題目：
病例：
1、男。58歲。患高血壓已有十餘年。今年常有便祕，五日前大便是突然暈倒，並伴有大小便失禁和右側上下麻痺
2、女。60歲。五年前確診為腦動脈粥樣硬化（血管內膜受損傷）四天前早晨醒來自覺頭暈，並發現右側上下肢麻痺
3、女。27歲。換風濕性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎（二尖瓣有贅生物形成）。起牀下地時突然感覺頭暈。當即卧牀兩天後發現有上下肢麻痺
格式
1、病例
2、診斷
3、分析報告
4、臨牀措施（西醫臨牀）
參考：
1、患者，男，58歲；
主訴：高血壓十餘年，突發暈厥，伴大小便失禁和右側肢體麻痺5天。
診斷：
1、高血壓；
2、腦血管意外：腦出血？
分析：患者為58歲老年患者，有高血壓病史10餘年，有長期便祕表現，以上均為腦血管意外的危險因素；5天前突發暈厥，並伴有大小便失禁和右側上下麻痺，提示左側大腦內囊突發病變，結合危險因素，考慮為紋狀動脈出血所致。
臨牀措施：CT以明確診斷；檢測血壓、吸氧；降壓（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開塞露或軟瀉，出血期禁用灌腸）；護腦治療（防止腦水腫的進一步加重）；止血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定，酌情使用）；必要時手術治療（出血灶>30ml）。
2、患者，女，60歲；
主訴：腦動脈粥樣硬化5年，突發頭暈伴上下肢麻痺4天；
診斷：
1、腦動脈粥樣硬化；
2、腦梗；
分析報告：患者為60歲女性患者，有AS病史，是發生腦血管栓塞的高危因素；突發頭暈，並發現右側上下肢麻痺，提示左側基底節供血不足，故考慮為腦梗診斷。
臨牀措施：CT平掃+增強以明確診斷；抗凝治療；抗血小板治療；降脂治療；護腦治療；擴管治療；不溶栓，因為已超過溶栓時間窗。
3、患者，女，27歲；主訴略；
診斷：
1、風濕性心臟病；
2、亞急性感染性心內膜炎；
3、腦血管栓塞；
分析報告：患者為27歲年輕女性，有風濕性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發生贅生物脱落，隨血循環栓塞遠端血管；且患者起牀下地時突發頭暈，以及兩天後出現的上下肢麻痺均提示贅生物脱落，栓塞顱內血管，造成大腦部缺血，引起相應的神經系統症狀。
臨牀措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測，明確診斷；長程青黴素抗風心病治療；介入取栓；炎症控制後行二尖瓣瓣膜置換術；抗凝治療；抗血小板治療。
補充這個題目其實就是考你對於腦出血、腦梗塞和腦栓塞的鑑別診斷。
規 範
入院 性別、年齡、入院時間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體徵、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、護理級別及注意事項、飲食、睡眠、入院指導、初步處臵
出院 出院時間、疾病轉歸、治療、手術名稱、拔管拆線時間、病人情況、出院後繼續進行的護理和治療、複診時間、地點。
預術 預計手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備（醫囑）、術前指導和訓練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術前指導和部分術後指導
手術 手術名稱、回房時間及生命體徵、麻醉方式及護理、術中情況、是否清醒及時間、帶回液體、護理級別、飲食、體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時間、效果）、專科疾病護理常規重點內容、疾病觀察重點內容和醫囑內容、術後指導、其他要交代的事宜
術後 手術後日數、意識及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、專科疾病及治療方面的主要觀察項目、主要醫囑、護理指導、其他
專科病情 原則：有明確的概念、客觀、真實的數值、參數和症狀、體徵描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現專科疾病和護理特點；與醫療一致；按“問題—處理—結果”三段式連續記錄
檢查 急查和重要檢查結果需及時記錄送檢回報時間和結果
呼吸 呼吸性質—呼吸運動—呼吸頻率—伴隨症狀（或與活動的關係） 體温 記錄度數，發熱病人應描述熱型，有無發冷寒戰降温方法及效果 脈搏 記錄脈搏搏動的強、弱、節律、脈律
血壓 具體數值、波動幅度、脈壓數值，有無高血壓或血壓過低及處理意識精神 深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應、對答自如/能應、答非所問 愉快、興奮、平靜、精神委靡、煩躁不安瞳孔 大小（毫米）、形狀、對稱性、對光反應
面容表情 淡漠、痛苦、疲憊、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進面容
面色及皮膚 蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜、灼熱或濕冷 皮膚粘膜 損傷性質—部位—面積—程度—伴隨症狀—評分—處理—效果血運：顏色—温度—腫脹—彈性—毛細血管返流—感覺—活動
活動體位 半卧位、平卧位、交替卧位和時間、活動方式—次數—時間、自由體位、被動體位、強迫體位（坐、蹲、仰、俯、側等）
姿勢與步態 蹣跚步態、醉酒步態、慌張步態、共濟失調步態、跨閾步態、剪刀步態、隨意運動、肌力、不隨意運動（抽搐+舞蹈樣運動、震顫） 營養飲食 食慾好/不振 飲食種類、量
排泄 時間—次數—性質（形狀、顏色）—數量—伴隨症狀
灌腸目的—類型—量和性質—時間—效果
睡眠 入睡困難表現—原因—處理（用藥等）—效果
咳嗽 性質、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率
出血 部位、數量、性質、來源、伴隨症狀、生命體徵改變（有無休克表現）、
病人情緒
疼痛 時間—性質—部位—伴隨症狀—持續時間—處理—效果
水腫 部位、範圍、程度、進展、體位、觸壓堅實、軟陷、周徑、皮紋、水泡
抽搐 全身、局部、兩側對稱、偏與一側、抽搐時間、持續性、間隔性 其他不適 時間—性質—次數和量—處理—效果
心理狀態 對疾病的認識、心理反應、個性心理特徵
醫囑執行 時間—問題—醫囑內容—關鍵步驟及風險點要求描述—效果 護理處臵 要求、時間、方法、處臵前後情況描述，效果及風險要點
吸氧 用氧時間、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有條件時測量血氧飽和度 引流 名稱（部位作用）—通暢—性質—量—部位—伴隨症狀—注意事項—處理—效果
如有沖洗需要另記錄：沖洗液及量—速度—方法—引流量、性質—局部情況—伴隨症狀—注意事項—處理—效果
給藥 藥物的給藥時間（必要時）劑量—方法—注意事項—風險步驟預防記錄—效果（作用與副作用）
輸液過程的監測與記錄 呼吸衰竭可出現一系列心血管症狀，故在輸液過程中要觀察記錄輸液速度與心功能變化。測量中心靜脈壓有助於監測。如中心靜脈壓<5cmh2o,提示血容量不足，如>15cmH2O,提示心功能不全，應減慢滴速。特殊藥物應記錄滴數及調整依據。
搶救 病情變化時間—先兆表現—生命體徵—告知—緊急處臵（具體）+人員、措施到位及效果與以前對比：能合理解釋變化因果關係，與醫療病歷一致
自理 完全不能自理部分不能自理者：具體描述不能自理範圍和程度：不能自行進食和洗漱、不能離牀行走
期飲酒可引起血管收縮舒張調節障礙，並出現血管內皮的損傷，血管內脂質的沉積，使得血管條件變差，易發生腦出血。此外，經常過度勞累，缺少體育鍛煉，也會使血粘度增加，破壞血管條件，導致腦出血的發生。
並非所有患者都一定有這些誘因，部分患者由於長期各種基礎疾病的作用，也可在安靜狀態下發生腦出血，腦出血的發生病理機制較為複雜，尤其經常有以上誘因的患者需要謹慎，嚴防嚴重併發症的發生。
1.臨牀表現
腦出血的。症狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關，通常一般表現為不同程度的突發頭痛、噁心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位於非功能區的小量出血可以僅僅表現為頭痛及輕度的神經功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦幹出血等可以出現迅速昏迷，甚至在數小時及數日內出現死亡。典型的基底節出血可出現突發肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有噁心嘔吐、小便失禁症狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應遲鈍；而腦橋出血小量時可有出血一側的面癱和對側肢體癱，而大量時可迅速出現意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命；小腦出血多表現為頭痛、眩暈、嘔吐、構音障礙等小腦體徵，一般不出現典型的肢體癱瘓症狀，血腫大量時可侵犯腦幹，出現迅速昏迷、死亡。
2.併發症
腦出血的併發症較多，人腦是生命的總司令部，腦出血的發生或多或少都會影響腦功能的正常運行，腦出血併發症常常為多發的，全身各個器官都可以成為併發症發生的器官，所以在治療腦出血的同時應該注重併發症的治療，常見併發症主要有以下幾條：
2.1 肺部感染：肺部感染是腦出血患者最為常見的併發症，腦出血患者多伴有活動障礙，而長期卧牀成為肺部感染併發症的最常見的原因，腦出血最主要併發症之一和主要死亡原因之一即為肺部感染，腦出血後3～5天內，昏迷患者常合併肺部感染，表現為多痰、呼吸受損，需要引起重視，必要時需要行氣管切開手術。
2.2 上消化道出血：又稱應激性潰瘍，是腦血管病的嚴重併發症之一，腦出血合併上消化道出血以混合型和內囊內側型出血居多，分別佔45%和40%。腦出血後全身血管收縮，胃腸功能下降，胃腸對細菌屏障減弱，局部供血不足，可出現消化道的廣泛出血，甚至出現致命性失血導致休克，是嚴重的併發症。
二股流村某人從外地購進兩汽車仔豬，以賒帳形式賣給村民。3天后，這批仔豬相繼發病，死亡。以下痢、胸腹部皮膚呈暗紫紅色和腸道壞死性炎症為主要特徵。經現場檢疫和剖檢變化觀察，懷疑為仔豬副傷寒病。為了進一步確診，我們做了病原分離鑑定，並對其培養特性做了觀察，現分析如下。
一、材料與方法
1、細菌鑑別。無菌採取病屍心血、肝、脾、腎、膽囊、腸繫膜淋巴結等塗片，革蘭氏染色鏡檢，還對分離的肉湯培養物做同樣檢驗。
2、病料分別接種於麥康凱和SS瓊脂平板上，置37度培養24小時觀察菌落，再從有代表性的菌落上分別鈎菌劃線於EMB、血液瓊脂平板上做同樣的培養觀察，將初分離出的細菌在室温放置2天后，再觀察一次。
3、生化和血清學試驗。各種生化培養基分別按常規要求配製，診斷血清由成都生物製品研究所生產。
4、沙門氏菌增菌液的增菌效果比較。
5、動物試驗。小白鼠3只，腹腔接種肉湯培養物，每隻0.4ml。對照小白鼠3只，腹腔注射生理鹽水，每隻0.4ml。
二、結果
1、細菌形態。菌體為短而粗兩端鈍圓、有鞭毛、無芽孢和莢膜，中等大小的革蘭氏陰性桿菌，能運動。
2、出菌器官為肝、膽和腸淋巴，編為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。細菌在麥康凱、EMB（伊紅美蘭）和SS瓊脂平板上培養，長出圓整、光滑、濕潤、半透明的菌落；在血液脂平板上菌落-本站§ 呈淡綠色、β溶血；在普通瓊脂平板上長出圓形、針頭大，露珠樣，略隆起，光滑，濕潤，淡灰色半透明的菌落。初分離出的細菌經37度培養1天后，再於室温放置2天，菌落形成外圍繞有一圈的粘液堤，表面見有細緻的放射紋。
3、生化和血清學試驗，結果見表1。
4、細菌在普通肉湯中37度培養18～24小時，可見均勻一致的中度混濁，48小時後，管底出現粉狀沉澱，72小時搖振時，沉澱呈雲霧上升，細菌在肉湯和平板瓊脂培養基經正常培養24小時後，除少數在乾燥瓊脂培養基上的細菌失去活性外，其餘的都有活力。
5、增菌液的增菌效果相互對比中，各增菌肉湯的3組同樣菌數的管，經培養18小時，菌檢定性結果一樣，詳見表2。
6、肉湯培養物接種小白鼠3只，分別經5、7、8天后死亡，剖鼠分離出與接種物相一致的細菌。對照小白鼠健活。
三、小結與討論
1、從死豬屍體組織中分離的3株菌，經形態觀察，培養特性觀察，生化試驗，血清反應和小白鼠接種，結果符合豬霍亂沙門氏菌的特徵，證明仔豬死亡的病原為豬霍亂沙門氏菌。
2、本菌生長條件要求不高，在常用的培養基上生長良好，但經過傳代和不良環境影響容易發生變異，粘液堤試驗就説明這一點。在多元培養基上生長需37度24小時以上的培養，才能使培養基全部轉為綠色。
3、目前，我們對魚粉腸導致病菌的檢驗，是用SBG作增菌培養分離細菌，假如魚粉中污染有豬霍亂沙門氏菌就很難分離出來，而被檢的魚粉用作豬飼料的數量也不少，這就潛在着有可能引起仔豬副傷寒病的傳染源。
具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：
1、逐條理解醫囑意義和要求，並與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。
2、以病情、醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，並與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。
3、根據病情、醫囑和護理常規，採用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。
4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。
5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。
6、“八重視”：重視專業知識和能力的'提高（醫學知識、護理常規、操作規範等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件彙報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、後解釋到位，並記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。
7、不塗改，錯字劃兩道，一頁上錯字少於2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄於體温記錄單相應處。
8、病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、後常規，先目前狀況、後其他狀況，先特殊、後一般。
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