第一篇：實習醫師書寫病歷要求
實習醫師書寫病歷要求
1、實習醫師要求書寫完整病歷，專科及以上實習醫師每週至少完成2份，中專實習醫師每週至少完成1份。
2、完整病歷在病人入院後24小時內完成，經上級醫師審籤後附在本院醫師書寫病歷的後面一同隨病案入檔，實習醫師書寫的病歷不能代替本院醫師，本院醫師應書寫的病歷不能由實習醫師代筆。
3、用病歷紙書寫，不得用表格病歷代替，標準參照《病歷書寫基本規範》的要求。
4、完整病歷內容包括：患者一般情況，主訴，現病史，個人史(婚育史，月經史)，家族史，體格檢查(按系統循序進行，分段記錄每個器官系統的視、觸、扣、聽內容)，專科情況，輔助檢查，初步診斷，鑑別診斷，診療計劃等。
5、實習醫師要提高自覺性，在寫病歷時不得抄襲住院醫師所寫的病歷。
6、實習醫師不得書寫首次病程記錄、搶救記錄、會診記錄和手術記錄。
7、實習醫師書寫病程記錄時應由上級醫師修改簽字，每頁修改三處以上要求重抄，實習醫師簽名前要有上級醫師的簽名，格式為“上級醫師籤全名／實習醫師籤全名”。
8、實習醫師書寫的醫囑和申請單要有上級醫師的審籤。
9、凡有分管牀位均要求按照上述標準書寫完成完整病歷，出門診或輪轉到其他醫技科室可以不寫病歷。
遠東婦兒科醫院醫務科
第二篇：普外科護理病歷報告
護理病歷報告
一 病情介紹
1. 基本情況
患者：------性別：女年齡：64歲入院時間：2014年5月12日，8時19分入住普外科入院診斷：結腸癌伴慢性胃炎、高血壓三級極高危組婚姻狀況：已婚職業：無
既往史：既往高血壓30年，最高200/110mmhg.間斷服“複方降壓片”“吉加”降壓治療，右股骨頭髮育不良多年，間斷服用“節節樂”止痛治療5年，否認“高血壓”病史，否認手術史，否認外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史。
個人史：生於天津，久居本地，否認煙酒等不良嗜好。
月經史：14歲 4-5天/30天 54歲，否認痛經及經量增多史。
家族史：否認家族遺傳史
心理社會狀況：與家人關係親密融洽，與鄰里關係和睦，無宗教信仰
2. 入院原因及簡要病史
患者於入院前3月感冒給與對症治療後出現餐後劍突下及臍周疼痛、腹脹，不伴噁心、嘔吐、嘔血，無腹痛、腹瀉、便祕、黑便、大便帶血等，伴納差、乏力、消瘦，3月內體重下降近10斤，給與局部按摩後可好轉，給與中藥對症治療後無明顯好轉。就診於我院門診查胃鏡顯示：食管隆起性病變（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜爛，血常規示：hgb67g/l,為求進一步診治收入我科，患者自發病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。
二 查體情況
轉入時查體：體温：36.5°c脈搏：58次/分呼吸18次/分血壓160/80mmhg 一般查體：發育正常，營養中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。無肝掌及蜘蛛痣。頭顱外形正常，雙側結膜蒼白、雙側瞳孔等大等圓，口脣無發紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運動雙側對稱。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕囉音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動性濁音陽性，腸鳴音無亢進，5次/分，雙下肢無水腫。
化驗及輔助檢查：
1) 血常規：wbc：6.36×10a/g/×10a/l.
2) 血生化：alt：6.7iu/.9iu/.2g/l.t-bil:6.07umol/:5.7mmol/l.
3) 腫瘤標記物：ca199、ca153、ca125、afp、cea回報正常。
4) 胃鏡：食管隆起性病變（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜爛。
5) 病理：（胃竇）檢材粘膜組織急慢性炎症，hp陽性，hid/ab陰性。
術前用藥：給予泮立蘇抑酸、舒立啟能調節胃腸動力，潔維樂保護胃黏膜，佳宜促進消化及營養支持治療。
三 護理診斷
根據患者以上情況提出護理問題：
1. 焦慮
護理措施：
1) 耐心熱情的接待病人
2) 向病人介紹病室佈置，病房的規章制度，介紹主管醫生及責任護士，使患者熟悉環境，
消除陌生感
3) 幫助患者消除對手術的恐懼及焦慮感，樹立患者戰勝疾病的決心，建立良好心態。 效果評價：患者焦慮減輕，心情轉好
2. 知識缺乏:
護理措施：
1) 向患者講解疾病有關知識以及手術知識
2) 講述用藥的原因及功能作用.
效果評價：對疾病及手術知識有了一定的瞭解，能夠理解並配合治療及護理
3. 營養失調-低於機體需要量:
1) 護理措施：指導患者進食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營養狀態
2) 遵醫囑輸血、蛋白
3) 及早補液，防止水及電解質失衡
效果評價：患者營養得到改善
患者於2014年5月21日行剖腹探查術，術前給與皮膚準備，指導患者術前晚進食流質飲食，術前晚給與洗腸以減少術後腹脹和併發症的發生。向患者講解手術相關知識，告訴患者術後在復甦室觀察，生命體徵平穩後返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導患者進行牀上鍛鍊排尿排便，指導患者術前晚口服藕粉200ml，晚8點給與肥皂水洗腸後排軟便一次，患者表示理解並全面配合手術。患者一夜睡眠良好，術晨協助患者更衣。患者於2014年5月21日在全麻下行腹部探查術，發現腫物後行橫結腸癌根治術後入復甦室，清醒後進入病房，患者意識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩，鼻導管吸氧3l/min，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕囉音。腹部傷口敷料乾燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。晨體温36.9°c，監護示：hr76次/分，r16次/分，bp139/74mmhg,spo2 100%.至6am靜脈入3500ml，尿1200ml，胃引50 ml，腹引50 ml，吻合口5 ml，傷口引流5 ml.一般情況穩定，steward評分6分。術後遵醫囑給與抗感染，止血，抑酸，補液治療，現患者術後第18天，患者精神狀況良好，已排氣，術後胃腸減壓通暢，引出液逐漸轉為白色透明正常液，現已拔出。患者未訴腹脹，傷口癒合良好。
根據以上情況提出術後護理問題：
1. 疼痛
護理措施：
1) 密切觀察病人的意識，心率，血壓，體温等生命體徵
2) 病人生病體徵平穩後改半卧位，以利於會陰部引流，同時腹腔臟器下墜，利於會陰
部傷口的癒合。
3) 指導患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，
分散患者注意力
4) 必要時遵醫囑給與止痛藥物治療。
效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。
2. 營養失調-低於機體需要量
護理措施：
1) 飲食原則是高蛋白，高熱量，低脂，富含維生素。
2) 術後經鼻腸管輸注腸內營養液，保證營養供給。
3) 胃腸減壓停止後，先飲水，若無噁心腹脹嘔吐等不適，即可進流質飲食
4) 術後一週改為半流質飲食，2周後改普食
5) 避免食用洋葱、大蒜、肉類等易產生刺激性氣味或脹氣的食物，避免食用生冷食品
及可致便祕的食品。
效果：患者營養狀況改善，消化功能逐漸恢復，貧血改善。
3. 有併發症的危險-骶前出血、尿瀦留、切口感染、尿路感染、腸梗阻、吻合口瘻
護理措施：
1) 術後做好切口的保護，會陰部清洗，防止切口感染及尿路感染。
2) 密切觀察病人有無發熱，傷口有無紅腫，進食後有無腹脹、噁心、嘔吐，腹腔引流
及骶前引流液的顏色、性狀及量，拔除尿管後的排尿情況等，及早發現上述併發症，配合醫生正確處理。
效果：病人恢復良好，未出現上述併發症。
小結：患者於2014年5月21日行剖腹探查術，現患者術後十九天，患者神志清楚，精神狀
況尚可，引流管均已拔除，傷口癒合良好，生活能自理。norton評分19分，自理能力評分100分。應給予患者出院指導。
患者出院指導：
1．建立起規律的生活方式，按時作息，合理膳食，保持平靜的心理狀態，避免一切不良刺激。
2．術後3個月左右避免腹內壓增加的動作，以防造口周圍疝、結腸外翻和脱垂等。
3．注意飲食衞生，不吃不潔、不易消化的、過於油膩及生冷食物，夏季不吃剩飯剩菜，防止引起消化不良、胃腸炎等，而導致腹瀉。
4．術後近期少食粗纖維較多的食物，以免發生腸梗阻。
遵醫囑定期檢查血象及進行必要的輔助檢查，一切恢復正常後，可每個月到醫院複診1次。
5．若患者出現消瘦，骶骨部位疼痛、會陰部腫塊、腹部腫塊、腹水、肝大或排出血性便等異常情況，應及時到醫院就診，以便早期發現癌腫轉移情況。
第三篇：2014年病歷質控報告
2014年病歷質量管理工作總結
醫院病歷檔案簡稱病案 ，是醫護人員在對患者進行問診、體檢、診斷、治療、 護理等過程中形成的，是對疾病發生、發展和轉歸等診療過程進行的較為全面的原始記錄[1]。病案書寫質量不僅是醫務人員個人的業務素質、工作態度、責任感等的體現，更是整個醫院醫療質量、管理水平和醫療技術水平的真實寫照，同時也是解決醫療糾紛，醫療事故鑑定以及基本醫療保險費用支付的最有力證據。因此，病案質量管理是醫院醫療質量管理的關鍵，也是科室和醫務人員個人工作量、工作質量考核最核心的要素。對歸檔病案進行定期檢查評審是促進醫務人員和整個科室重視病案質量，提高整個醫院醫療質量的重要途徑和手段。
我院一向重視病案質量的管理工作，對病案形成的環節和終末質量進行定期和不定期的檢查與考核。本文隨機抽查該院2014~2014年出院歸檔病案470份，以檢查評分結果為基礎，分析説明該院病案書寫方面存在的主要問題，並根據存在的問題提出改進病案質量的對策建議。
1 抽查病案基本情況
抽查本院13個臨牀科室，每個科室隨機抽取2014~2014年出院的20份病案記錄，共計470份資料。組織臨牀專家依照《河北省病歷書寫規範》中的具體標準對抽查的470份病案進行檢查評分。
滿分病案為100分，470份病案中，甲級病案(得分大於或等於85分)、乙級病案(得分小於85分，大於或等於70分)和丙級病案(得分小於70分)中的份數分別為445份、25份和0份，所佔全部病案百分數分別為94.68%、5.32%和0。
2 抽查病案中存在的問題
通過對整個醫院的檢查評分，病案質量整體水平較高，甲級病案率達到94.68%，無丙級病案。其中新生兒科、兒科、外科二病區等科室整體病案質量較高，每個評分項目填寫較為規範，得分較高。病案質量缺陷最多的科室分別是外科一病區、外科三病區和急診科等。對於單個評分項目而言，這些病案中存在的問題主要在以下幾方面：
3.1首頁缺項或錯誤較為嚴重 ①一般項目：絕大部分的病案中首頁患者身份證號、家庭住址、職業等項目空白未填寫。其餘病案即使這些項目填寫了，也存在程度不同的問題，如：年齡填寫錯誤，與身份證號碼中的出生年月不符合;職業一欄填寫過於籠統，基本上填寫的都是“幹部”“農民”;家庭住址不詳細，只寫到某市或者某鄉;聯繫人的電話號碼填寫不正確，這樣患者出現危重情況或者其他需要家屬知情同意的情況時難以及時與其取得聯繫。②入院時分：這些病案中有三分之一入院時分錯誤或者入院時分空缺。
3.2 入院記錄 ①現病史：現病史是病史中的主體部分,它記述疾病的全過程,包括起病時間及發病誘因,主要症狀特點的描述,伴隨症狀,病情的發展與演變,診治經過,有鑑別診斷意義的陰性症狀及一般
情況等[2]。本次檢查中的現病史部分不規範，主要表現在描述的內容過於簡單、空洞，缺乏系統性和完整性，不能夠正確反映出患者發病過程、症狀及在醫院的診治過程等情況。②體格檢查：體格檢查其他一欄中多數缺項。部分病案體檢部分過於簡單，缺乏科學性和系統性，與主訴有關的重點部位檢查未能詳細記錄下來，甚至多數有鑑別診斷意義的陰性體徵都沒有記錄。③診斷：部分初診沒有責任醫師簽名;診斷名稱不規範，沒有使用國際通用的疾病代碼，或者以英文簡寫代替中文全稱;診斷中有主訴成分，或者把基本疾病和併發症倒置，主要診斷選擇不正確。
3.3 病程記錄 ①首次病程記錄：內容方面，病例特點不簡潔，病程記錄內容重點不突出，千篇一律地套用模板。另外還有很多病案中缺少生命體徵、診斷依據等重要內容和信息，診療計劃無針對性。時限方面，病案書寫規範中明確規定，住院患者的首次病程錄應在患者入院後8 h內完成，但是少數病案中，首程記錄超過了入院8 h。②簽名：少數科室的病案中首程記錄缺少上級醫師審籤，主治醫師查房記錄多次未註明姓名;大手術報告、麻醉知情同意書非患者簽名，缺少患者委託書，這為以後的醫療糾紛埋下了隱患。③病程錄：整體上病程錄較為規範，有較大缺陷的科室及病案較少。但是這部分是患者在住院期間主管醫師對其病情變化和診治過程的全面記錄，是主管醫師業務素質和邏輯思維的綜合體現，也是病案最為重要的主體部分，在評分中佔有1/4的權重，所以對於存在的問題也不容忽視。其中突出的問題是：記錄不及時，有時缺少醫囑記錄時分;缺項問題同
樣較為嚴重，例如多份病案中輸血、特殊治療等無病程記錄;對患者新出現的症狀、體徵、異常檢查結果等缺乏分析，對治療措施、用藥後的效果等缺乏客觀評價[3]。
3.4 其他問題 ①輔助檢查：醫囑上表示實行了相關的輔助檢查，但是沒有對應的報告單。例如心電圖、血澱粉酶等。有的報告單粘貼不符合要求，沒有按照規範整齊地粘貼在病案上，對於異常結果未作出標示。②出院(死亡)記錄：出院情況填寫較為混亂，對於治癒、好轉、其他等界限劃分不清;術後無病案報告內容記錄;上級醫師應該用紅筆簽名的地方沒有簽名;出院醫囑交代不夠詳細，出院帶藥未記下藥名。
3 改進病案質量的對策建議
3.1 提高醫務人員對病案重要性的認識 總結整個檢查考評結果，出現問題的根本原因就是主管醫師及護士缺乏病案的法律意識,沒有意識到記錄自己醫療行為的病案,日後很有可能成為醫療訴訟中維護醫患雙方合法權益的法律依據及自己所肩負的法律責任。醫務機構應定期不定期地對醫護人員進行教育，讓他們意識到病案在道德、法律上的重要性，增強自我保護意識，本着對患者，對自己負責的態度去書寫病案。
3.2 加強病案書寫規範的培訓，督促上級醫師做好帶教工作 目前存在的一個普遍現象就是病案多由低年資住院醫師、培訓基地輪轉醫師、研究生、進修醫師和實習生書寫,而這部分醫師在崗前或許就
沒有進行病案書寫相關知識培訓。所以要提高整體病案質量，對廣大的醫務人員進行病案書寫規範的培訓是主要的途徑。高質量的病案離不開上級醫師的指導，要求主治醫師對低年資醫師書寫的病案認真指導和修改。加強上級醫師對病案內涵質量的責任感，強調病史內涵質量不能僅體現低年資醫師的水平，只有主治醫師真正把好病案書寫質量關，不斷提高病案的內涵質量，才能真正體現專科的水平。
3.3 加強病案書寫的環節質控，目前對病案質量的管理還基本上侷限於終末質量的檢查與考核，很少在病案產生過程中實行檢查評審，及時糾正錯誤，使得質控工作滯後於病案質量形成的環節。這也是病案書寫存在諸多問題而難以糾正的原因。所以病案質量應從病案產生開始就進行有目的的干預，把病案質量與醫療質量緊密結合，在患者住院期間對存在的問題就進行及時的糾正。
3.4 強調層級管理、明確科主任在病案質量控制中的責任 對病案質量實施三級控制。一級：自我控制，落實各級人員職責、工作程序,抓紮紮實實的日常工作作風。二級：科室控制，由科主任、護士長、質控醫師、質控護士、總住院醫師組成的科室質控小組控制, 科主任負責病案質量的總體評估，強調科主任的每週大查房中必須有教學查房的內容，除了關注患者的治療方案，還應關注病案的內涵質量，發現問題及時講評，把好病案出科關，不允許有不合格的病案出科。三級：醫院控制， 醫院病案質量管理委員會對全院病案的管理活動。
4.5 完善制度建設 病案質量的形成，僅僅靠對醫務人員進行相關教育還是無法保證的，必須要有一個強有力的外部環境監督機制。一方面，醫院及科室領導要充分重視病案質量，完善院級、科級和個人三級病案質量控制體系建設;另一方面，要有一個有效的外部約束環境，以督促醫務人員的病案質量意識。定期不定期進行病案質量檢查考核，並且完善獎懲機制，使醫務人員有提高病歷質量的動力與意願。
2014.12.31
第四篇：臨牀實習護生護理病歷書寫情況的調查與淺析
臨牀實習護生護理病歷書寫情況的調查與淺析
護理系305 王丹丹
踏上護理實習階段已數月，隨着實習的深入遇到的護理問題頻頻出現。護生的手動能力在實習過程中得到了極大的提高，而對於需要經過思維整理的護理問題相對陌生。現代社會是法制社會，有關於護理的法律條文不斷頒佈，這對護理工作人員提出了新的要求，對即將加入護理隊伍的護生更是巨大的考驗。鑑於此，作者自制護理病歷調查問卷表，整理出護生書寫護理病歷中遇到的常見問題，並作出初步分析，以便廣大護生儘早認識自身存在的不足，完善科學文化知識，為以後從事護理工作打下堅實的基礎。
關鍵詞護理病歷護生調查分析 1材料和方法
自行設計護生護理病歷調查問卷表，對2014—2014年在廈門大學附屬中山醫院
實習的來自不同學校的護生200多人用隨機抽樣的方法對50人進行了問卷。2結果
50份護理病歷問卷回收44份，有效問卷39份，佔問卷總份數的78%。見表1
表139份護理病歷問卷調查的情況（%） 常見問題 份數 百分率
病例選擇的盲目性
病史資料的不完整性
護理記錄的不連續性
護理措施的間斷性
25201437
3討論
3.1 病例選擇的盲目性病例在臨牀上普遍存在，護生對護理病歷選材既出現了
盲目性。臨牀實習中，護生到每個科室的實習時間是不同的，也是間斷性的，這造成了有些典型的病例錯過了。典型病例的記錄在教課書上見過，帶教老師詳細講解過，即使錯過了最佳的資料收集時間護生也是會選擇。相同的病例被重複記錄，結果大量相似的護理病歷出現了。而後來的護生往往也會受其影響產生慣性思維，對病例的選擇是不知所措，沒有了新思路。
3.2 病史資料的不完整性採集病史不及時，忙於其他工作不能在第一時間將
病人的情況記錄，或者缺乏有效的溝通技巧，交流被中斷干擾，病人不能積極配合，病史資料不足，主觀性的資料作於補充，最終導致客觀性降低。 3.3 護理記錄的不連續性護理記錄是證實護理經過的記錄，是傳達信息的工
具，是一個數據來源【1】。護理病情動態記錄不及時，或由於下班後不能記錄，參照別人的記錄，缺乏主觀能動性。護理工作的繁忙，加上對病情動態的變化缺少經驗，不能遵循客觀的規律來觀察病情的發展，以致一些細微的病情被忽略，如體温的變化。間歇熱有一個正常的水平，如果錯過了體温的高峯期的觀察數小時甚至數天後才被發現，有效治療期就很可能被推遲，病程將延長，病人也增加了痛苦。另一方面，護理記錄的不連續影響護理措施的制定，使得含糊、不明確的護理記錄出現，護理評價無法客觀進行。
3.4 護理措施的間斷性護理措施是幫助病人達到預期目標的護理行為，因此，
在制訂時應清楚、簡潔、具有可操作性。【2】。護理措施是護理記錄的前提，護理記錄是護理問題制定的基礎，護理問題又是護理措施是否進行的標準，三者相互聯繫不可分割。護理措施的間斷很大原因來自護理記錄的不連續性，注重護理記錄的同時護理措施也能更好地實施。護理操作技術不熟練、不規範，產生恐懼心理，缺乏信心，護理操作自主中斷，依賴心理增強。臨牀上面對的是各種病人，存在個體差異性，如果護理操作千篇一律，操作被迫終止。
4結論
現代醫學模式的轉變對護理人員提出了更高的要求。成為一個合格的護理工作者不僅需要刻苦學習的毅力，也要有敏鋭發現自身缺點進而完善自我的能力。通過相互的學習溝通，增加對專業知識的瞭解，相信護理工作事業必將更好更快的發展。
參考文獻
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[2 ]包家明,霍傑. 整體護理臨牀問答[m] . 北京:中國醫藥科技出版 社,2014 :105.
第五篇：病歷處方、毒麻藥品管理的整改報告
病歷處方、毒麻藥品管理的整改報告
根據市衞生監督所執法檢查中發現的不規範項，我們非常重視並且立即做了整改，而有些難度大的項目也正在協調與整改過程中。
1、對門診藥房和藥庫的相關管理人員進行了批評教育，並加強學習《麻醉藥品和精神藥品管理條例》。做到入庫雙人驗收，出庫雙人複核，做到帳物相符。
2、藥房對進出專櫃的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進出逐筆登記並加強學習《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》。
3、手術室備用的麻醉藥品嚴格每天結算，備用數量不得超出每天需求量。
4、已要求手術室的麻醉藥品處方儘可能的登記患者身份證號。對索取不到的應把患者的住址儘可能的寫詳細。對什麼也沒有的要註明理由。
5、藥房建立麻精藥品交接班記錄。
6、不再使用處方開具一次性注射器等醫療器械而改用其他處置單或衞生材料記賬單。微機室正在製作中。
7、已協調微機室重新設置處方格式。
8、部分未使用藥品通用名稱的藥品，已改成規範的通用名稱。
9、處方開具完畢未劃一斜線以示處方完畢和部分處方開具超過7日用量的以及藥品用法、用量不規範的，嚴格按照《處方管理辦法》進行審核。不符合的嚴格按不合格處方處理。
10、急診處方、兒科處方等關於顏色和右上角特殊標註的問題已和微機室聯繫，正在處理中。
藥劑科
2014-7-31
蒙田範文網