醫療保障局2021年度上半年工作總結與下半年工作計劃

【概述】

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【正文】

2021年，江北區醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實省、市醫療保障工作要求，緊緊圍繞區委區政府決策部署，緊抓醫保改革契機，努力推進江北區醫療保障事業高質量發展，努力當好浙江建設“重要窗口”模範生。上半年，現將2021年上半年工作情況及下半年工作思路簡要報告如下：

一、2021年度上半年工作總結

（一）聚焦建黨百年，深入推進黨史學習教育。一是加強領導帶頭學。局黨組堅持以上率下、全面推進，推動學習教育深入開展。擬定《中共寧波市江北區醫療保障局黨組關於開展黨史學習教育的實施方案》，圍繞習近平總書記在黨史學習教育動員大會上的重要講話精神以及中央、省、市、區有關文件精神，明確總體要求、學習內容、主要任務，緊盯時間節點，確保黨史教育各項工作迅速展開。截至目前，局理論中心組帶頭開展學習研討4次。二是深化黨員集中學。結合“三會一課”、“週二夜學”、專題培訓等形式，同時依託“學習強國”資源平台將黨史學習融入日常，深化學習效果，截至目前，實現“學習強國”學習全覆蓋，“週二夜學”中黨史專題學習研討6次。組織完成局全體黨員及入黨積極分子《論中國共產黨歷史》《毛澤東 鄧小平 江澤民 胡錦濤關於中國共產黨歷史論述摘編》《習近平新時代中國特色社會主義思想學習問答》《中國共產黨簡史》四本必讀書目的徵訂，實現必讀書目全覆蓋。此外，組織開展醫保政策業務學習，以學促行，充分調動機關黨員開展黨史學習教育的主動性和積極性，增強了“醫保為民”的本領。三是多種形式深入學。積極開展黨史學習教育主題宣講，在局黨支部、團支部的組織安排下，開展了“學黨史、談使命”微黨課，積極選派青年幹部參加全區青年理論宣講大賽暨微型黨課大賽，選派黨員幹部參加區黨史知識競賽；此外，赴寧波北侖張人亞黨章學堂開展“重温黨史激情懷、錘鍊黨性踐初心”主題黨日活動。結合4月份醫保基金宣傳月活動，成立普法宣傳小組，開展“‘醫’心跟黨走，‘保’障為民生”實踐活動並做好“五進”現場宣傳，發放各類宣傳資料1萬餘冊，參與現場活動的羣眾達500餘人次；組織全區定點醫藥機構專題培訓，培訓人員共260人，有效拓寬我局黨史教育覆蓋面。

（二）深化改革實踐，着力推進醫保“數字化”轉型。一是提升醫保電子憑證“應用率”。製作宣傳海報和摺頁、電子醫保憑證申領使用簡介、給學生家長一封信等，通過各級醫保經辦機構、定點醫藥機構、街道（鎮）、學校、企業等進行推廣，並與騰訊公司合作開展電子醫保憑證有獎激活活動，方便參保羣眾全面瞭解、積極參與。此外，走訪指導轄區大型醫療機構、連鎖藥店，進一步提高醫保電子憑證使用率，促進申領、使用率整體提高。截至目前，我區醫保電子憑證激活率達52.2%、結算率達4.63%。二是提升政務服務“網辦率”。開展醫保經辦培訓班和“雲課堂”直播，並通過8718前洋直播平台開展線上培訓講解,通過醫保政策在線講解和“浙裏辦”現場操作示範，讓企業和羣眾學會在線辦理醫保業務；在醫保大廳增設平板電腦，面對面指導辦事羣眾在線辦理醫保業務；開展醫保在線經辦宣傳，通過印發宣傳單、建立釘釘和QQ羣等方式，多形式、多角度、廣覆蓋宣傳引導，有效提高醫保在線經辦知曉率和使用率。此外，針對浙江政務服務網2.0新推出後暫時存在的應用、查詢不便等共性問題，彙總問題、形成建議、協調反饋，及時疏通網上辦事的堵點。三是推進醫保信息業務編碼“標準化”。全面貫徹12項國家醫保信息業務編碼標準，指導定點醫藥機構按要求做好國家醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護。截至目前，已完成全部197家定點醫藥機構、1502名醫生、1218名護士、279名執業醫師及藥師的國家編碼映射；28000餘條醫療服務項目、22000餘條藥品、4500餘條醫用耗材的國家編碼比對及編碼入庫備案；29家醫療機構門診慢性病和醫保基金結算清單數據上傳；70餘條貫標問題數據核查整改，並做好新增貫標數據審核上報和賦碼工作。四是推進管理服務“精細化”。制定《關於提升醫保經辦服務滿意度工作方案》，創新工作理念，優化業務流程，調整醫保“最多跑一次”事項清單，重新認領事項10個，調整事項16個；加強部門協調，會同大數局清理我局超期件9件；有效降低差評件數量，上半年差評件數量（4件）為全市各區縣最低。此外，持續推進精準高效參保，截至6月底，我區户籍人口參保率達99.6%，參保人數達273493人。五是實現轉移接續“一網通辦”。積極對接“長三角跨省醫保關係轉移接續平台”，實現與上海全市，江蘇徐州、常州、無錫、連雲港、鹽城、宿遷、泰州和安徽省本級等省市的醫保轉移接續“一網通辦”，方便參保人“一站式”辦結醫保轉移接續業務。

（三）突出質量效益，精準實施惠民減負舉措。一是積極開展漠視侵害羣眾利益問題專項整治。根據上級工作要求，我局及時制定《開展困難羣眾因病致貧返貧問題專項治理工作方案》，將困難羣眾因病致貧返貧問題專項治理作為年度重點工作切實抓緊抓好。承辦醫療救助工作以來，我局累計救助84125人次、支出醫療救助資金794萬餘元。2020年協同有關部門積極做好個人年度自負超5萬元的高額醫療費用困難人員幫扶救助，共計救助13人。二是高效承接職工醫保“二次申報”。社保省集中後，職工基本醫療（生育）保險與社會保險完全拆分，職工基本醫療（生育）保險的徵繳模式由原五險統一申報調整為“二次申報”，由醫保經辦機構負責承接。為積極適應新形勢，提高經辦效率，我局制定《職工基本醫療（生育）保險二次申報工作預案》，及早宣傳引導、增設潮汐窗口、開啟延時服務，確保業務順利開展。截至目前，已順利完成職工醫保申報業務6000餘件，一次辦結率和羣眾滿意率均達100%。三是穩妥實施職工醫療保險單位繳費費率減徵。根據市局《關於做好階段性降低醫療保險單位繳費費率工作的通知》文件要求，核對並減徵2020年12月份醫保單位繳費部分，共計16990家單位，168799人，減徵金額6436.08萬元。四是繼續做好2021年度低邊人員參保資助。加強與街道、甬城農商銀行等部門高效協同，嚴格審核資助申請材料，順利將資助金髮放資助對象，切實減輕困難羣眾參保負擔。2021年，共資助三老人員和精減退職職工105名，資助金額35230元。

（四）嚴格准入支付，規範醫藥機構協議管理。一是規範定點醫藥機構准入管理。邀請駐區委宣傳部紀檢監察組參與定點准入現場審核，上半年，共受理6家醫藥機構的准入申請，經網上審核、現場檢查和專家評估，全部審核通過，已簽訂醫保服務協議4家，其餘2家經醫保系統測試合格即可簽訂。此外，及時做好約200條信息變更登記，並與相關定點醫藥機構重新簽訂醫保服務協議。二是推進醫保支付方式改革。持續推進轄區10家定點醫療機構DRGs點數法付費改革，以第九醫院為試點，探索建立病案填報、反饋複核工作機制，並積極在全區推廣應用，進一步提升我區病案入組率和DRGs點數法付費精準率。三是開展統算數據分析。為加強醫療保險總額預算付費管理，我局在積極開展定點醫療機構預算總額指標解答和控費指導的基礎上，合理審慎做好預算指標調整初審上報。上半年，共初審通過因牀位數增長申請增加2020年度醫保預算總額的醫療機構3家合計增加1291萬元，以及因職工醫療、生育兩險合併申請增加2020年度醫保預算總額的醫療機構9家合計403萬元，並上報市局終審。四是落實藥品耗材帶量採購。督促醫療機構按時完成約定量並及時回款，按照採購週期及時完成協議續簽工作。上半年，完成國家藥品集中帶量採購第1批、第2批約定採購量，完成國家帶量第2批第2年約定採購量上報並督促醫療機構完成協議簽訂，並完成國家帶量第5批帶量採購國家集中採購平台約定量審核上報。

（五）貫徹兩部條例，提升醫保基金監管質效。一是法制宣傳凝共識。為做好新頒佈的《醫療保障基金使用監督管理條例》和《浙江省醫療保障條例》（以下簡稱兩部條例）宣傳貫徹工作，進一步營造人人知法、人人守法的良好氛圍，我局紮實開展“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”集中宣傳月活動，通過培訓座談、實地走訪、線上線下立體宣傳，進一步提高監管機構、醫藥機構和參保羣眾的學法、知法、守法意識，共同維護基金安全。上半年，分發宣傳冊、摺頁共計1萬餘冊，專題授課8場次，累計培訓1200餘人次。二是自查自糾找隱患。對照兩部條例相關規定，細緻摸排納入基本醫療保險支付範圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用，自查自糾“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，本次自查自糾範圍為2020年1月至2021年4月30日期間定點醫藥機構執行醫保政策情況。截至目前，已完成全區全部194家定點醫藥機構自查自糾，其中59家不同程度存在違規情況，合計違規費用74.5萬元，擬退回金額為11.9萬元。三是依法監管見成效。經過長期實踐與總結，我區醫保基金日常稽核巡查和網上醫療費用審核已成常態，“雙隨機、一公開”監管和多部門聯合執法檢查也初見成效，醫保基金綜合監管模式已初步建立。上半年，現場巡查定點醫藥機構43家次，“雙隨機、一公開”監管檢查32家次，多部門聯合執法檢查11家次，查處違規醫藥機構11家次，暫停醫療保險服務費用結算6家次，解除醫療保險服務協議1家。

二、2021年度下半年工作思路

下半年，我局將繼續在省、市醫療保障局的指導和區委區政府的領導下，重點做好以下幾方面工作：

（一）進一步強化黨史學習教育。一是持續深化學習。通過中心組學習、專題輔導培訓、主題黨日活動等形式，持續抓好習近平總書記考察浙江重要講話精神和重要回信精神，進一步發揮領導幹部率先示範做用，帶領全體黨員沿着紅色足跡學黨史，努力在學史明理、學史增信、學史崇德、學史力行上煉出真功夫。二是堅持以學促幹。堅持以人民滿意為根本目標，服務參保羣眾、服務定點醫藥機構，切實將黨史學習教育成果轉化為幹事創業的強大動力，深入開展“我為羣眾辦實事、我為企業解難題、我為基層減負擔”專題實踐活動，努力破解醫保工作在新時期、新環境、新要求下存在的各項難題，以優異成績迎接建黨100週年。三是踐行以學促改。深入開展訪民情察民意，發動全局黨員幹部深入基層，問需於民、問計於民，把學習教育的成果體現在轉作風、優環境、促發展上，不斷提高羣眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）進一步推進參保提質擴面。一是全力做好居民醫保年度申報工作。指導好街道（鎮）、社區（村）和學校過細做好年度申報通知和辦理工作，做到“全員保”“及時保”“儘早保”，確保全區户籍人口參保率保持在全市前列。二是持續拓展“醫銀合作”深度和廣度。加強與甬城農商銀行的溝通交流，進一步深化和提升經辦服務和參保資助等工作的質量效益。三是繼續做好精準扶貧工作。加強與民政、殘聯等部門的溝通協調和對未參保的精準扶貧對象的走訪幫扶，做到“認定一户、參保一户”，確保全額免繳參保率達到100%。此外，持續開展困難羣眾因病致貧返貧問題專項治理，實現困難羣眾應保盡保。

（三）進一步深化重點領域改革。一是迎接上級貫標驗收檢查。積極配合市局完成貫標驗收，督促定點醫藥機構做好相關編碼常態化維護，確保醫保端國家編碼與定點醫藥機構信息系統逐條關聯對應。二是推進異地就醫直接結算。加強與衞健部門協調對接，及時完成轄區內6家社區衞生服務中心異地就醫定點醫療機構申報工作。三是加強定點醫藥機構協議管理。按照《寧波市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理暫行辦法》基準分的規定條件，做好下半年醫藥機構定點准入工作。12月份，完成轄區內67家醫療機構和127家零售藥店的協議續簽。

（四）進一步提升經辦服務質量。一是加強醫保行風建設。堅持“您的滿意，我的標準”服務理念，抓緊抓好教育培訓，切實增強經辦工作人員業務素質和服務水平，落細落實“幹部走出櫃枱”、“提前服務、延時服務”，以優質貼心的服務提升辦事羣眾體驗感、滿意度。二是提升“互聯網+醫保”服務。積極推廣“浙江政務服務網”、“浙裏辦”APP等線上服務方式，做好問題收集反饋，進一步優化政務服務2.0平台醫保服務事項的辦事流程，提升辦事體驗。此外，繼續開展醫保電子憑證激活推廣活動，充分調動定點醫藥機構、街道、學校和企業積極性，進一步提高激活率和使用率。三是提高基層經辦質效。深入開展“請上來、走下去”的交流培訓活動，不斷提升基層醫保經辦能力素質，讓羣眾在家門口即能享受優質高效的醫保服務。

（五）進一步提升基金監管質效。一是完善部門協同聯動機制。協調推進區級醫保基金監管聯動機制建立，積極運用聯席會議、聯合執法檢查、聯合培訓、信息抄告、問題移送和對接溝通、處置反饋等各種方式履行好本單位涉及醫保管理的具體職責，切實加強打擊欺詐騙保工作的統籌協調，有效整合相關部門監管資源和手段，形成工作合力，提升監管績效。二是建立定點醫藥機構溝通對接機制。深入開展“醫?保同行 真情為民”專題調研活動，通過“訪民情、講法規、凝共識”，推動醫保和醫藥機構“雙醫聯動、同向同行”，發揮江北區定點醫藥機構協會作用，建立溝通對接和問題反饋長效機制，及時做好定點醫藥機構指導幫扶工作。三是完善醫保新政落地實施措施。在實地走訪基層、企業和定點醫藥機構開展“三服務”活動的基礎上，結合我區工作實際和羣眾期盼，積極完善配套措施，並及時向市醫保局和區級有關部門提出共性問題解決建議，穩妥有序做好兩部條例落地實施工作。