有通過學習培訓才能使廣大護生認識到必須按照洗手指徵、保證洗手持續時間、頻度和範圍、使用清潔乾燥的擦手用具，才能有效去除手上的暫居菌。手衞生是預防、控制和降低醫院感染的最簡單和最有效的方法，是醫護人員的責任和義務。
護生忽略洗手的現象較為普遍，究其根源：①對洗手的重要性認識不足；②洗手設施不盡完善，使用不方便；③醫院內常用的洗手方法是流動水肥皂洗手法，以往報道此法可使手上的細菌減少60%～90%。在目前基層條件還不可能達到安裝感應式或腳踏式洗手設施的條件下，首選的仍然是肥皂流動水洗手法，但不宜使用公用毛巾，一定要用潔淨乾燥的個人專用毛巾。建議應儘快組織有關專家制訂更科學、適用、經濟、快速、高效的手清洗消毒方法。醫院感染不僅影響原發病治療與康復對病人和醫護人員的健康也形成一定威脅。洗手是阻斷接觸傳播、預防醫院感染的有效方法。許多醫院安裝了高效、方便、價格合理的護手快速消毒劑，從而很大程度上提高了醫護人員洗手的依從性。説明只是單純培訓教育而不重視洗手設施的安裝是遠遠不夠的。
儘管戴手套可減少70%～80%的手污染，在一定程度上有利於保護醫護人員和病人免受感染，但只戴手套而不注意手衞生的做法只是保護自己而不能避免細菌的傳播，如不及時更換，仍可形成感染的途徑，所以要按要求更換和洗手。當手污染嚴重時，使用普通肥皂洗手並不能完全清除手上的暫住菌、而消毒劑對細菌、病毒的殺滅率遠遠高於洗手。但消毒劑並不是完全可以替代洗手，因為它不能清除碎屑和污物，所以當手上有明顯泥土或有機物污染時，仍需通過洗手達到手衞生。衞生行政部門要定期舉辦培訓班，為基層醫護人員提供知識更新的機會各接受進修護生的單位也要加強崗前培訓，從規範洗手抓起，確保醫療安全，保障所有病人和醫護人員的健康。
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1.1對象：調查對象453人，年齡20～55歲，平均年齡30.24±9，大專學歷佔5％，中專學歷佔95％，其中主管護師佔3％，護師佔34％，護士佔63％。
1.2方法：採用自行設計的問卷，內容分四個方面，職業、學歷、個人家庭，對管理者的要求共20個問題，其中三分之一為多選題，其餘均為單選題。
2、結果
調查共發問卷470張。收回453張，問卷回收率96％，問卷有效率100％。
2.1對工作性質認知調查（表1）
表1對工作性質認知調查表
結果顯示：87％的護士對職業的穩定性予以認可，但有47％的護士曾打算及很想離開護理隊伍，説明護士隊伍內部存在一定的不穩定性。
2.2個人奮鬥目標調查（表2）
表2個人奮鬥目標調查表
結果顯示：在個人奮鬥的目標中，提高學歷層次的迫切性最高佔60％。由此可見，護士隊伍中要求提高學歷層次已成當務之急。
2.3生活、工作壓力的調查（表3）
表3壓力調查表
結果顯示：認為工作有壓力最高佔70％，護士工作緊張佔70％。
2.4對護理管理者要求的調查（表4）
表4對護理管理者要求調查表
結果顯示：護士心目中的護理管理者安排序為實幹型、開拓型、管理型、高學歷型。
3.分析
3.1隨着國有企業改革的不斷深入，企業兼併、減員增效，使一部分人員下崗待業。相比之下醫療衞生系統相對比較穩定，調查中顯示，謀求護士職業主要為求穩定佔首位。但由於歷史原因，我國護士學歷不高，從事的是服務性工作，社會地位不高，重醫輕護的現象較為普遍，與相應行業比較付出與收入不足，晉升機會較少，構成護士隊伍內部的不穩定性，一旦護士達到一定學歷，流失的可能性較高。院內醫技性工作、辦公室祕書、大公司銷售員等成了流失的目標。
3.2在醫學日益發展的今天，隨着整體護理模式的不斷普及與推廣，護理學作為一門獨立的學科正在日趨完善。因此對護士學歷的要求相應提高，各級晉升必需具有一定學歷。另外，護士為勝任日新月異的護理工作，對充實新知識的迫切性不斷增強，護士對提高學歷的迫切性已佔據個人奮鬥目標的首位。
3.3護士工作集體力、與腦力與一體，長期翻班，編制緊縮，工作量大，又要確保不出差錯事故，長年累月身心疲憊，因此70％的護士感到有壓力，壓力主要來自工作緊張。
3.4護士心目中對護理管理者的排序來看，實幹型居首位，其次為開拓型。説明護士對管理的觀念在改變，要求管理者除了以身作則，具有解決問題，善於傾聽羣眾意見，與他們交流、溝通外，還必須具有敢於冒險，善於創新、獨立思維、嘗試變革的開拓精神。護理管理者只有實幹加創新才能帶領護理隊伍走向21世紀。
4.對策
4.1提高護士社會地位，有利於護理學科發展護理事業的發展從南丁格爾倡導護理專業至今，經過幾代人的努力，發展成為今天的一門日趨完善的獨立學科。護理工作內容從功能制護理向整體化護理轉變。護理方式由常規護理向科技含金量較高的專科護理擴容。護理範圍由臨牀治療型向醫療、預防、保健、康復綜合性拓展。護理工作已逐步邁向現代化。然而，世俗的偏見依然存在，認為護士只是一般的生活、基礎護理、單純的打針發藥。存在重醫輕護的現象，社會對護士的尊重不夠，一旦護士自身具備一定的條件，外流現象在所難免。因此，希望醫療衞生系統能真正確立護士在醫院內的地位，有條件的醫院設立護理副院長，或在二委班子中有優秀的護理代表參加，及時反映護士需求，直接參加醫院管理。增加職稱晉升的比例和相對提高報酬。在社會上加強宣傳力度，宏揚無私奉獻與愛心，樹立白衣天使的光輝形象。護士隊伍本身應立足本職，認真學習，刻苦鑽研，全心全意為人民服務，深入開展護理科研。我院護理部歷年來注重護理科研工作，護理論文數量、質量逐年上升，二項課題先後獲得全國護理科技二等獎、三等獎及醫院醫療成果二等獎，另外還積極參與院優青擂台賽，三名同志榮獲院優青光榮稱號。
4.2多渠道、多形式，儘快全面提高護理隊伍的學歷層次隨着醫學發展的日新月異，護理模式的不斷轉變，護理學在概念、理論、實質內容上都發生了很大的變化[1]。因此對護士的學歷要求也相應提高，護士本身對提高學歷的迫切性十分強烈。鑑於目前學歷教育現況分析，遠遠不能滿足廣大護士的需要。為不影響臨牀護理工作的正常運轉，護士學歷教育受年資、翻班等限制，見效甚微。如擴大求學面，又受到統一考試日的限制，每年2次考試日固定集中，為應考臨牀護理工作又受到嚴重影響，不得不縮小限量，嚴重影響了提高學歷的速度，一些剛從學校畢業的中專護士，因受年資限制，白白浪費了大好的學習光陰，待輪資排輩到位時，又有家庭拖累，影響學習。因此建議有關教育部門，為儘快提高護士的學歷層次，必須多渠道、多形式：①常設考場，通過自學隨時應考，減少考試過於集中的情況；②對年齡較大的，有相當工作經驗的主管護師，建議醫學院校舉辦一些短期相當於大專學歷的培訓班，也可通過護士繼續教育形式，累積學分取得相應資格證書和學歷證書；③提高護士學歷的起點，逐步取消中專制護士，儘快直接培養大專學歷的護士，從而快速、有效地提高護理學歷層次，完善護理隊伍的知識結構。我院為儘快提高護士學歷層次，對凡工作滿兩年的護士，採取三自，即自費、自學、自己業餘時間的形式參加自學考試大專護士已達200名左右，兩年來大專學歷從原來的3%，增加至目前的7%。超級祕書網
4.3注重行為心理管理，營造良好的工作環境在日常護理工作中，存在着諸多職業應激源。有調查認為，來自醫療工作的心理緊張與壓力很多。如：工作的強度和緊張度，工作風險，高度責任性，多重人際關係，病人的病情與情緒對醫務人員的情緒影響等[2]。加之女性的多重角色，教育子女、家務勞動，深造學歷等。如何疏導和緩釋工作緊張所致的壓力，應本着從改善護理人員職業心理環境，保持注重護理人員身心健康的原則出發，在提高護理管理科學水平的同時，注重護理人員的行為心理管理。注重人際關係的協調和諧，注重護理人員的自身人文科學：心理學及醫療職業道德與倫理教育，使工作環境處於一個良好的氛圍中，為此，我院護理部專門為護士設立了知心箱，建立了護理部主任接待日，為護士創造傾訴、抒發、發泄的場所和機會。另外為減輕護士勞動強度，希望有關部門儘快制定出合理的、適合國情的護理人員編配法。以改變由於護理人員缺乏而影響護理工作質量和護理專業的發展[3]。據報道日本現有護士編制120萬，我國現有護士160萬，但日本人口只是中國的十分之一。按病人所需的護理（PRN）來編配護理人員的方法是科學和可取的。
1．1制定助理護士工作職責，規範助理護士行為助理護士在責任護士的指導和帶領下完成患者生活護理、非創傷性或侵入性的護理工作，包括整理病牀單元、更換牀單，協助患者更換衣服，洗漱、洗頭、擦浴、訂餐、進食，協助患者服藥，測量生命體徵，陪送普通患者到相關科室做檢查，到藥房取藥，同時負責護士工作站、治療台、治療車等及病區儀器、設備的清潔。
1．2制定助理護士技術能力要求和工作標準由護理部制定助理護士技術能力要求和工作標準，能力要求和工作標準以體現以患者為中心、為患者提供連續全面的護理為原則。科室護士長或帶教幹事指導、督促助理護士完成基礎工作。
1．3激勵機制表現優秀者可在我院繼續實習；實習考核優秀者，畢業後可被我院優先錄取為正式助理護士。在助理護士期間，若考取大專，畢業後可晉升為我院合同制護士，按我院合同制護士管理辦法實施管理。
1．4評價方法(1)護士長對助理護士的工作表現、業務能力進行評價，填寫助理護士考核評價表，考核內容包括：個人素質(20分)、護理質量(54分)、教學(6分)、護理安全(20分)，總分100分；(2)病區向住院患者發放護理工作滿意度問卷調查表，問卷內容包括入院宣教、健康教育、服務態度、儀表舉止、基礎護理落實、技術操作水平等18個條目，調查表總分為100分，得分在85分為及格(調查表中滿意10分，較滿意5分，不滿意0分);(3)引入見習護士補充助理護士崗位前後半年護理不良事件發生率、基礎護理合格率、特一級護理合格率、陪護率、患者滿意度均以醫院每月護理部檢查結果為準。
1．5統計學方法採用描述性統計方法。
2結果
2．1引入見習護士前後護理不良事件比較，見表1。
2．2引入見習護士前後基礎護理、特一級護理合格率、陪護率、患者滿意度比較，見表2。
2．3助理護士考核評價6個月後見習護士考核平均98分。
3討論
3．1合理的護理人員配置是優質護理服務持續開展及護理質量的重要保證。目前我國多數醫院科室臨牀護士緊缺，衞生部對204所醫院護士人力資源的調查顯示［2］，人力資源的配置在技術職務與崗位分配上存在脱節現象［3］。主要原因包括未實現分層級管理、崗位管理，一些高、中級職稱、本科學歷護士除承擔科室護理管理和護理教學外，還和低年資、低職稱、中專護士從事同一水平的護理工作，使護理人員的能力得不到充分、合理的發揮［4］，從而造成人力資源浪費，導致護士缺乏個人發展的動力［5］。工作細化、責任護士分管患者時，治療工作量較大，護士力不從心，忙於完成醫囑、治療而無時間認真完成患者的生活護理及健康教育，部分生活護理、低技術含量工作只有依靠護工來完成，專業護士從事基礎護理的時間很少。護理崗位分工缺乏科學性，不能體現資歷、學歷、能力、職稱的不同，未體現護士分層級管理，制約了護理人員專業能力的提高和職業的發展，造成“一邊在培養高等人才，而另一邊高等人才卻在浪費”的情況，威脅着我國護理隊伍的穩定和可持續發展。後勤及輔助系統工作未能為科室解決實際困難，部分護士仍耗在對賬、領藥等非護理工作中。年輕護士比例較大，各科室結婚、生育休假，造成病區護士在編不在崗。另一方面，患者自己高價僱用的護工未經過規範崗前培訓，不能較好的滿足患者各方面的需求。主觀因素、客觀因素導致護理質量下降，患者及家屬對護理服務不滿意。
3．2隨着按職稱上崗、分層次使用護士的措施在全國逐步推行，在北京、上海、廣州等醫學前沿醫院設置了助理護士崗位，一方面，有助於緩解醫院科室人力資源不足的現狀，緩解了註冊護士從事基礎護理的工作壓力，成為註冊護士的得力助手［9］。根據護士的技術職稱、學歷、業務能力和臨牀經驗，科學、合理地實現各級人員的分層次使用，使各級護理人員人盡其才，高、中級護理人員有更多的時間和精力從事帶教、科研、質量控制等工作，以提供更優質的護理服務。另一方面，助理護士與護工教育層次、素質相比較更具優勢，患者更願意接受具備一定專業知識和操作技能的護士為其服務，而且為患者節省了住院期間僱傭護工的費用，提高了患者的滿意度，專業的護理減少了護理不良事件的發生，縮短患者的住院時間，減少了醫療費用。
3．3將見習護士引為助理護士在病區補充助理護士崗位，逐漸取代護工，這無疑是對護工隊伍的一種巨大沖擊，這是我們在優質護理中一種新的探索和嘗試。目前中等專業護理院校學生就業形勢嚴峻，通過護理專業人才培養方案、課程結構模式的改革，引入見習護士補充助理士護崗位，培養中等專業護理院校學生具有良好的護理服務理念及職業素質，臨牀實踐鞏固了在學校所學的專業知識、基礎護理技能，提高了與患者交流溝通的能力，積累了一定的臨牀護理經驗，成為實用型護理人才，提高就業機會。醫院與中等護理院校一體化方案的實施不但為中專護生提供了就業機會，激發了助理護士的工作熱情和責任心，保證了護理安全，提高了護理質量，使護理工作更規範、高效，同時提高中等專業護理院校護理職業教育的教學質量。
4小結
通過臨牀分析將見習護士引為助理護士補充助理護士崗位，降低了護理不良事件的發生率及陪護率，提高了基礎護理、特一級護理合格率，人性化的護理提高了患者的滿意度，從而縮短患者的住院時間，減少住院醫療費用。引入見習護士補充助理護士崗位，促進了護士分層管理，為實踐護士崗位管理奠定基礎，為中職教育改革探索新的模式，同時為醫院了儲備了護理人才，為中等護理專業學生提供了就業機會。這種雙贏管理模式值得在等級醫院優質護理服務中推廣應用。
1.1存在問題
1.1.1分級護理醫囑的準確性肖小文[2]調查發現：一級、二級護理所佔比例高，達43.2%、50.4%,比相關資料[3]高；一級護理符合率僅27.8%,二級護理符合率僅36.2%,護理級別實際評定符合率低；從入院到出院一直是一級護理者佔38.5%,一直是二級護理者佔40.0%,護理級別大多未能客觀反映病情變化；醫生下達的護理級別整體向一級護理偏移，而且多數護士認為醫生確定的護理級別與病情不符，畢慧敏等[4]調查結果是52.55%,具有大專學歷或中級職稱的護士持這一觀點的比例更高。畢慧敏等[5]將醫囑護理分級和標準護理分級作比較，發現兩者有統計學意義。王淑琴等[6,7]將醫囑護理分級與Barthel指數護理分級作比較，也得出同樣結論。
1.1.2護士落實分級護理的隨意性較大由於沒有明確的執行標準和護理級別的不確定性，使醫囑逐漸失去嚴肅性和應有的權威性[4,8];護士淡化分級護理並形成思維定勢，對不按相應護理級別護理司空見慣，對確需按規定執行的護理也敷衍了事，結果是分級護理對部分病人只是一種形式[2,8]。
1.1.3臨牀護理人力資源配置不合理魏暢[9]調查發現，分級護理執行人員中有9.01%~58.57%是由分級護理服務體系規定的最低資質標準人員提供的；2.21%~87.96%是由低於規定的最低資質標準人員執行的；1.83%~41.68%是由超過最低資質標準人員執行的，這説明臨牀護理人力資源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1醫學教育要求與分級護理制度不相符醫療與護理相輔相成，但在醫學教育中很少涉及分級護理的相關內容，絕大多數醫學生不甚瞭解分級護理的相關知識[10]。王淑琴等[6]調查發現：住院醫師在校期間僅有31.75%的人接受過分級護理的相關知識，其餘68.25%的人在後期工作實踐中逐漸瞭解；對分級護理依據即病情依據完全瞭解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求瞭解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由於臨牀醫生對分級護理的知識瞭解有限，醫生往往根據主觀經驗或以慣性思維提出護理級別，造成分級護理制度執行中的不規範[6,10]。
1.2.2醫生認識上的偏差如有些醫生對護理級別從思想上未引起重視，下達的醫囑存在隨意性[2];有些醫生對新入院病人傾向於開出一級護理醫囑，以提醒護士注意[5];有些醫生從經濟考慮，認為把護理級別開高1個或2個等級可增加科室的收入[2];有些醫生為自我保護，在病人病情變化時不及時更改護理級別[9]。這些原因也導致分級護理制度執行的不規範。
1.2.3護理人員嚴重短缺國家衞生部曾調查了全國210所醫院，結果顯示，護士缺編的醫院佔被調查醫院的93.3%[11]。有些護士認為人員缺編是分級護理不能落實的重要原因，而這種觀點在學歷、職稱高者比例更高[4]。現有護士很難滿足分級護理的需要。
2護士下達分級護理的可行性
2.1由護理學科的課程設置看護士下達分級護理的可行性普通高等教育“九五”部級重點教材《護理學基礎》及全國中等衞生職業學校教材《護理理論》都對分級護理的標準和要求作了詳細的闡述，護士對特級護理、一級護理、二級護理的適用範圍、護理內容極為熟悉，而且能熟練掌握操作規程[12],理論上説，護士是有能力下達分級護理的。
2.2由我國高等護理教育的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國恢復高等護理教育20餘年來，已形成中專、大專、本科和研究生教育的多層次護理教育體系[13,14]。高等護理教育的年招生量已經超過護理專業年招生總量的30%。據教育部統計，至2005年，我國已有4所學校開設了護理學博士教育，30餘所學校開設了護理學碩士教育、133所學校
設了本科護理教育，近250所學校開設了護理高職教育，400餘所學校開設了護理中職教育。除學校教育以外，成人自學考試專科和本科段均開設了護理專業，加上畢業後教育和繼續教育，我國已基本形成了完整的護理教育體系[14]。
完善的教育體系使護士掌握了大量護理專業知識，在理論上，護士具有分析病人病情、瞭解病人疾病的能力；在實際工作中，護士可以根據自己的臨牀經驗做出決策，對病人進行分級護理，組織安排護理措施的有效實施[15]。
2.3由我國醫院護士的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國已經培養了大批護理人才，具有中級以上職稱的護理隊伍不斷壯大[12]。至2004年底，全國護士數量為130.78萬名，其中具有大專以上學歷者達25.6%[13]。根據“中國護理事業發展規劃綱要(2005年—2010年)”的要求：到2010年，護士中有大專及以上學歷者不低於30%,三級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低於50%,二級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低於30%[13]。
高學歷護士的加入是醫院一筆寶貴的財富。但是在現實的工作中卻存在着高低學歷護士、不同等級護士同等使用的問題[16],這不僅大大挫傷高學歷護士的工作積極性，而且極易造成由於不能體現自身價值而流失的現象；而由護士下達分級護理就是體現自身價值、展示護理工作獨立性的一個嘗試。
2.4由護理專業的自主性看護士下達分級護理的可行性專業自主性是指個人有權利自由的獨立作業且能對自己的行為有所説明，負完全責任[17]。目前，儘管護理專業在不斷髮展，但護理專業作為一門獨立的學科還未被社會乃至被醫院的管理者所認可，護理工作仍被看作是從屬於醫療工作之下，甚至有人認為在醫院是“以醫養護”。在這種思想的指導下，醫生是醫院的主體，具有絕對的權威性和決策權，護士沒有權利參與真正的決策和決定[18],護士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿意度也受到影響。有研究[20]認為，對工作環境缺乏支配能力、參與機構決策機會過少是影響護士工作滿意度的因素之一。
弗萊德森在他著名的《醫療職業：應用知識的社會學研究》(Freidson,1970)一書中認為：將職業與其他行業區分開來的唯一標準在於“自主性的事實”,即一種對工作具有合法性控制的狀態，一個職業只有獲得了對於決定從事其職業工作的正確內容和有效方法的排他性權力的時候，才具有穩固的地位[21]。但是在臨牀護理實踐中卻普遍存在着由醫生確定病人護理級別，護士被動執行的現象，如此下去護理專業自主性將如何體現？護士的專業知識將如何綜合應用？
2.5從護理倫理角度看護士下達分級護理的可行性護理倫理是以醫德的基本原則和一般規範為指導而形成的一種意識形態，它控制和調整着護理人員的思想感情和形態。護理倫理學的基本概念：支持維護、行動負責、互助合作、關懷照顧。
分級護理執行中存在的問題常常使護理人員陷入了“倫理困境”,出現專業倫理與專業角色要求的衝突[22]:一方面在護理專業的倫理規範中，護士應該支持維護病人的利益和權利，給予其相應的護理；另一方面，在專業角色上，護士應配合醫囑的執行。護理倫理學指出，護士對自己所做的行動負有責任，即行動負責，指在護理領域內有關護理決策由護士做出，可見護理業務範圍內如分級護理的問題應由護士自己決策並採取措施[19]。2.6由學者觀點看護士下達分級護理的可行性胡斌春等[8]通過了解香港地區部分醫院的分級護理情況發現：香港地區的護理級別由護士確定，這樣既有利於保證護理質量，又避免引起護患糾紛，值得借鑑。肖小文等[2,4,5,19]認為，分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據，應由護理人員在對病人的健康狀況進行充分調查的基礎上做出；這樣既可避免跨專業指揮帶來的問題，又可調動護士工作的積極性，發揮各級護士主觀能動性，體現責權利和專業價值[23]。
在醫療護理工作中，醫療與護理是既有合作又有分工的兩個專業。護理當然要根據醫囑進行，但不等於説護理工作沒有相對獨立性；護士與醫生是平等的分工合作關係，而不是主從關係。因而在如何護理病人問題上，應該由護士做出決策，進行組織安排，這樣才能充分發揮護士工作的自主性和獨立性，樹立職業責任感和自豪感[19]。護理人員若能取得下達分級護理的權力，其工作主動性和積極性必能提高，我國護理事業必將翻開進一步發展的新篇章。
論文關鍵詞：護士護囑病人分級護理可行性
論文摘要：闡述現行分級護理中存在的一些問題和原因，從護理學科的課程設置、高等護理教育發展現狀、醫院護士發展現狀、護理專業的自主性、護理倫理角度等分析由護士下達分級護理護囑的可行性。
分級護理是按照國家衞生部統一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度，通常是在病人入院後由醫生下達、護士依據醫囑實施[1],目前已成為護理工作中一項重要的管理制度。分級護理在規範臨牀醫療護理工作方面起了重要作用，但是在執行中出現了很多問題，從而引發了護士下達分級護理的思考。
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1．1充分發揮36歲～40歲的護士長的中堅力量
表2結果顯示：36歲～40歲的護士長佔55．6％，但其中只有10人（28．6％）質控頻率≤2次／周，比例最低，可見36歲～40歲的護士長很重視利用移動護士工作站進行質控，並且此年齡段的護士長是醫院護理管理工作的中堅力量，作用重大。
1．2加大40歲以上的專科護士長的培訓力度
表2結果顯示：50．0％的專科學歷的護士長質控頻次≤2次／周，比例最高，並且專科學歷護士長中有58．6％年齡超過40歲。分析原因可能為：年齡＞40歲的專科學歷護士長或許因年齡、受教育程度、計算機應用能力、新事物接受能力等個人因素對移動護士工作站的質控工作重視不夠，故需要加大對40歲以上的專科護士長的培訓力度。
1．3加強低職稱護士長的培訓力度
表2結果顯示：副主任護師及以上職稱的護士長中只有5人（21．7％）的護士長質控頻率≤2次／周，比例最低，並且有10人（43．5％）的護士長質控頻率＞6次／周，比例最高。分析原因可能為：副主任護師及以上職稱護士長的知識層面較廣，對於護理髮展新理念及新趨勢瞭解較多也較深入，因此對移動護士工作站等信息化護理工具的期望值及依賴性也較高。
2護理管理人員對移動護士工作站的質控情況參差不齊，亟須實現標準化
衞生部及各專業學會對醫療護理操作技術有明確的要求，但對數字化條件下的醫療護理工作常規要求明顯滯後，不能適應數字化醫院管理的實際。有文獻顯示，在護理質量監控中，護理管理者應該利用移動護士工作站做管理系統界面，對護理工作的全過程進行監管，及時檢查護理文書的錄入、移動護士工作站執行掃描情況，抓好護理環節、終末的質控，及時發現護理事故的隱患和薄弱環節，及時糾正並制定相應措施，使各項服務質量的技術、管理、過程和人的因素都處於受控狀態［12－19］，從而提高護理管理的安全性，降低醫療風險，為護理病歷質量控制提供方便、快捷、有效的管理途徑。另外，管理者還需要了解臨牀護理人員實際執行過程中何時給病人吃藥或打針，實際執行時間和醫囑要求的時間相差多少，如果該醫囑沒被執行，是因為什麼原因。而國內對於移動護士工作站的質量控制很少有科學的研究。此次調查對新疆某三級甲等醫院護理管理人員對移動護士工作站的質控情況進行了簡單的瞭解，以期為護理同仁提供參考建議。調查結果顯示，被調查的63名護理管理人員均進行了不同程度的質量控制，其中36．5％（23人）護理管理人員平均每週的質控頻次＞6次，66．7％的護理管理人員平均每週的質控頻次≥3次，可見護理管理人員對移動護士工作站的質控都比較重視。而質控內容顯示，護理管理人員對工作量統計、跟蹤控制及統計各項護理指標、進行績效管理的質控人數比較多，均超過58％；而對於工作負荷加權及其他進行質控的人數較少，可見護理管理人員質控內容大同小異，而且還沒有完全開發出規範標準的移動護士工作站質控內容。針對此次簡單的調查研究，護理管理人員應積極開發研究適合移動護士工作站的標準化質控頻次及內容，使移動護士工作站的質控能夠實現質量的持續改進。
3護理管理人員應規範使用移動護士工作站檢查護理工作完成情況
本調查結果顯示，平均41．1％的護理管理人員能夠做到平均每天1次使用移動護士工作站檢查護理人員對護理工作完成情況，平均19．8％的護理管理人員平均每天3次，平均18．3％的護理管理人員閒暇時間檢查，平均12．1％的護理管理人員平均每天2次，最少的是平均8．7％的護理管理人員發現問題時檢查。可見多數護理管理人員偏向於平均每天1次，據護理管理人員反饋，現在移動護士工作站雖然沒有規範化的質控標準，但如果過於頻繁檢查會適得其反，一方面，如果一天3次有點過於頻繁，早晨一上班要參加早交班與牀旁交接班，還要檢查與處理科室常規事務，而下午剛上班時部分病人輸液等護理操作尚未完成，此次檢查護理工作完成情況不完整，因此，一般都是下午牀旁交接班前使用移動護士工作站檢查護理人員對護理工作完成情況；另一方面，若一天檢查次數過多，也會增加護理人員的壓力與反感情緒；還有護理管理人員反饋，除每天的常規檢查次數以外，還可以將“發現問題時檢查”與之同步，這樣能夠做到真正的環節控制、無縫隙控制，提高護理質量管理與控制。本調查還顯示，護理管理人員對護理工作的完成情況進行檢查也是參差不齊的，毫無標準與規範可言。常用的功能版塊應該進行常規檢查，而不常用的功能版塊也不能忽視，我們要謹記切不能以1％的疏忽造成99％的損失與無法挽留的後果。因此，面對目前參差不齊、不規範化的移動護士工作站的質控與工作檢查，護理管理人員亟須將移動信息化護理質量控制標準化與規範化，防患於未然。護理管理人員可以將失效模式與效應分析（前瞻性風險管理方法）、品管圈等護理質量管理工作合成化應用於移動護士工作站質量控制的標準化建立過程中，以提高其科學實用性。此次調查研究由於時間的原因及涉及面較廣，未對護理管理人員對移動護士工作站的質量控制做深入的研究，但仍然發現了不少現存的問題，將來在條件允許的條件下應該進行深入的研究，以探討出真正適合我區特色、適合移動信息化護理建設的信息化質控標準。
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