（1） 專科護理會診
1) 高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”。
2）病區遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會
診。並明確提出護理會診目的和解決的問題，必要時護理部負責協調。
3）護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行
討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。
4) 進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，儘可能做出書面摘要，並事先發給參加會診的人員，預做發言準備。
5) 參加會議的人員應根據會診需要解決的問題進行認真準備。討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，並提出會診意見和建議。
6) 會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄並組織臨牀實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。
7）會診結束後，由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，並有簽名。
一、護理質量管理制度
（一）醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定並對護理質量實施控制與管理。
（二）護理質量實行護理部、果斷收藏科室、病區三級控制和管理。
1、病區護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區護士長參加並負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄並及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。
2、科護理質量控制組（Ⅱ級）：由3-5人組成，科護士長參加並負責。每月有計劃地或根據果斷收藏科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對於檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施並落實。
3、護理部護理質量控制組（Ⅲ級）：由8-10人組成，護理部主任參加並負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
（三）建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體温單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨牀果斷收藏科室抽查護理會診制度（護理核心制度）護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。
（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。
（五）各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區於每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表並在護士長例會上反饋檢查評價結果。
（六）護理部隨時向主管院長彙報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結並向全院護理人員通報。
（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
二、病房管理制度
（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。
（二）嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衞生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。
（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、説話輕。
（四）統一病房陳設，室內物品和牀位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。
（五）工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定着裝。護理會診制度（護理核心制度）病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閒坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。
（六）患者被服、用具按基數配給給患者使用，出院時清點收回並做終末處理。
（七）護士長全面負責保管病房財產、設備，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。
（八）定期召開公休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、後勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。
（九）病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
（十）注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。
（十一）保持病房清潔衞生，注意通風，每日至少清掃兩次，每週大清掃一次。病房衞生間清潔、無味。
三、搶救工作制度
（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。
（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。
（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處於應急狀態。無菌物品須註明滅菌日期，保證在有效期內使用。
（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。
（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。
（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須複述一遍，確認無誤後再執行；保留安瓿以備事後查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的於搶救結束後6小時內據實補記，並加以説明。
（七）搶救結束後及時清理各種物品並進行初步處理、登記。
（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加牀檔並採取保護性約束，確保患者安全。預防和減少併發症的發生。
四、分級護理制度
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
特級護理：
（一）使用對象：
1、病情護理會診制度（護理核心制度）危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2.重症監護患者；3.各種複雜或者大手術後的患者；4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），並需要嚴密監護生命體徵的患者；7.其他有生命護理會診制度（護理核心制度）危險，需要嚴密監護生命體徵的患者。
（二）護理要點：
1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵；2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據醫囑，準確測量出入量；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施牀旁交接班。
一級護理：
（一）使用對象：
1、病情趨向穩定的重症患者；2.手術後或者治療期間需要嚴格卧牀的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
（二）護理要點：
1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體徵；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。
二級護理
（一）使用對象：
1、病情穩定，仍需卧牀的患者；2.生活部分自理的患者。
（二）護理要點：
1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體徵；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。
三級護理：
（一）使用對象：
1．生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處於康復期的患者。
（二）護理要點：
每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
根據患者病情，測量生命體徵；
根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
4、提供護理相關的健康指導。
五、護理交接班制度
（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。
（二）每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重護理會診制度（護理核心制度）危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據報告作必要的總結，扼要的佈置當天的工作。
（三）交班後，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對護理會診制度（護理核心制度）危重患者、手術後患者、待產婦、分娩後、小兒患者以及有特殊情況的患者進行牀頭交接班。
（四）對規定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫療器械、被服等當面交接清楚並簽字。
（五）除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到果斷收藏科室，清點應接物品，閲讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，並對護理會診制度（護理核心制度）危重、手術、小兒患者及新入院患者進行牀頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。
（六）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，併為下一班做好必要的準備。
（七）交班內容
患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病護理會診制度（護理核心制度）危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。
（八）交班方法
1、文字交接：每班書寫護理記錄單，百思特網進行交班。
2、牀頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接護理會診制度（護理核心制度）危重及大手術患者、
老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。
3、口頭交接：一般患者採取口頭交接。
六、查對制度
（一）處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的牀號、姓名，執行醫囑時應註明時間並簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每週大查對一次，護士長參加並簽名。每次查對後進行登記，參與查對者簽名。
（二）執行醫囑及各項處置時要做到“三查”、“七對”。
三查：操作前、操作中、操作後查對；
七對：對牀號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
（三）一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須複誦一遍，護理會診制度（護理核心制度）確定無誤後執行，並暫保留用過的空安瓿。搶救結束後及時補開醫囑（不超過6小時）。
（四）輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。
三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；
八對：姓名、牀號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。
在確定無誤後方可取回，輸血前由兩人按上述項目複查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼於交叉配血報告單上，入病歷保存。
（五）使用藥品前要檢查藥瓶標籤上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥後須經兩人查對後再執行。
（六）抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標籤上的各項內容，確保無誤。
（七）手術查對制度
1、六查十二對：
六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前後查。
十二對：科別、牀號、姓名、護理會診制度（護理核心制度）性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。
2、手術取下標本，巡迴護士與手術者核百思特網對無誤後方可與病理檢驗單一併送檢。
3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，並雙方簽字。
（八）供應室查對制度
1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。
2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配製濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘餘消毒液是否沖洗乾淨。
3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。
4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。
5、滅菌後：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。
6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。
7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。
8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，並進行抽樣檢查。
9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因並改進。
七、給藥制度
（一）護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應瞭解清楚後方可給藥，避免盲目執行。
（二）瞭解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。
（三）嚴格執行三查七對制度。
三查：操作前、操作中、操作後查。
七對：牀號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。
（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。
（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）並向患者解釋以取得合作。用藥後要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，並記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。
（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無鬆動、瓶口有無裂縫，液體有無沉澱及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。
（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。
（八）治療後所用的各種物品進行初步清理後，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。
（九）如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極採取補救措施。向患者做好解釋工作。
八、護理查房制度
（一）護理部主任查房
1、護理部主任每日隨時輪流巡迴查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，並記錄查房結果。
2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。
3、選擇好疑難病例、護理會診制度（護理核心制度）危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，並及時修訂護理計劃。
4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。
1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。
2、每兩週進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。
3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。
（三）護士長查房
1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。
2、每兩週一次護理業務查房，典型病例或護理會診制度（護理核心制度）危重患者隨時查房。並做好查房記錄。
3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。
（四）參加醫生查房：
病區護士長或責任護士每週參加主任或果斷收藏科室大查房，以便進一步瞭解病情和護理工作質量。
（五）有條件的醫院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業務查房。
九、患者健康教育制度
（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衞生知識的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式
1、個體指導：內容包括一般衞生知識，如個人衞生、公共衞生、飲食衞生；常見病、多發病、季節傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衞生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。
2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。採取集中講解、示範、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。
3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。
（三）對患者的衞生宣教要貫穿患者就醫的全過程。
1、門診患者在掛號、分診、診治等各環節均應有相應的衞生知識宣傳。
2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衞生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，並及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。
十、護理會診制度
（一）凡屬複雜、疑難或跨果斷收藏科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。
（二）科間會診時，由要求會診果斷收藏科室的責任護士提出，護士長同意後填寫會診申請單，送至被邀請果斷收藏科室。被邀請果斷收藏科室接到通知後兩天內完成（急會診者應及時完成），並書寫會診記錄。
（三）科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，並進行總結。責任護士負責彙總會診意見。
（四）參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請果斷收藏科室護士長指派人員承擔。
（五）集體會診者，由護理部組織，申請果斷收藏科室主管護士負責介紹患者的病情，並認真記錄會診意見。
十一、患者身份識別制度
（一）護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執行查對制度，至少同時使用姓名、護理會診制度（護理核心制度）性別、牀號三項內容確認患者身份，不得僅以牀號作為識別的依據。
（二）手術病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重症患者以及小兒和一級護理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標識。護士在使用腕帶時，實行“雙核對”（腕帶與牀頭卡同時核對），準確識別患者身份。
（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。
﹙四﹚填入腕帶的識別信息必須由兩名醫務人員核對後方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對；腕帶內容填寫要求字跡清晰、準確規範，項目包括：病區、牀號、姓名、護理會診制度（護理核心制度）性別、年齡、住院號、診斷等。
﹙五﹚在病房、手術室、ICU之間轉運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。
﹙六﹚手術當日，手術室人員應與病區護士共同核對患者腕帶標識上的內容，並與病歷、患者或者家屬核對，無誤後方能送入手術間；麻醉前、手術開始前，巡迴護士、麻醉醫師、手術醫師共同核對患者手術部位等；術畢手術室護士應與病區護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤後方可離開。
十二、護理安全管理制度
（一）果斷收藏嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。
（二）嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每週總查對一次並登記、簽名。
（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專櫃保管並加鎖。保持固定基數，用後督促醫師及時開處方補齊，每班交接並登記。
（四）內服、外用藥品分開放置，瓶籤清晰。
（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用後及時補充，專人管理，每週清點兩次並登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。
（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格後方可發放。
（七）對於所發生的護理差錯，果斷收藏科室應及時組織討論，並上報護理部。
（八）對於有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。
（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。
（十）制定並落實突發事件的護理會診制度（護理核心制度）應急處理預案和護理會診制度（護理核心制度）危重患者搶救護理預案。
十三、護理不良事件報告制度
﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脱、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。
﹙二﹚一旦發生不良事件後，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極採取補救措施，以減少或消除由於不良事件造成的不良後果。
﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織果斷收藏科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防範措施百思特網，並進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發生的具體時間、地點、過程、後果、處理及防範措施，上報科護士長和護理部。
﹙四﹚果斷收藏科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得塗改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。
﹙五﹚一般不良事件發生後要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫教辦。對發生不良事件的果斷收藏科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。
十四、病房一般消毒隔離管理制度
（一）病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。
（二）醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。
（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡後均要進行終末消毒。
（四）患者的衣服、被單每週更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及牀單元用品。
（五）醫護人員在診治護理不同患者前後，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。
（六）各種診療護理用品用後按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者採用一次性用品，用後裝入黃色塑料袋內並粘貼標識，專人負責回收。
（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。
（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩餘飯菜，按相關規定進行處理。
（九）各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。
（十）病房及衞生間的拖把等衞生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用後消毒液浸泡，並清洗後晾掛備用。
（十一）患者的牀頭櫃用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病牀濕式清掃，做到一牀一巾，每日1-2次。
（十二）重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重症監護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。
（十三）特殊疾病和感染者按相關要求執行。
護理核心制度
果斷收藏
護理會診制度（果斷收藏
01
護理部工作制度
1、全面負責醫院護理行政管理、護理會診制度（護理核心制度）護理人力資源管理和護理質量管理，根據醫院工作計劃和總體要求，擬定全院護理工作計劃，並組織實施。
2、建立並督促落實各項護理管理制度、各級護士崗位職責、護理工作流程、疾病護理常規、突發事件應急預案、常用護理技術操作規程等。
3、科學合理配備全院護理人力及應急狀態護理人力資源調配。
4、完善各種質量檢查評價標準，對醫院護理質量進行定期和不定期檢查，對檢查結果進行討論、果斷收藏分析並提出改進意見與措施，促進護理質量的持續改進。
5、落實醫院護理隊伍建設和人才培養，對護理人員實施培訓、考核、獎罰，對各級護理管理人員進行培養。
6、定期組織護理部例會、護士長例會，貫徹落實各項政策法規及質量安全管理，督導全院護理工作的開展。
7、關心全院護士思想、工作、學習和生活情況，幫助解決實際問題，充分調動護士的工作積極性。
8、負責護理文件檔案管理，嚴格保密制度。
02
護理工作會議制度
1、護理部部務會議：由護理部主任主持，護理部成員參加，傳達上級指示，研究和安排工作。
2、護士長例會：由護理部正、副主任主持，護理部成員及所有護士長參加。傳達上級指示，總結上月護理工作，對護理質量情況進行講評分析。
3、護士會：護士長主持，全科護士參加，傳達醫院及護理部會議精神，總結上月工作並佈置本月工作。
4、晨會：由護士長主持，護士參加，小結前一天護理工作，並佈置當天工作重點。
5、護患溝通會：由護士長或指定專人主持，收集患者對護理服務的意見與建議，並對患者進行健康教育。
03
護理查房制度
1、護理部主任（副主任）定期組織護理質量查房，由相關護理質量管理委員會成員參加，每月一次，有專題內容，檢查崗位職責落實、規章制度、護理技術規範等落實情況，護理工作計劃執行及服務態度等情況，保存原始資料，制定整改措施，追蹤改進效果，記錄完善。
2、護理部主任（副主任）經常到病房不定期檢查護理質量，對護士長崗位職責落實情況及護理質量進行督導、溝通，及時瞭解、發現並解決問題，做好相關記錄。
3、護理部組織全院護士長參加節假日及晚夜班查房，每週至少一次，瞭解全院護理會診制度（護理核心制度）危、急、重症患者情況，及時發現並解決查房中發現的問題，並做好記錄，彙報護理部。
4、護士長定期或不定期組織護理業務查房，對大手術、護理會診制度（護理核心制度）危重、疑難、壓瘡、存在安全隱患的患者進行查房，護理部主任（副主任）有針對性地組織或參與果斷收藏科室查房，對患者提出指導性意見，責任護士簡要記錄查房意見於護理記錄單上。
5、護士長定期安排護理教學查房，每月1-2次，由護士長或帶教老師組織，護生及護士參加，查房內容包括操作演示、案例點評、病例討論等，查房情況記錄於護理臨牀教學記錄本上。
04
護理會診制度
1、本專科不能解決的護理問題，需其他科進行指導的患者，由護士長向相應專科病房提出會診申請（需要多科進行指導的患者，則向護理部提出），填寫會診申請單。
2、一般護理會診：由被邀請的果斷收藏科室指派具有相關能力的護士前往會診，較為複雜的護理會診，由護理部負責組織相關人員會診。
3、及時組織會診，一般會診在24小時內完成，緊急會診30分鐘內進行。
4、責任護士負責介紹有關病情、治療、護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分討論，提出會診意見和建議。
5、做好會診記錄。對提出的會診意見百思特網，簡要記錄於護理記錄單並及時組織實施，觀察護理效果。
05
護理新業務、新技術、新用具申報及准入制度
1、護理新業務、新技術、新用具是指在本單位從未開展過的護理業務、技術及未使用過的用具的臨牀應用。
2、申報的項目應在核準的執業診療科目內，嚴格遵守相關衞生管理法律、法規、規章、診療規範和常規，不違背倫理道德。
3、申報的項目應根據醫院實際需要，具有先進性、科學性、有效性和安全性，有利於提高護理質量、減輕護士勞動強度，促進患者康復。
4、護理新項目開展前應填寫申報審批表，護士長寫出申請報告經科主任簽字同意後上報護理部，經護理部論證，報請院領導審批後方可開展。
5、項目申請人對項目負有直接管理責任，對項目相關人員進行培訓，考核合格後方可開展。
6、技能操作項目應徵得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則；置入性材料必須具備相關合格證書並留複印件存檔備查。
7、護理新項目啟動後，項目申請人要定期將實施情況向護理部彙報。
06
病護理會診制度（護理核心制度）危患者報告制度
1、果斷收藏科室收治病情護理會診制度（護理核心制度）危重患者，責任護士應及時將病護理會診制度（護理核心制度）危患者及需要護理部給予指導的病重患者填寫“護理會診制度（護理核心制度）危重患者報告登記表”向護理部報告。
2、護理部人員接到報告後，及時到現場評估患者情況，提出指導性建議或組織護理會診，指導性意見或會診意見由責任護士簡要記入護理記錄單。
3、護理部到現場指導人員在病護理會診制度（護理核心制度）危患者報告表上記錄時間並簽名。
5、護理會診制度（護理核心制度）危重患者報告登記表由護理部存檔。
07
護理投訴管理制度
1、凡是在醫療護理工作中，因護理質量、護士態度等原因而引起患者和家屬的不滿，並以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門反百思特網映到護理部的意見，均為護理投訴。
2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，並做好投訴記錄，記錄時間要具體。
3、接待投訴人員要做到耐心細緻，認真做好解釋説明工作，避免引發新的衝突。
4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。
5、護理部接到包括來信、來訪、電話等任一途徑的投訴後，應儘快予以調查核實並進行信息反饋，告知有關的護士長，護士長應立即在科內組織護士認真分析事發原因、總結教訓，提出整改措施。
6、投訴經核實後，護理部根據事件情節嚴重程度，依據醫院有關規定給予相應的處理。
7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析投訴事件並提出相應的整改措施
08
護理人員在職培訓管理制度
1、由分管教學、在職培訓的護理部副主任具體負責，建立在職培訓管理組織，制定全院護理人員在職培訓計劃並組織實施。
2、各果斷收藏科室根據本專科特點和臨牀實際制定本果斷收藏科室護士培訓計劃並組織實施。即對護士進行分層次、分崗位、分專科、多樣化、針對性的培訓。
3、培訓形式包括在職學歷教育、外出進修、短期輪訓、業務學習、專題講座、學術交流、專科護士規範化培訓、崗前教育、疑難病例討論會或護理業務與教學查房、操作示範等。
4、培訓內容包括三基（護理會診制度（護理核心制度）基本理論、基本知識、基本技能）、專科知識、急救知識、新業務、新技術、法律法規、操作技能、醫院感染預防與控制、護理管理知識等。
5、根據培訓計劃，護理部組織全院護士學習≥10次/年；科內組織業務學習每月1次；新護士崗前集中培訓時間不少於1周；全院護士院內培訓率達到90%。
6、培訓考核分院、科兩級進行，護理部制定具體的培訓考核方法，按年齡和職稱分層次進行，各果斷收藏科室成立由護士長擔任組長的考核小組，負責監督培訓計劃落實、組織考核，發現培訓中存在的問題，及時反饋和整改。每年院級三基理論考核2-6次、操作考核2次，要求護士三基參考率達95%以上，合格率達90%以上（理論考試合格分為60分，技能考核合格分為85分）。
（一）崗前培訓
1、培訓目的與目標：醫院和護理部對新分配、新調入護士進行為期一週的上崗前培訓，使其理論聯繫實際，鞏固專業思想，儘快熟悉環境，完成角色轉換。
2、培訓內容：包括公共知識崗前培訓和護理專業基礎培訓。
（1）公共部分的崗前培訓，內容包括醫德規範教育、醫院工作各種規章制度和法律法規、醫院情況介紹等。
（2）專業基礎培訓，包括護理制度、護士素質、護士行為守則、崗位職責、護理安全和風險教育、護理會診制度（護理核心制度）護理文書書寫、護理質量標準、健康教育方法和急救護理、常用護理操作技術和搶救技術等。
3、培訓結束後進行理論和操作考核合格者方可上崗。
（二）畢業後規範化培訓
在護理部領導下，由護理教育管理小組負責制定培訓計劃並組織實施，各相關專科參與和協助執行。護士畢業後規範化培訓依據不同學歷層次分階段進行。註冊護士均應接受規範化培訓，週期為2-5年，本科畢業後2年，專科畢業後3年，中專畢業後5年內完成護士規範化培訓內容。
培訓內容：護理會診制度（護理核心制度）基本理論、基本知識、基本技能、急救知識與技術、綜合能力、醫德醫風等。
考核方法：護理教育管理小組按照培訓計劃對臨牀護士進行階段考核和綜合能力考核，階段考核可每季度或半年進行一次。修完培訓計劃中的全部內容後方可參加綜合能力考核。考核應與臨牀護理工作質量、患者的滿意度等相結合。
（三）、層級培訓
1、初級護理人員培訓重點（包括護士與護師，與護士畢業後規範化培訓相結合
（1）培訓目的：熟練掌握基礎護理理論知識、操作技術和專科護理知識及專科護理技能。
（2）培訓內容：職業道德與服務禮儀、常用護理技術與急救技術、常見藥物作用及不良反應、常規檢查與治療、護理會診制度（護理核心制度）專科常見疾病護理與健康教育、護理會診制度（護理核心制度）護理文書書寫、法律法規等。
2、中、高級護理人員培訓重點（包括主管護師、副主任護師
（1）培訓目的：定向培養，在發揮其專業的基礎上，不斷強化知識更新，使之能在臨牀護理、教學、科研中起到骨幹作用。
（2）培訓內容：重症及疑難患者護理、護理科研、教學與臨牀帶教、護理會診制度（護理核心制度）危機管理與處理、分析與處理問題的能力、護理查房、護理質控、健康教育等。
（四）護理管理人員崗位培訓制度
新上崗的護理管理人員必須參加護理管理幹部崗位培訓，所有護理管理人員必須持證上崗。
1、培訓目的：培養護理管理人員的判斷決策能力、護理質量管理及監控能力、領導組織能力、協調關係的'技巧和處理護理會診制度（護理核心制度）危機的能力。
2、培訓內容：護理行政管理、護理會診制度（護理核心制度）護理人力資源管理、護理質量管理及相關法律法規知識培訓等。
3、培訓方法：
（1）組織護理管理人員參加省廳及護理學會組織的護理管理幹部培訓班、管理知識專題講座等。
（3）安排護理管理人員主持、組織或參加全院和科內護理查房與護理會診，指導急、護理會診制度（護理核心制度）危、重、疑難患者的搶救和護理，提高處理較複雜的護理問題的能力。
（4）選拔具有良好管理能力的護士長參加護理質量管理委員會工作。
（5）參與專科護理新業務、護理教學、科研管理等工作。
（6）組織經驗交流等。
（五）專科護士培訓重點
專科性較強的護理崗位如急診、手術室、血液淨化、產科、新生兒科、消毒供應中心的護士，除完成護士規範化培訓，接受層級培訓外，還應接受相應專科的業務技術培訓。
各專科培訓重點如下：
1、急診科護士
（1）院前急救。
（2）急救護理會診制度（護理核心制度）基本理論與技能。
（3）常見護理會診制度（護理核心制度）危急重症及創傷患者的急救護理。
（4）急診患者病情觀察與記錄。
（5）急救儀器設備、物品及藥品的使用與管理。
（6）急救藥物的作用與不良反應。
（7）急救工作流程和工作制度。
（8）急診患者心理護理要點及溝通技巧等。
2、手術室護士：
（1）圍術期護理基本知識和護理會診制度（護理核心制度）基本理論。
（2）手術體位。
（3）手術常用器械、儀器設備及藥品的正確使用。
（4）手術配合。
（5）手術標本管理。
（6）手術室患者安全管理。
（7）手術室區域管理、消毒隔離與感染控制。
（8）手術中突發事件的護理會診制度（護理核心制度）應急處理。
（9）手術護理記錄及規章制度等。
3、血液淨化中心護士
（1）血液淨化護理會診制度（護理核心制度）基本理論、基本知識和基本技能。
（2）血液淨化血管通路的護理。
（3）血液淨化患者常見護理問題、護理措施及健康教育。
（4）血液淨化常見併發症及護理。
（5）淨化病房區域管理、消毒隔離與醫院感染控制。
（6）血液淨化系統的管理。
4、產科護士
（1）圍產期護理會診制度（護理核心制度）基本理論、基本知識和基本技能。
（2）相關法律、倫理。
（3）助產技術。
（4）新生兒急救技術。
（5）分娩期併發症及救治。
（6）母嬰保健技術及健康制度。
（7）產科護理常規和規章制度。
（8）產房區域管理、消毒隔離與醫院感染控制等。
5、新生兒科護士
（1）新生兒科設置與佈局。
（2）相關制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等。
（3）醫院感染防控：洗手和消毒技術、細菌培養標本的採集、隔離原則。
（4）正常新生兒特點與護理常規。
（5）新生兒日常護理知識如氧療、生命體徵監測等。
（6）常見疾病的病因、病理、臨牀表現及治療。
（7）新生兒窒息、呼吸暫停等護理會診制度（護理核心制度）危急症的處理。
（8）操作技術：建立靜脈通道、復甦技術、經胃腸道餵養、採集血氣標本等。
6、消毒供應中心護士
（1）消毒供應中心基本知識。
（2）消毒隔離與醫院感染防控知識。
（3）可重複使用醫療器材的正確處理流程。
（4）清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與使用。
（5）消毒供應中心常用設備的性能、使用與保養。
（6）消毒供應中心物流管理與質量追溯。
（7）消毒供應中心監測要求與資料收集。
（六）、護理人員繼續教育制度
1、參加護理繼續教育，是護理人員的權利和義務。
2、繼續護理教育以短期和業餘學習為主，包括參加學術會議、學術講座、疑難病例討論、護理技術操作示教、授課、做學術報告、發表論文和出版著作、進修等。
3、護理部負責醫院護理人員繼續教育管理工作，與各果斷收藏科室共同制定護理人員培訓、進修計劃，各果斷收藏科室具體組織實施。
（七）護士外出進修培訓制度
1、針對各專科的特點和工作需要，護理部每年有計劃分批、分期選送表現優秀、有進取心的護理人員外出進修、學習，掌握先進儀器、設備的使用，學習新理論、新知識，引進新業務、新技術。
2、外出學習人員學習結束2周內將學習體會上交護理部，並彙報或推廣運用所學知識和技術，護理部根據情況安排院內講課。
3、護士長對果斷收藏科室外出學習人員統籌安排，必須保證正常的護理工作不受影響。
4、護士長本人外出學習，須安排好果斷收藏科室工作，選出外出期間果斷收藏科室護理工作負責人，報護理部審核。
（八）、護理教學管理制度
1、百思特網護理部成立護理教學管理小組，建立由分管教學的副主任、教學組長、帶教老師組成的臨牀教學管理體系。
2、選拔和培訓有理論水平及教學能力的師資。
3、根據各護理院校實習大綱及教學計劃，結合本院情況，制定具體實施方案。各果斷收藏科室教學組長負責制定各層次人員實習計劃和具體安排，有授課內容、出科考核及出科鑑定。
4、各果斷收藏科室定期開展具有專科特色的小講課、教學查房等教學活動。
5．定期組織教學質量評估，反饋並整改教學中存在的問題。
5、定期召開教學工作座談會，徵求護生、帶教老師的意見，總結經驗，及時反饋。
（九）、護理科研管理制度
1、護理部成立護理科研管理小組，由分管教學、在職培訓的副主任負責，成員由科研能力較強的護士長、果斷收藏護士組成。
2、護理部及時掌握本學科領域的國內外發展動態，定期組織學術講座，積極開展新技術、新項目。
3、遵循護理科研貼近臨牀及解決實際護理問題的原則，護理科研管理小組結合本院護理工作特點及醫院實際情況，有針對性地制定科研計劃。對申報的科研項目進行充分論證，遵守科研道德，實事求是，不得剽竊他人成果。
4、嚴格執行科研計劃，科研資料分類妥善保管，各種原始資料記錄完整、真實、有據可查。科研設備、儀器專管專用，科研使用的劇毒藥、易燃品符合安全規定。
5、鼓勵護士撰寫學術論文，對優秀科研論文給予獎勵。
6、合理使用科研經費，專款專用，開支手續完備，符合規定。
（十）、護理技術檔案管理制度
1、護理部設專人負責管理，做到收集完整、分類合理、統計正確，保管安全、便於使用。
2、定期對檔案進行檢查、整理，保持整潔完好。
3、建立護士業務技術檔案。主要內容包括學歷、經歷、工作業績、院內考核成績以及在職培訓等資料，作為獎懲、晉升的依據。
4、建立護理業務工作檔案：包括計劃、總結、月報表、文件、會議記錄等，分類設檔。
（十一）、突發公共衞生事件應急管理制度
1．護理部將護理應急隊伍成員納入醫院突發公共衞生事件應急預案中。
2．對應急隊伍成員進行搶救技能的培訓與應急演練。
3．突發公共事件報告程序：
（1）護士發現或接到突發公共衞生事件信息時，應立即報告護理部或醫院總值班。報告內容包括突發事件發生的時間、地點、原因、傷情（人數、嚴重程度等）及已採取的救護措施等。
（2）護理部接到報告後應立即向院領導報告，同時立即啟動突發公共衞生事件護理會診制度（護理核心制度）應急處理預案。
4．護理會診制度（護理核心制度）應急處理：
（1）服從院領導安排，積極進行相關準備，如調配人員組成應急搶救隊伍，通知相關人員處於備戰狀態等。
（2）指定專人準備和落實應急醫療設備、器械、藥品、通訊器材等，做好出發前的一切準備工作。
（3）在現場救護過程中，服從統一調配，互相配合，儘量將損害降到最低。
（4）及時收集、上報搶救工作情況，任務完成後及時總結。
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