反思性教學是20世紀80年代以來，在歐美教育界興起的一種教師培訓理論。我國學者熊川武採擷眾家之長，將反思性教學定義為：教學主體藉助行動不斷研究與解決自身和教學目的以及教學工具等方面的問題，將“學會學習”與“學會教學”統一起來，努力提升教學實踐的合理性而使自己成為學者型教師的過程[1]。通過指導123級大專護理班學生的畢業設計論文中，發現學生撰寫這個畢業設計論文時，非常艱難。所有的指導老師感覺特別辛苦，畢業設計的內容學生在校都學過，為什麼會出現這樣的狀況？我們應該反思教學中存在的問題。
一、發現問題，是 “反思性教學”的首要任務
2014年湖南省教育廳下文，對高職院校123級學生畢業之前要求撰寫畢業論文。護理學院護士班學生畢業設計的論文題目是“護理程序在護理患者中的應用”。 護理程序是指護理人員以滿足護理對象的身心需要、促進和恢復健康為目標，科學地確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統、全面、整體護理的一種護理工作方法[2]。護理程序分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。通過指導123級大專護理班學生的畢業設計論文中，發現90%的學生對“護理程序”的概念不明白，步驟不清楚，為什麼會出現這樣的問題？老師們應該要反思。2012年學生入學的第一學期，學生開設了《護理學導論》這門課程，課時為26節，其中“護理程序”這一章課時為6節課，而“護理程序”的內容都是有關患者病例的具體臨牀表現、反應及護理。因此存在的問題是：①對於沒有醫學、護理和臨牀基礎知識的新生，開設這門與臨牀相關的科目，為時過早，給師生雙方都帶來了一定的難度，而且課後學生沒有實踐和撰寫，所以她們也很難記住護理程序的內容。②護理學生於2014年4月-2015年1月下到各臨牀醫院實習，據學生反饋醫院裏的帶教老師沒有按照“護理程序”的工作方法和步驟指導學生實習，學生在醫院裏也沒有系統的實踐過“護理程序”的工作模式，所以她們對“護理程序”的概念還是很茫然。
二、嘗試改進，促進教學目標的達成
關鍵詞： 醫學生 幸福感 影響因素 提升策略
“一切技術、一切規劃及一切實踐和抉擇，都以某種善為目標，幸福是人們行為所能達到的一切善的頂點，幸福是始點、是本原，正是為了它，所有的人才做其他事情”[1]。對於高校教育工作者來説，“要把我們教育的人變成幸福的人”[2]。自宣讀醫學生誓言之日始，他們已經擔當着為人類衞生事業創造幸福的重任，包括創造自身的幸福。社會是人的集合體，醫學生只有提升自身幸福感知力和幸福創造力，才能真正關愛人的生命、健康及價值，關愛病人、社會的幸福感訴求。
一、影響醫學院校學生幸福感的幾個因素
（一）醫學專業學制相對較長，在個人經濟方面是一種壓力。如預防醫學、口腔醫學等學制五年，臨牀醫學學制從五年到七年、八年不等。相比於其他同齡綜合性大學專業學生，在其他學生已經工作得風生水起的時候，醫學生奔忙在教室、實驗室、醫院等衞生部門實習、見習，學費和其他生活費用開銷巨大。普通醫學生大多還是靠獎學金、研究生生活補貼及家庭資助，與之相對應的是醫學生就業後收入與其他專業同齡人並無太大差異。經濟上的壓力與幸福感知碰撞，徘徊於理想與現實之間，正如歌曲所唱：“有時會萬分沮喪，甚至開始懷疑人生。”
（二）醫學專業詞彙晦澀難記，內容與形式繁雜，對學生學習能力要求較高。醫學生低年級主要以學習高等數學、物理、化學、解剖學、組織胚胎學、疾病概要等醫學基礎課為主，隨着學習推進，藥理學、病理學、內科學、外科學等醫學專業課動則上千頁，不但要理解，更要記憶，專業醫學詞彙夾雜醫學英語對醫學生的學習技巧提出很高的要求。另外，不少科目要求學生在小白鼠、蟾蜍、小白兔等動物身上進行相關操作，對學生心理適應能力提出較高的要求，這些困難恰恰跟醫學生幸福體驗密切相關。
（三）醫學院校考試月的“齊加尼克效應”對學生心理素質是一種考驗。醫學院校學習科目內容繁雜，所以考試前温習週期必然很長，校園常常可見醫學生幾個月埋頭在教室、圖書館準備期末考試。這段時間被約定俗成地稱為“考試月”。“考試月”期間，大多學生會出現不同程度的心理問題，如焦慮、煩躁、憂鬱等，行為上出現抱怨、爭吵、失眠等現象。毋庸置疑，醫學生這段時間的幸福感知不高。
（四）醫學院校學生性別比例相對失衡，學生社會交往需求滿足度較低。由於醫學院校入學門檻及投入產出比等因素，學生男女比例差距較大，臨牀醫學專業相對比較平衡，但是其他幾乎各專業學生性別比例嚴重失衡，如護理學男生人數屈指可數。在此基礎上，醫學院校女生的社會交往受到很大限制。儘管隨着現代通訊技術發展，似乎可以淡化這個問題，但畢竟網上社交資源繁雜難辨，以及時間與空間的限制，使得醫學院校學生社會交往需求滿足上處於較低水準。
（五）衞生行業單位招考制度，對畢業前醫學生來説又是一場攻堅戰。醫學生寒窗苦讀，能順利找到適合自己的崗位，是對艱辛求學之路最好的慰藉。但目前越來越多的醫療衞生機構、單位在招收員工時，都會進行省市區統考。因此，穿戴整齊的醫學生穿梭於圖書館、課堂、實習單位、面試單位，成為醫學院校畢業季獨特的風景。他們需要在完成畢業實習、畢業論文的間隙準備求職筆試、面試，是醫學生艱苦醫學生涯的集中匯演，對就業單位的滿意度在此幾乎可以等同於幸福感。
二、醫學生幸福感提升策略分析
（一）提高專業認識，穩定專業思想。入學開始，要加強對醫學生灌輸醫學事業的神聖性，體現在人們對健康事業的奉獻精神，對醫術精益求精的不懈追求。對有志於醫學事業的大學生來説，是安身立命之本，也是人類健康事業的必然要求。因此，要成為合格的醫務人員，必須花費多於常人的時間與精力學習與探索實踐，從而從事相關職業。否則，非但不能提高社會健康水平，反而會因此製造悲劇。同時，醫學院校教育者應該注意：物質第一性是永遠不變的法則。對於立志於醫學事業的大學生來説，學校應該設立針對不同人羣的獎學金制度。由於生源不同，教育基礎差異造成的大學期間，尤其是大學初階段學習成績差異，要根據不同學生類別設立獎學金，如對於新疆、等少數民族設立單項獎學金，鼓勵他們在學習上取得的進步，增強他們的學習自信，堅持不懈，學有所成。對於其他醫學生要增加獎學金受眾比例，在經濟上適當、及時給予鼓勵，堅定他們的理想信念。減輕他們在經濟上與其他院校學生的落差與專業前景的正確認識形成合力，促進醫學生醫學之路的幸福感提升。
（二）加強學業指導，改善教學計劃。醫學生學習的最大困難在於對超量知識點的理解記憶，儘管記憶、推理、演繹等學習能力具有先天遺傳因素，但通過科學的強化教育，卻可以提高到一定水平。因此，入學開始應組織高年級學習成績優良的學生講授學習技巧，邀請專家開設醫學啟蒙講座，讓他們潛移默化地慢慢熟悉醫學術語，產生探索醫學的興趣。對於醫學基礎課，可以針對不同基礎的學生開設不同進度與學時的教學計劃，讓不同學習基礎的學生為醫學專業課學習具備類似的學習基礎。在專業授課中，專業教師要注重隨時監測學生的學習效果反饋，不斷髮現學生的“最近發展區”（維果斯基認為學生髮展有兩種水平：一種是學生的現有水平，另一種是學生可能的發展水平，兩者之間差距就是最近發展區。教學應着眼於學生的最近發展區，為學生提供帶有難度的內容，調動學生的積極性，發揮其潛能，超越其最近發展區而達到其未來發展到的水平，然後在此基礎上進行下一個發展區的發展），循序漸進地增強學生醫學學習技能與醫學課程教學效果。
（三）變革考察方式，加強心理疏導。目前醫學院校對學生科目考察的方式仍然以筆試為主，所以除選修課外每門課的成績都關乎獎學金評定及其他資格選拔。通常每學期十門左右科目的複習迎考讓學生身心俱疲，心理問題層出不窮。因此，對於主幹課的學習效果考察可以和非主幹課考察形式區分開來，採取多種途徑與形式，如PBL教學過程中的發言記分、實驗操作中的現場打分及隨堂測試成績結合評測教學效果。另外，注意監測學生心理變化，根據監測情況針對性開展心理諮詢、團體心理輔導，及時解決醫學生鬱結心理，讓陽光照進心靈。
（四）創新校園活動，提高學生素質。醫學院校性別失衡現象客觀存在，很難在短時間內有所改觀。豐富多彩的校園活動不僅可釋放醫學生的壓力，而且可以增強醫學生社會交往能力及獲得社會支持的能力，個體感受到的壓力和社會支持是影響主觀幸福感的重要因素[3]。學校團學工作部門應該大力弘揚校園文化，創新開展普及性廣的文體交流活動、與專業技能訓練結合的競技比賽，擴大學生參與面，努力提高醫學生綜合素質。社會交往對於醫學生來説，歸根結底是鍛鍊他們的組織管理、語言表達、理解溝通、團隊合作能力。這些是合格的醫務工作者必須具備的素質，也是進行幸福感知、幸福創造、幸福傳遞的基本前提。
（五）注重職業規劃，強化職業指導。對醫學生的職業生涯規劃應從新生入學開始，自他們步入神聖醫學殿堂那刻，對於自己未來要從事的工作性質、內容、標準就必須有清楚的認識，對於自身與未來從事工作必備素質之間存在的差距必須有清楚的認識，從而清楚地認識在校期間從哪些方面提升自己。將職業指導貫穿始終，讓他們從理論到實踐循環往復，螺旋式提高。醫學生增進職業認知、提升職業技能的同時是增強醫療衞生事業的職業認同感與幸福感。
參考文獻：
[1]亞里士多德。尼各馬科倫理學[M].北京：中國人民大學出版社，2003.
[2]吳式穎。馬卡連柯教育文集：上卷[M].北京：人民教育出版社。1985：26-27.
[3]張雯，鄭日昌。大學生主觀幸福感及其影響因素[J].中國心理衞生雜誌，2004，18（1）：61-62.
一、“3.5+1+0.5”工學結合人才培養模式的研究背景
五年制高等職業教育（簡稱五年制高職）是我國高等職業教育的重要組成部分，招收國中應屆畢業生，實施五年一貫制培養模式，融中等職業教育和高等職業教育於一體的職業教育，以面向生產、建設、管理、服務一線的高素質技能型專門人才為培養目標，強調教育目標的“職業性”和技術的“高級應用性”，強調對受教育者個性能力與全面素質的培養。五年制高職因具有五年教學計劃統一安排的靈活優勢，可以科學地統籌安排理論學習和技能培養，既兼顧理論知識的系統學習，又可按學年分目標、分階段安排好實踐教學活動，所以臨牀普遍反映五年制高職學生專業技能具有明顯優勢，但同時也提出了衞生職業院校普遍採用的“3+1”、“4+1”人才培養模式將實習放在最後1年存在的弊端，學生常常因在實習期間忙於找工作及應付全國護士執業考試等嚴重影響了實習的效果，不利於醫院的規範管理。為了能充分發揮五年制人才培養模式的特有優勢，較好的銜接中等與高等職業教育，遵循人的認知過程需要從理論到實踐再到理論的認知規律，我校探索了“3.5+1+0.5”工學結合人才培養模式。
二、“3.5+1+0.5”工學結合人才培養模式的實施過程
“3.5+1+0.5”人才培養模式是將5年的護理人才培養過程分為三個階段，“工學結合、理實一體、教學做合一”貫穿於整個人才培養過程中（見圖1）。第一階段：“3.5年”為在學校和醫院學習公共課程、專業課程，進行仿真實驗實訓和臨牀見習。公共課程包括德育、體育與健康、語文、英語、數學、化學、物理、計算機應用基礎、心理學基礎、人際溝通等課程，共計1602學時。既達到了高中階段學習的基本要求，又保證了所學知識的基礎性、發展性；同時，文化課程的教學內容與專業需求相匹配，在專業情景中學習文化課程，在文化課程中滲透專業思想，使文化課程的學習更具有專業針對性、實用性。專業課程包括護理學入門、人體結構與功能、生物化學、病因病理學、護理藥物學、護理倫理、營養與膳食、衞生保健、中醫護理、護理學基礎、健康評估、母嬰護理、兒童護理、成人護理、老年護理、危急症護理、護理實踐實訓，共計1766學時。與“4+1”模式不同的是將專業基礎課程和專業課程提前，如護理學入門、人體結構與功能均放在了第一學期，並且在新生入學的時候即邀請臨牀一線專家講述個人專業成長曆程、發放畢業生成才典型手冊、參觀護理仿真實訓室，讓學生儘早瞭解專業、思考專業，穩定專業思想；與醫院合作積極開展“理實一體化”、“教學做合一”、“案例教學法”、“情景教學法”等教學模式的改革和組織學生的暑期臨牀實踐活動。第二階段：“1年”到醫院跟崗實習，完成知識內化，理論聯繫實踐，鞏固技能訓練成果，培養臨牀護理思維，提高臨牀護理核心能力。學校在這階段加強校院合作，形成精細“一二三四五六”管理模式。即：①編制一本《畢業實習手冊》，涵蓋實綱、規章制度、安全防護、心理調適等四項內容，指導學生規範、文明、安全、快樂實習。②撰寫兩類文章：實習日誌和畢業論文。③強化三個穩定：穩定的校外實習基地；穩定的合作教育管理組織；穩定的實習指導教師。④強化四點要素：優布點(擇優選擇實習點)；嚴進點（實習前理論技能考核達標方可進點實習）；勤查點（2周1次網絡詢查，2月1次輔導員進點巡查，1個季度1次教務牽頭專項檢查，每年一次校長帶隊綜合檢查）；高指點（選派高素質的實習指導教師進行高標準、高質量的指導）。⑤實施五項考核：實習前理論技能考核；實習出科考核；實習期間四次模考；綜合技能巡迴抽考；實習結束時的綜合考核。⑥開展六個合作：校院合作制訂實綱，合作帶教，合作管理及考核，合作評選優秀實習指導教師及優秀實習生，合作開展實踐教學研究，合作指導就業、創業。第三階段：“0.5年”為學生返回學校，完成護理管理課程的學習以及畢業論文設計，計84學時。同時，根據個人情況查漏補缺、強化專項，做好就業前知識、能力的針對性補充，計255學時。如根據就業意向設置專科護理模塊進行專項技能或技術培訓；根據執業資格標準設置課程模塊進行相關課程的選修；根據用人單位需求開展護理前沿知識的講座，拓寬學生的視野和知識面。
三、“3.5+1+0.5”工學結合人才培養模式的成效
（一）緊貼崗位，穩定專業思想
五年制高職學生入學時年齡較小，可塑性較強。學校抓住時機儘早在公共文化課、專業基礎課、專業課程中滲透專業思想教育；開展主題班會、護士禮儀展示、個人才藝表演、護理專家講座等豐富多彩的活動；構建學校-家庭-行業“三位一體”的全員育人體系，學校、家長、醫院儘早磨合、形成合力，幫助學生進行職業生涯規劃，穩定學生專業思想。使其能夠準確合理的定位工作崗位，樂意服務在基層醫院第一線，工作安心、踏實、吃苦耐勞，滿足基層衞生服務市場對高技能應用型人才的需求。
（二）緊貼臨牀，凸顯實踐特色
為保證人才培養模式緊貼臨牀，學校每年深入市場廣泛調研論證，以職業能力為主線，從培養學生的實踐動手能力、分析問題和解決問題能力出發，不斷修訂高職護理專業人才培養方案，在保證充足的理論課時數條件下，加大實踐教學課時數（見表1）。建立由實驗、實訓、臨牀見習、技能訓練、社會調查、跟崗實習和畢業設計（論文）等環節組成的實踐教學體系，全面落實專業人才培養方案和課程標準中對實踐教學環節的要求。創建校院合作青年志願服務基地，開放四大實訓中心，創造條件使學生儘早進入實驗、見習和實訓環節，加大學生獨立操作的時間和空間，提高學生專業技能。目前，大多數高職護理專業都實行“4+1”、“2+1”人才培養模式，新老實習生交替均在6～7月份，老實習生撤回學校，新實習生尚未適應，又正值醫院工作繁忙之際，病人多、人手緊，給醫院工作增加了很大壓力。而“3.5+1+0.5”人才培養模式培養的高職護理實習生是在每年的1~2月份進點實習，與其他院校護生錯開進實習點時間，一定程度上減輕了醫院帶教壓力，同時與醫院一年的工作週期重合。因此，“3.5+1+0.5”人才培養模式的護生實習受到醫院歡迎，實習生也可得到更多的實踐機會。
（三）緊貼專業，提升學習效果
“3.5+1+0.5”人才培養模式破除了以醫療為導向的課程體系，建立以職業崗位需求為導向、以整體護理為標準新型的護理專業課程體系，即按生命發展不同階段的健康問題和健康需要來組織課程，建立母嬰護理兒童護理成人護理老年護理課程體系。同時，根據課程內容之間的銜接性統籌合理安排課程的授課時間，符合學習的認知規律、保證學習效果。如人體生理學授課時間安排在人體解剖學之後，藥物學授課時間安排在病因病理之後。為了能儘早讓學生明確專業崗位需求，培養學生專業素養。在課程設置上不僅專業課程與臨牀“無縫”對接，文化課程的學習也注意與專業崗位的工作任務相聯繫，讓學生學到能夠解決實際工作問題的理論知識，刪除一些過深的、不必要的純理論，增加與專業崗位需求有關的心理學、禮儀、人際溝通等方面的知識，提高文化課程學習的針對性和有效性。“3.5+1+0.5”人才培養模式的第一階段學生在校學習了大量的理論知識，經過第二階段的實習，對專業知識和技能有了切身體會，促進理論與實踐的高度融合，在獲得成就感的同時又認識到自己的不足。實習返校後的“0.5年”，學生會更加珍惜學習的機會，查漏補缺，而且有了一定的臨牀經驗後，學習更能抓住重點，學習效率更高。
（四）緊貼社會，促進招生就業
【關鍵詞】 護理本科生；使用；誤區；思考；對策
【中國分類號】 R57.3【文獻標識碼】 A【文章編號】 1044-5511（2012）02-0539-01
如何合理使用護理本科生，充分發揮他們的潛能，幫助他們成長成才，是每個醫院需要思索的問題。但是根據近些年護理本科畢業生在醫院的工作情況，我們發現在對護理本科畢業生的認識和使用上，醫院普遍存有一些誤區，現就這些問題進行探討。
一、醫院對護理本科生的使用誤區
目前，醫院在對護理本科生的使用中存在以下幾點誤區：
1.護理本科畢業生普遍年齡偏大，平均年齡在22歲，服務期短，有效工作時間明顯不如中專畢業生。
2.護理本科畢業生工資高，大中專畢業生工資低。醫院為了減少運營成本，不同程度地使用大中專畢業的聘任制護士或高學歷低待遇使用護理人員［1］。
3.護理管理者認為：在臨牀工作中，護理本科生個性較強，難於管理，不便於調譴，不如護理中專生踏實肯幹，服從管理。
4.普遍認為，護理本科生進入工作崗位後，臨牀操作能力沒有大中專畢業生強，工作主動性差。
二、醫院對護理本科生使用誤區的思考
綜上所述，我們不難看出，護理本科畢業生在臨牀工作中的"艱辛"與無奈，對護本生表現出來的一些現象，我們應換個角度思考。
1.年齡大，並不一定服務期短：首先，服務期長短並不取決於年齡大小；其次，三至四歲的年齡差異不會對服務期造成巨大影響；再次，護理本科畢業生與專科生相比，在護理理論基礎、解決臨牀問題的能力、臨牀教學能力、臨牀管理能力、健康教育能力、語言文字水平等方面均有明顯競爭優勢，在臨牀評判性思維能力等方面也顯著優於專科生［2］。只要管理者培養使用得當，他們的服務期可能更長。
2.使用成本，不能僅從工資角度衡量：高學歷護士是追求自主性、個體化、多樣化和富有創新精神的羣體，他們更重視能促進其發展、有挑戰性的工作；對知識、對個體及事業的成長有持續不斷的追求［3］。本科生雖然工資相對高，但從某種角度講，高投入才能帶來高收入，醫院的發展需要不斷購進新設備、開展新業務、提高管理水平等，而在這些方面體現了高學歷工作人員的"物有所值"。
3.個性較強，不能等同於服從管理意識差：醫院護理管理層中，如護理部主任、科護士長等，起始學歷大多數以大中專為主，這些管理者在對護理本科畢業生的使用上，存在不同程度的心理排斥。國外有研究表明，工作滿一年具有本科學歷的護士，其對醫院文化環境的不適應，影響了他們不斷學習、鞏固技能和實踐的應用，而不可預測的急劇的環境變化讓他們感到缺乏支持［4］。本科護士認為護理工作簡單、技術性差，無發展前途，幹護理工作有屈才感。值得強調的是，護理專業作為一門獨立的科學，它必須有自己的學科理論家與實踐家，必須有一批具有獨立思維和科學思維能力，有明晰學科自主意識的建設者。本科護士與大中專護士相比，心理上比較成熟，獨立性強，不能簡單地要求他們絕對服從，而是要尊重他們的想法，鼓勵他們表達不同的見解，為他們營造自由廣闊的發展空間。
4.臨牀操作能力，並非僅侷限於程序化護理操作：這一誤區存在的原因與護理專科生的理論學習時間相對護理本科生較短，進入醫院臨牀實習和臨牀工作崗位較早，工作年限長有關。目前，護理操作多以規範化、程序化的操作為主，護理本科生進入工作崗位後，可通過快速強化臨牀操作技能，提高熟練程度，從而在工作中獨當一面。在此過程中，護理本科生憑藉其紮實的理論知識功底，能夠不斷歸納總結經驗，完善護理操作規程，實現護理技術更新。Matthew D. McHugh和Eileen T. Lake（2010）認為，醫院員工的構成，尤其是擁有本科學歷的護士數量與臨牀專業技能水準密切相關［5］。
三、護理本科生的使用對策
1.揚長避短，有計劃培養：為了更好地挖掘護理本科畢業生的潛能，在初到醫院的一段時期裏，還需要有計劃地培養，進行更多地護理教育和訓練。與傳統的教室相比，臨牀實踐發生在一個複雜的社會背景下，更能鍛鍊護理工作者的綜合能力［6］。在臨牀工作的前幾年中，應在各大科室不同的崗位進行實踐鍛鍊，使其瞭解醫院的基本情況。在科室內，應充分發揮護理本科畢業生醫學知識基礎厚、外語水平高、有一定的管理理論知識等優勢，因勢利導幫助他們理論聯繫實際。這也有利於管理者對其進行全方位的瞭解，如優點、特長、個性等。在此基礎上，根據他們不同的特點，安排合適的崗位，做到知人善任，能職相稱，揚長避短。
2.關心體貼，激勵幫助：護理本科畢業生有着紮實的醫學理論基礎，較系統的健康教育、心理護理知識，較強的護患溝通能力，過硬的外語水平和使用現代化計算機的本領，他們厚積薄發。這些新生力量走進醫院，無疑會提高醫院的護理質量，會給醫院護理人羣帶來新鮮血液。走入新的單位，陌生的環境，繁重的工作量，護理本科畢業生們大都需要一定的適應過程。在這一環境中，他們必須友善、親切、樂於學習，提高自己的自信和能力，從而比教室的學習更能提高人文關懷精神［7］。護理管理部門應安排一些素質高的同志帶領他們熟悉情況，因勢利導。護理本科生是一支年輕的隊伍，他們的成長過程需要護理前輩們不斷地幫助、教育，隨着他們專業思想和價值理念的日趨成熟，必將引領護理事業不斷向前發展。
參考文獻
［1］ 崔晶。不同學歷護理專業畢業生崗位分佈狀況［J］.護理學雜誌，2006,21（19）：52-53.
［2］ 黃謹耘，劉宏華，史瑞芬。護理本科生就業核心競爭力要素的研究［J］. 中國高等醫學教育，2011（2）：30-32.
［3］ 張齊放，袁曉輝，姜瑛。 運用激勵理論防止高學歷護理人員流失［J］.護理學雜誌，2005，20(13):53.
［4］ De Bellis A，Long son D，Gvlover P，et enculturation of our nursing graduate. Contemporary Nurse，2001，11(1) ：84-94.
關鍵詞：大專文憑；自考本科；教學流程體系
《中華人民共和國高等教育法》明確規定：國家實行高等教育自考制度，經考試合格的，發給相應的學歷證書。國務院頒發的《高等教育自學考試暫行條例》中也做了相應規定“高等教育自學考試畢業證獲得者的待遇與普通高校同類畢業生相同”，可以考研、出國留學和報考公務員等。同時規定符合條件（每科平均成績不低於70分，畢業論文良，學位英語60分以上）可授予學士
學位。
高職（專科）銜接自考本科是高職院校與承辦高等教育自學考試本科的主考大學聯合辦教學班，對在讀的高職學生共同實施教學及助學輔導，部分課程實行互認，學生學習專科課程同時通過本科自學考試，從而獲得大學本科文憑。高職銜接自考本科是一條非常方便、靈活的專升本途徑，與其他形式的專升本相比，特色非常鮮明：它具有文憑含量高，不需要獲得大專文憑後再報考，二年內完成學業，在本校內組織學習，集中報考，可充分利用學校的資源等優點。同時高職銜接本科享有一定的優惠政策：部分課程免考、互認、驗收，減少了考試課程數量，每個專業只剩八門左右統考課程；部分統考課程中30%的分數由高職校給予，其餘70%的分數由考生參加統考獲得；還有部分統考課程由主考院校出實踐分，減少了考試難度，提高了通過率。相對社會考試具有高效、便捷、應考費用低廉等優勢；考試機會多，每年有多於2次考試機會，並可重複考試，畢業時間不受限制。部分專業課也可直接嵌入到高職專業正常課程中去，使銜接更方便。面向國家統招的高職在校生，業餘學習，繼續教育性質，不影響專科正常的教學次序，並提高了學生學習的動力和自身素質。
高職教學中嵌入自考本科段教學課程體系的初探項目主要是通過廊坊東方職業技術學院城鐵系、醫護系和教務處共同協作，在課程設置、教學環節、成績考核等方面進行創新思維。在正常教學課程中嵌入部分自考課程，以取代類似專業課程，並設為必考課。關鍵是如何使嵌入的課程不僅能提高自考過級率，也同時對專業學習有利；每學期嵌入幾門，如何使嵌入課程在時間上才能符合自考時間；在學生學習嵌入課程方面，如何教學能使學生更易於掌握自考要求；並提高學生對於本科段自考的信心等。這樣通過一年半左右時間的課程改革和教學過程，完善自考本科在嵌入高職教學體系中的創新和應有地位，並使自考本科成為提高高職學生自身素質必不可少的途徑。
城鐵系從2013年3月開始，嘗試在城市軌道交通運營管理專業試行在其高職課程中嵌入互認、可加分自考本科段[交通（鐵路）運輸，主考院校是北京交通大學]課程（交通運輸系統分析、站場與樞紐等），參與授課教師主要從北京鐵路局和城鐵繫有中級以上職稱人員中聘用，參加學生人數大約70多名（他們都屬於2011級和2012級城市軌道交通運營管理專業）。由於是第一次開設，課程嵌入時間較晚也較少，同時自考專業與他們本身專業不完全一致，所以在參加2013年4月自考時，總體通過率僅為30%左右。醫護系從2011年開始在護理專業開設了自考護理本科段項目，同年逐步在高職課程教學中嵌入自考本科段課程（主考院校是承德醫學院，授課教師主要由醫護系教師擔任，部分課程請主考院校教師輔導），由於專業相同，所以，很多自考課程已經嵌入到高職教學中（如護理管理學、精神障礙護理學、社區護理學等），這樣平均通過率在2013年自考中已達65%以上。
從目前嵌入課程情況分析，醫護系由於專業對口，自考本科段課程嵌入高職課程體系中相對容易，也易於按自考時間安排課程，不影響未報名自考學生的課程學習進程。到目前為止，每屆入學新生報考自考本科段人數穩定在120名左右（佔每屆護理專業學生人數35%左右），報考課程通過率也遠超過自考平均通過率。城鐵系城市軌道交通運營管理專業首先與自考本科段交通（鐵路）運輸專業不完全一致，加之是第一年批准參加自考本科段課程考試，自考成績不理想，僅僅為自考平均過級率。交通（鐵路）運輸專業自考本科段課程在嵌入城鐵系城市軌道交通運營管理專業課程體系時，必須考慮其他未報考交通（鐵路）運輸專業自考本科段專業學生的嵌入課程的學習能力（城鐵系城市軌道交通運營管理專業報考自考本科段學習的學生人數佔專業人數約40%），特別是在如何做到與城鐵系城市軌道交通運營管理專業課程有機結合是下一階段重點考慮方向之一。
醫護系護理專業經過三年實踐，證明當自考本科段專業與高職專業一致時，完全有可能把自考本科段課程完全嵌入到高職專業教學計劃中，所以下一步，醫護系準備把自考本科段護理課程完全嵌入到高職護理專業新教學計劃中，通過實踐進一步檢驗高職教學中嵌入自考本科段教學課程體系的可行性。
城鐵系高職教學中嵌入自考本科段教學課程體系實踐剛剛開始，特別是自考本科段[交通（鐵路）運輸]專業與報考學生專業（城鐵系城市軌道交通運營管理）不完全一致，這樣課程嵌入時有一定難度。目前已把與專業相近部分課程（交通運輸系統分析、站場與樞紐等）嵌入到了課程中，在自考考試中對自考通過率有一定提高（對比學生完全自學課程，嵌入課程成績提高了15%左右）。下一步主要考慮把自考本科段課程中與報考學生專業不一致課程（如運籌學等）有機嵌入到高職專業課程體系中，如達到即可提高已報自考本科段學生自考通過率，又可使尚未報考自考本科段學生能接受嵌入課程，並通過學習，自覺加入到自考本科段學習中，提高自身素質和學歷層次。考慮到學生在剛入學時尚未開始接觸專業課，所以，城鐵系準備把自考本科段課程中與報考學生專業不一致課程（如運籌學等）放在新生入學後的第一學年開設，這樣學生容易接受。當然還需經過1年至2年的實踐檢驗。
總之，隨着社會的不斷進步，中國經濟的高速發展，對人才學歷和素質的要求越來越高，高職學生進一步提高學歷和自身素質是必然趨勢，而高職學生通過在線期間參加自考本科段課程學習是一條非常務實的捷徑，把自考本科段課程嵌入到高職教學體系中是提高自考生過級率的有效途徑。
[關鍵詞]護理學 畢業考試 客觀結構化臨牀考試
[中圖分類號] G642.477 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2013）11-0100-03
畢業考試是專業教學質量和畢業生綜合素質評估的主要依據之一，是客觀評價醫學生臨牀綜合能力、檢查醫學院校辦學條件和教學水平的重要方法。目前國內醫學院校護理學專業的畢業考試模式多種多樣，各有所長，畢業考試的改革已經成為護理學專業教學改革的熱點之一。[1][2]為能客觀、全面、有效地評價畢業生的理論知識掌握程度和臨牀護理綜合能力，我們對傳統的護理學專業本科畢業考試模式進行了全面改革，對建立基於國家護士執業資格考試模式的理論綜合考試與基於客觀結構化臨牀考試（objective structure clinical examination， 以下簡稱OSCE）模式的臨牀技能考試相結合的理論與實踐並重的護理學專業畢業考試模式進行了理論與實踐探索。
一、資料與方法
（一）研究對象
我院2012屆護理學專業四年制本科畢業生共405名，均已完成為期1年的臨牀實習。
（二）理論綜合考試的設計
理論考試試卷的形式與內容以國家護士執業資格考試試卷為基本模式，內容涵蓋護理學專業的主幹專業課程和實習階段必須掌握的重要臨牀護理科室實綱內容，包括內科護理學、外科護理學、婦產科護理學和兒科護理學，是理論綜合考試考查專業知識運用的重點。在滿分100分的分值中，內科護理學、外科護理學所佔比例各為30%，婦產科護理學、兒科護理學各佔20%。在合理設置考試學科結構和比例的同時，增加臨牀病例分析和綜合性試題的比例，通過臨牀綜合病例分析將各重要學科知識有效融合並相互滲透，注重學科間的交叉聯繫和綜合知識測試。參考國家護士執業資格考試大綱有關題型和題量的要求，理論綜合考試試題全部採用選擇題，包括A1、A2、A3和A4型題共100道，考試時間為100分鐘。
（三）臨牀技能考試的設計
根據護理學專業實際情況對經典的OSCE模式進行簡化，設計簡化OSCE，共設4個考站。第一考站――護理評估，包括採集現病史、既往史、家族史、體格檢查以及心理社會評估。主要測試護理評估能力、溝通交流能力、收集資料的技巧、職業態度等。考試時間為10分鐘，滿分為20分。第二考站――護理診斷，考生對病歷和採集的資料進行分析，提出護理診斷、護理問題以及針對該問題應該採取的護理措施。考查病例分析、病情觀察和問題處理的能力、對護理診斷的熟悉程度。考試時間為10分鐘，滿分為12分。 第三考站――護理措施，針對護理診斷、護理問題實施相關的護理技能操作。在不同難度的兩組臨牀常用護理操作中，完成由教師指定的與病歷相關的臨牀技能操作各1項。考試時間為20分鐘，滿分為50分。第四考站――健康教育，根據病歷的特點用通俗易懂的語言對病人進行有針對性的健康宣教，主要測試健康教育能力、溝通交流能力和技巧、宣教內容和措施等。考試時間為10分鐘，滿分為18分。
（四）問卷調查
針對我院首次實行的簡化OSCE模式畢業技能考試自行設計調查問卷，內容包括簡化OSCE的設計與組織、質量和效能等三大方面24個項目。考試結束後現場發放學生調查問卷405份，以無記名形式填寫並現場收回，有效回收率100%。
（五）統計學分析
逐份整理學生考試評分表和調查問卷，應用SPSS16.0軟件錄入各種數字資料並進行統計學處理。採用描述性統計分析，計量資料以±s表示，計數資料以百分比表示。
二、結果
（一）理論綜合考試成績
理論綜合考試成績的最高分為91分，最低分為52分，平均為 （70.86±6.76） 分，及格率為94.57%。學生考試成績基本呈正態分佈，比較集中在60 ～ 和70 ～ 兩個分數段，佔學生總人數的85%以上（見表1）。
（二）臨牀技能考試成績
簡化OSCE一次通過率為100%，考生分數總體呈現正態分佈，最高為92.5分，最低為64.7分，平均成績為 （80.38±4.22） 分，顯著高於理論考核平均成績（70.86±6.76） 分，t = 24.037，P0.0001。考試成績比較集中在70 ～ 和80 ～ 分數段，男、女生平均成績分別為 （79.71±5.50） 分和 （80.44±4.04） 分，兩者之間無顯著性差異 （t = 1.096，P = 0.274）。四個考站的得分率在72.20% ～ 88.00% 之間，得分率最高和最低的分別是第二考站及第一考站。各考站的標準分、學生成績的最高分、最低分、平均得分、得分率等見表2。
（三）問卷調查結果
問卷調查結果表明大部分參加考試的畢業生對簡化OSCE 的設計與組織、質量和效能比較滿意。有71.8%的考生表示在考前非常清楚OSCE的程序和有關安排，95.8%的考生認為考站的數量設置合理，絕大多數學生認為考試的先後順序和抽籤方式公平（64.5%）或基本公平（33.8%）。質量評價主要集中在考試病歷與臨牀護理實際是否相符、考試內容與臨牀護理對護士的基本要求是否相符，以及學生扮演的SP是否真實和考試難度等方面。前兩個問題約半數人選擇符合，加上選擇基本符合的已達到學生的絕對多數。至於SP的真實性和考試的難度，學生中的94.8%認為SP的扮演真實或基本真實，87.3%感覺考試的難度適中。考生對OSCE效能的評價也較高，選擇OSCE成績能或基本能衡量學生的臨牀護理綜合能力、臨牀思維能力、溝通交流能力、應變能力等選項的考生均達到93%以上，這表明學生對OSCE持明顯的歡迎態度，特別是80.7%的考生贊同今後每屆畢業考試都採用OSCE模式，更有93.1%的考生還希望將OSCE推廣應用到護理學專業課的教學之中。
三、討論
考試是教學質量監控與評價體系的重要組成部分。畢業考試內容和方法的改革是醫學教育教學改革的重要切入點之一，在很大程度上發揮着指揮棒的導向作用，牽動着教與學的各個環節，直接影響着教學改革的實效和人才培養的質量，[3]是當前醫學教育教學改革的重要課題之一。畢業考試的改革同時也大力推動了醫學人才評價方式的改革，使人才評價與人才培養逐步接軌，按照人才培養目標，全面考核學生的知識、能力與素質，並及時反饋教學中的薄弱環節，不斷提高醫學人才的培養質量。目前醫學包括護理學專業本科畢業生培養質量的評價主要是通過理論知識的考試和臨牀實踐能力的考試來進行的。為探索和建立科學、客觀評價教學效果和人才培養質量的考試模式，克服傳統的畢業考試內容缺少學科間綜合聯繫，不注重護理綜合能力考核，無法有效地對護理本科生的培養質量進行全面評價的缺陷，我們探索建立了理論綜合考試與臨牀技能考試相結合的理論與實踐並重的護理學專業畢業考試模式。在基於國家護士執業資格考試模式的理論綜合考試中，參考國家護士執業資格考試大綱有關題型和題量的要求，試題全部採用包括A1、A2、A3和A4型的選擇題，注重學科間的交叉聯繫和學生靈活運用各學科知識發現問題、分析問題等綜合能力的考查。在基於簡化 OSCE模式的臨牀技能考試中注重對學生臨牀思維能力、知識應用能力、護理操作技能和職業態度等方面的考核， 從而比較客觀全面地評價護理學專業教學質量和學生的知識、能力和素質的總體水平和臨牀綜合能力。
從兩種考試成績的比較來看，理論綜合考試成績顯著低於臨牀技能考試成績，剛剛結束的為期一年的臨牀護理實習可能是其中的主要原因。在實習期內學生的臨牀護理技能得到了明顯的提高和鞏固，而理論知識則在一定程度上被遺忘，加上實際病例分析和綜合性試題的比例增加使考試的難度增高，同時也反映了學生綜合分析的能力比較薄弱。
臨牀技能考試的重點是考查畢業生基本的臨牀護理操作技能和分析解決臨牀護理實際問題的能力。針對經典的OSCE考站較多（12～16個）、前期準備工作繁瑣、考試成本高、考試時間長、不利於大規模考試的開展等缺陷，[4]我院根據護理學的專業特點和專業招生量大的具體情況，對OSCE 的內容進行了全新的設計。考試項目既保留了包括護理評估、護理診斷、技能操作、健康教育等護理教育的核心內容，使各站點任務能比較全面地涵蓋護理學專業畢業生應該具備的臨牀護理實踐能力，同時又對經典的OSCE程序進行了簡化，減少了站點數量，縮短了考核時間，使之適用於較大規模的考試。與其他研究結果類似，[5][6]本次問卷調查結果充分説明OSCE在護理學畢業生臨牀能力評價中的不可替代的應用價值，相比傳統的畢業技能考試具有多方面的優越性，從而受到學生的歡迎。
理論與實踐並重的畢業考試模式的實踐也發現了護理學專業人才培養中的種種不足，反饋的信息促使我們對教學的組織管理、教學的內容和方法進行改進和優化。在今後的教學過程中要注意加強引導學生重視理論學習與臨牀實踐的緊密結合，加強引導教師重視改革傳統的知識灌輸型教學模式，在教學中推廣以問題為中心的教學方法，發揮學生的主體作用，重視培養學生獨立的思考能力和應變能力、解決臨牀護理實際問題的能力、評判性思維能力和溝通交流的能力。
[ 參 考 文 獻 ]
[1] 李文濤，安力彬，趙靜霞。護理本科生畢業考試的改革與實踐[J].中華護理雜誌，2009，44（9）：826-828.
[2] 鄭喜蘭，劉松江，陳凌雲。護理本科生畢業考試的改革及評價[J].現代醫藥衞生，2010，26（22）：3516-3517.
[3] 白波，李偉，王家富。高等醫學院校素質教育中的考試改革[J].中國高等醫學教育，2003，（3）：15-17.
[4] 景匯泉，於曉鬆，孫寶誌。OSCE在醫學教育中的應用[J].國外醫學：醫學教育分冊，2002，23（2）：29-33.
隨着人們物質生活的提高和社會競爭壓力的增加，高血壓病患病率呈逐年上升趨勢，我國目前高血壓患者已超過1億人[1]。隨着科技的發展，傳統的生物醫學模式逐漸向“生物-心理-社會醫學”的模式進行轉變，人們開始逐漸重視心理因素對健康的影響。社會環境應激因素、心理因素與不良行為對其發病的影響已為現代心身醫學所證明。高血壓患者近幾年有增多趨勢，而且已向年輕化發展。現在很多學者也充分認識到，在治療高血壓患者時，不能單靠藥物治療，心理護理的干預治療也尤為重要。因此，心理護理在高血壓的防治中起着不可忽視的作用。本文探討心理護理干預對高血壓患者治療效果的影響，現報告如下。
一般資料隨機選取膠州市第二人民醫院2012年7月~2013年6月收治的100例高血壓患者，均符合中國高血壓防治指南規定的診斷標準[2],全部病例排除繼發性或惡性高血壓、高血壓合併心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、肝腎功能衰竭等疾病，且排除無法堅持治療或不願參與心理干預者。將患者隨機分為對照組和治療組，各50例。治療組男29例，女21例；年齡40~74歲，平均年齡(56.3±3.3)歲，收縮壓(167±4)mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓(103±5)mmHg;對照組男28例，女22例；年齡42~78歲，平均年齡(58.2±4.1)歲；收縮壓(165±5)mmHg,舒張壓(104±3)mmHg。兩組患者病情、性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
治療方法治療組常規給予降壓藥的同時給予心理護理；對照組常規給予降壓藥。治療組心理護理為1次/d,30min/次，共2周。指導患者掌握和學會應對、減輕心理壓力的方法。心理壓力，即精神壓力。現代醫學研究證明心理壓力過大會降低人體免疫系統的功能，致使外界致病因素乘虛而入，而致機體罹患疾病。因此，應指導患者做到正確面對壓力；避免在同一時間內做多件事情；目標制定要合理，要有“知足常樂”的心理；量力而行，注意勞逸結合；適當的娛樂，會使心情舒暢；學會主動宣泄不良情緒。
保持樂觀情緒心理學研究顯示，有美好的願望，充足的自信，積極的信念及頑強的意志是保持樂觀情緒的前提。所以，在日常生活中，患者應制定切合實際的目標，善於發現事物的美好面，理智對待生活和工作中的挫折；培養廣泛的興趣愛好，廣交朋友，積極參加活動；養成良好的生活習慣，保證睡眠充足。
蒙田範文網