病例分析（二）<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
女性，58歲，農民，因“右側肢體麻木無力1天”就診入院。患者1天前無明顯誘因出現右側肢體麻木無力，伴言語含混，流涎，無複視，無頭痛、噁心、嘔吐，無嗆咳及吞嚥困難，無意識障礙，無大小便失禁，就診於當地縣醫院，測血壓180/100mmHg，遂來我院就診，門診行頭顱CT示：左側基底節區梗塞。既往有高血壓病史3年，血壓最高達190/110mmHg，未規律服藥，血壓控制不理想。查體：T 36.5℃ P 90次/分 R20次/分 BP 170/100 mmHg，神志清，言語稍含糊，雙瞳孔等大等圓，直徑0.3釐米，對光反射存在。伸舌右偏，右上肢肌力Ⅲ級，右下肌力Ⅲ級，輕度外旋，肌張力均減低，左側肌力5級，右側巴氏徵陽性。
問：
一：請寫出本例患者的診斷
二：請寫出本例患者的治療原則
三：請寫出患者生活中的注意事項
病例分析（二）答案
一：請寫出本例患者的診斷
1.腦梗死
2.高血壓病3級（極高危組）
二：請寫出本例患者的治療原則
急性期治療：
1.一般處理：維持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥瘡發生，保持水電解質平衡。
2.調整血壓：一般不使用降壓藥物，以免加重梗死。
3.降低顱內壓防治腦水腫：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮質激素一般不主張使用；
4.頭部亞低温治療；
5.抗凝治療：常用低分子肝素
6.抗血小板聚集、辛伐他汀穩定斑塊等治療；
7.給予腦保護、改善腦代謝；
8.給予中藥活血化瘀如丹蔘、地龍等。
處方：
尼莫地平片 20 mg 3次/日
辛伐他汀片 20 mg 睡前服
阿司匹林腸溶片 0.3 1次/日
低分子肝素鈣注射液 0.4 ml 皮下注射 1次/日
20%甘露醇注射液 125 ml 靜滴 q.12h
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注射用七葉皂苷鈉 20 mg
靜滴 1次/日
疏血通注射液 4 ml
靜滴 1次/日
胞二磷膽鹼注射液 0.75
氯化鉀注射液 5 ml
靜滴 1次/日
銀杏達莫注射液 15ml
靜滴 1次/日
三：請寫出患者生活中的注意事項
告知患者卧牀休息，少量多餐，進食易消化飲食。病程1周內病情可能隨時有波動，需增強戰勝疾病信心，配合治療，穩定後早期康復鍛鍊，降低致殘率，增進神經功能。
病例分析（三）
患者，男性，58歲，因“反覆呼吸困難2年，加重3個月”入院。
入院前兩年，患者上一層樓後出現呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此後症狀逐漸加重，間斷服用“氫氯噻嗪”治療後效果不佳，因“陣發性夜間呼吸困難”於半年前住院治療3周。近3個月患者呼吸困難加重，夜間只能端坐，有重度水腫，體重增加。
既往史：有高血壓病史10年，有糖尿病家族史，血壓、血糖未良好控制。
、體格檢查：BP 160/110mmHg，P 110次/分，R 29次/分，體重79kg。端坐位，口脣紫紺，頸靜脈怒張。胸部檢查：聽診可聞及雙下肺濕囉音，雙肺幹囉音。心臟檢查：心界雙側擴大，心音低鈍，心尖部可聞及舒張早期奔馬律，心尖搏動點位於第六肋間，距胸骨正中線12cm。腹部檢查：肝大，肋下可觸及，有扣痛，肝頸靜脈迴流徵陽性，雙下肢呈凹陷性水腫。
實驗室檢查：血常規正常，Na 131mmol/L CL 98mmol/L K 3.1mmol/L，CO2CP 31mmol/L
GIU 6.5mmol/L BUN 23mmol/L CREA 115umol/L。
胸片： 雙肺紋理粗亂，雙側少量胸腔積液，心影增大，心胸比0.68。
心電圖：竇性心律，心率110次/分，左室高電壓。
超聲心動圖：全心擴大，以左室擴大為主，左室舒張末心內徑65mm，EF 35%，二尖瓣關閉不全，中-重度返流。
問：
一：請寫出本例患者的診斷
二：請寫出本例患者的治療原則
三：請寫出患者生活中的注意事項
病例分析（三）答案
一：請寫出本例患者診斷
診斷：1. 高血壓病3級（極高危）
高血壓性心臟病
全心擴大
二尖瓣關閉不全
心功能Ⅳ級
2. 電解質紊亂
低鈉血癥
低鉀血癥
二：請寫出本例患者的治療原則
限鹽、限水，監測體重。
利尿劑的應用。
擴張血管藥物的應用。
正性肌力藥物的應用。
ACEI或ARB的應用。
β受體阻滯劑的應用。
處方：阿司匹林 100mg 每日一次 口服
氫氯噻嗪 50mg 每日一次 口服
安體舒通 20mg 每日一次 口服
卡託普利 25mg 每日三次 口服
倍他樂克 25mg 每日兩次 口服
5%葡萄糖注射液 250ml
硝酸甘油注射液 10mg
用法 持續靜注 10ug/分鐘始（根據血壓調整速度）
三：請寫出患者生活中的注意事項
積極控制血壓，使用降壓藥物控制血壓在140/90mmHg以下。
積極控制高脂血症，減輕體重，戒煙，注意有無合併高血糖。
堅持口服藥物，適量運動。
定期隨訪。
病例分析（四）
患者，男性，55歲，工人，因胸骨後持續性疼痛3小時急診入院。
患者於3小時前生氣後突然感到胸骨後疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無心悸、氣短，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20餘年，每天一包，不嗜酒。
查體：T 36.8°C ，P 100次/分，BP 130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，無皮疹和發紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦感，肺清無囉音，腹平軟，，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。
心電圖：竇性心律 心率100次/分 STⅡ.Ⅲ 呈弓背向上型抬高，QRSⅡ.Ⅲ呈Qr型，T波倒置，可見偶發室性期前收縮。
病例分析（三）答案
一：請寫出本例患者診斷
診斷：1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
急性下壁心肌梗死
室性早搏
心功能Ⅰ級（killip分級）
二：請寫出本例患者的治療原則
監護和一般治療，包括卧牀休息、保持大便通暢；吸氧；持續心電監護。
解除疼痛，用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。
溶栓治療，發病在6小時內，若無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶或鏈激酶靜脈溶栓。
急診冠狀動脈造影及介入治療。
消除心律失常，首選胺碘酮。
藥物治療，β受體阻滯劑、ACEI、他汀類調脂藥物、硝酸脂類藥物、抗血小板及抗凝治療。
處方： 嗎啡注射液 10mg 肌注
0.9%氯化鈉注射液 100ml
尿激酶 150萬u
用法 快速靜注 （30分鐘內）
低分子肝素 6000u 皮下注射 每12小時一次
5%葡萄糖注射液 250ml
硝酸甘油注射液 10mg
用法 持續靜注 10ug/分鐘始（根據血壓調整速度）
阿司匹林100mg 每日一次 口服
辛伐他汀 20mg 每日一次 口服
倍他樂克 25mg 每日兩次 口服
卡託普利 25mg 每日三次 口服
三：請寫出患者生活中的注意事項
一般預防措施：發揮患者的主觀能動性配合治療，合理的膳食，適當的體力勞動和體育鍛煉，合理的安排工作和生活，提倡不吸煙、不飲烈性酒，積極治療與本病有關的一些疾病。
藥物治療：降血脂藥物（包括他汀類、氯貝丁脂類、煙酸類、膽酸螯合樹脂類等），抗血小板藥物。
3. 定期隨訪。
病例分析（五）
王某，女性，45歲，面色蒼白、乏力1年，加重半個月門診就診。
患者1年前無明顯原因逐漸出現面色蒼白、乏力，但能照常上班，曾到過醫院檢查，化驗有輕度貧血（具體不詳），未予治療，近半個月來加重來診。發病以來進食、睡眠好，不挑食，大小便正常，尿色無改變，無便血和黑便，體重無明顯變化。既往體健，無胃病和肝腎疾病及痔瘡史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，未婚，月經14歲初潮，量一直偏多，近兩年來更明顯，家族史中無類似患者。
查體：T 36.5℃，P 90次∕分，R 18次∕分，BP 120∕80mmHg,貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，結膜和口脣蒼白，舌乳頭正常，甲狀腺不大，心肺未見異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，雙下肢不腫，有匙狀指。
輔助檢查；Hb 70g∕L,RBC 3.1x10*12∕L,Ret 0.012 ，MCV 24pg,MCHC 29℅,WBC 5.4X10*9∕L,分類N 70℅, L 26℅ ,M 4℅,PLT 250X10*9∕L,尿常規（-）,尿隱血（-），糞常規（-）糞隱血（-）。
病例分析（五）答案
一：請寫出本例患者的診斷
初步診斷：缺鐵性貧血。
二：請寫出本例患者的治療原則
治療：(1)選下列一種鐵劑口服：硫酸亞鐵每次0.3g,3次∕日，富馬酸亞鐵，每次0.2g，3次∕日，待血紅蛋白正常後，在服藥3至6個月，服用鐵劑之間加維生素C。
(2)病因治療：積極治療婦科疾病。
三：請寫出患者生活中的注意事項
告知患者多吃富有鐵劑的食物（青菜、動物肝臟、動物血等）。
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