醫療保障綜合櫃員制業務管理制度

醫療保障綜合櫃員制業務管理制度

2019年9月以來，我局在全市先行先試推進綜合櫃員制經辦服務模式，實現了醫保業務“一窗口受理、一站式服務、一櫃台辦結”，為廣大參保人員提供了更加高效、便捷的醫保經辦服務，成效明顯。為進一步規範綜合櫃員制業務經辦及服務大廳窗口管理工作，提升服務質量和水平，現將有關工作通知如下：

一、統一思想，提高認識

推進綜合櫃員制，是深化醫療保障領域“放管服”改革的直接體現，是深入推進服務便民化的具體行動。局機關（以下簡稱“保障局”）及縣醫療保障事務中心（以下簡稱“中心”）全體工作人員職工要進一步轉變思想觀念、提高思想認識，狠抓自身理論業務素養提升，持續推進“綜合櫃員制”經辦服務模式的不斷提升和發展。

二、便民利民，優化服務

（一）權限下放，加強內控。為提升業務經辦效率，方便服務對象辦理各項醫保業務，在嚴格內控管理的基礎上，將原來需保障局主要領導審籤的部分醫保特殊接件業務，經內部風控管理股室審籤後最終審批權限下放至駐政務中心分管領導，進一步簡化審核審批流程，具體流程如下：綜合窗口經辦人員初審接件→中心風險防控與稽核股複核→駐政務中心分管領導審核→綜合窗口辦結，如：醫保個人賬户調整、居民醫保參保繳費信息補錄、醫保待遇封鎖解鎖等。同時，對業務審核人員不能準確把握、證明資料不全以及涉及歷史遺留問題處理方面的特殊業務，相關股室及人員務必按規定及時上報保障局按相關審核審批程序處理。

（二）清單梳理，流程再造。各相關業務股室及大廳窗口工作人員要聚焦參保單位和羣眾辦事的痛點、堵點和難點，在日常業務經辦中，全面落實《**縣醫療保障局醫保業務經辦及內部風控管理規程圖》（以下簡稱《規程》）、《**縣醫療保障局業務經辦一次性告知卡》（以下簡稱《一次性告知卡》）等要求，嚴格執行《綜合櫃員制窗口業務辦理事項清單》中明確的各項業務經辦流程，熟悉政策、精通業務。同時在業務辦理中要不斷總結經驗，在確保風險可控前提下，積極創造條件，進一步優化業務流程、精簡辦事程序等方式，推動更多限時辦結的醫保業務向即時辦結轉化，最大限度方便服務對象。

（三）清理證明，刪繁就簡。按照《規程》和《一次性告知卡》規定，在業務經辦中，凡是對可通過業務系統（含職工、居民醫保系統、智能監審系統、“五險統徵”系統等）或其他部門共享數據獲取的信息，一律不得要求服務對象再提供相關材料證明，經辦人員不得私自增減業務經辦所需材料，不得要求羣眾反覆填報相關表格，在符合內控管理要求的前提下，由業務受理股室直接在系統內獲取相關信息，充分發揮業務系統信息共享作用。

（四）對標打造，精細服務

1.加大培訓力度。健全窗口工作人員培訓機制，制定培訓計劃，堅持分管領導、中層幹部、業務能手對綜合櫃員開展業務培訓，把業務素質、系統操作技能、紀律要求、禮儀規範等作為培訓重點，不斷提高工作人員的綜合素質和業務水平，嚴格落實形象規範、語言規範、行為規範、工作規範等具體要求。

2.規範大廳管理。按照綜合櫃員制建設標準，大廳設置了諮詢引導區、經辦服務區、等候休息區、政策宣傳區和便民自助區等5個區域，配備了相關硬件設備和便民設施。為進一步強化精準管理、細化服務事項、提升服務品質、責任落實到人，把醫保服務工作做深做實，建立“醫保服務大廳窗口工作人員值班制度”，每個工作日安排一名值班領導和一名值班窗口工作人員負責服務大廳的日常管理運行工作。

（1）諮詢引導區。建立醫保服務大廳諮詢服務引導機制，專設“諮詢引導”崗位，由未進入大廳工作人員輪流值日，主動為服務對象提供諮詢宣傳和導引服務。局辦公室在每月末排定次月諮詢引導人員後及時通知到責任股室與工作人員。諮詢引導崗職責：一是實行亮牌上崗，自覺接受羣眾監督；二是要嚴格遵守作息時間，提前十分鐘到崗，不得遲到早退，在大廳區域內流動值班，不得擅離職守，遇有特殊情況確需離開工作崗位的，應有人代班；三是諮詢引導台配備電腦，服務對象有查詢需求的，諮詢人員應主動為其提供服務；四是大廳每日值班領導、工作人員要不定時對諮詢到崗工作情況進行督查，督查結果納入績效考評內容。

（2）便民自助區。便民自助區配備有電腦、自助查詢終端機、手機加油站、便民報刊架、填表台等設施設備。一是信息股負責電腦、自助查詢終端機等設備的日常維護與管理；二是諮詢引導人員負責電腦、自助查詢終端機操作指引；三是大廳每日值班工作人員負責大廳電源、電腦、自助查詢終端機等設施設備的開關運行，負責“填表區”紙、筆等文具、飲用水、紙杯等準備，當天上午8:50分以前要確保各設施設備能正常運行。

（3）經辦服務區。一是所有窗口實行開放式服務，全面落實“首問負責制”、“一次性告知制度”、“限時辦結制度”等規章制度，按政務服務中心要求嚴格執行服務窗口工作人員統一着裝及亮牌亮證，積極展示醫保窗口人員良好精神風貌, 杜絕慵懶散漫現象，樹立和保持醫保良的好社會形象；二是提高業務經辦、複核效率，統一規定辦結事項的時限和質量要求，明確限時辦結業務的流程節點以及每個節點的限定辦理時間，一般業務、特殊業務要按審核審批程序限時辦理，不得出現“人不在，事不辦”的情況；三是注意辦公區域環境整潔，辦公桌、櫃枱以及檔案櫃物品要擺放整齊，牆面不得隨意張貼、懸掛影響大廳整體美觀的有關物品。

（4）等候休息區。等候休息區配備有座椅、手機加油站、飲水機等便民服務設備。窗口值班工作人員要協助政務中心做好座椅的規範放置以及大廳飲用水、水杯的正常儲備，滿足辦事羣眾的合理需求。

（5）政策宣傳區。辦公室會同信息股負責自助查詢終端機及宣傳欄資料的公開展示，將各股室職能職責、工作人員信息、醫保服務信息、經辦事項等需公開項目在自助查詢終端機公開展示。大廳值班領導牽頭，值班窗口工作人員負責政策解答、《一次性告知書》、報刊等宣傳資料的擺放和及時補充，方便羣眾取閲。

三、健全制度，明確權責

進一步完善綜合櫃員制經辦服務的各項規章制度，明確經辦人員權利和責任，確保按政策規定辦理業務，打造事前防範、事中監控、事後可追溯的業務經辦模式。

（一）建立健全內部風險防控體系。一是全面實行權限管理機制。所有醫保核心業務必須線上操作，上線必須有授權，從櫃員經辦到複核審批，內控工作到人、到點。二是健全稽核監督制度。保障局基金監督管理股牽頭，會同中心風險防控與稽核股採取定期不定期全面稽核、抽樣稽核和專項稽核等方式對所有醫保業務經辦進行內部稽核檢查。對檢查出的問題及時督促整改，落實情況及時造冊建立台賬，年終統一裝訂歸檔管理。

（二）業務檔案規範化管理。業務檔案整理歸檔以紙質業務檔案為主，綜合窗口櫃員負責日常業務資料整理和移交。櫃員在當天下班前，利用一定時間集中處理後台事務性工作，按照“誰經辦、誰收集、誰整理”的原則對業務檔案進行分類整理，規定時間內統一移交相關業務股室,局檔案管理股負責協助大廳業務股室完成業務資料裝訂成冊，按月或按季度統一移交局檔案服務管理股歸檔備查，各分管領導做好日常監督檢查工作。

（三）健全完善考評和激勵機制。一是各工作人員要注意收集經辦服務工作中出現的新情況、新問題，及時向局領導溝通和反饋，便於及時研究和調整，不斷規範服務行為、提升服務質效。二是為預防綜合櫃員崗位過錯行為的發生，確保綜合櫃員準確、高效地履行職責，實行過錯責任追究制度。工作人員未履行職責，被督查發現或被羣眾舉報投訴經查實的，辦理業務違反政策法規、規章制度，或因工作失誤造成失誤、失職的，按局有關獎懲考核及相關內控管理規定追究其責任。