（1）數據獲取渠道少，數據分析困難
1.生育保險參保人員和企業基本情況：生育參保人數、參保率、單位的覆蓋面等情況瞭解，現在是社保負責這塊登記、繳費的業務，數據這塊可以向社保調取，在12月底，登記、繳費業務將會歸於咱們醫保，數據調取會容易。
2.生育保險定點醫療機構服務情況：a.門診產檢費用是沒有實時結算，手工報銷，門檢對應醫療機構範圍是全市範圍，甚至全國，統計較困難。b.全區生育保險定點醫療機構住院實時結算情況：豐台有分娩住院實時結算資格醫院共12家，其中三級醫院7家，二級醫院5家；12家分娩實時結算醫院所對應的是在豐台住院分娩的人員，而手工報銷是對應在本區參保人員，統計參數不一樣。這一塊的應對措施是優化系統，進行信息互聯互通。
（2）優化和完善審核系統
生育申報系統孤立，自成小體系：生育系統是沒有和基本醫療系統併入，4月1號前生育手工報銷全是手工填寫申報，9月1號才全部開始報盤，開始數據化、網絡化，並且，現在還沒有走流轉系統，所有的退單全是手寫，下一步，會走流轉系統，然後進一步應該是上智能審核系統，實現無紙化審核。
（3）規範申報流程和及時更新常見問題目錄
諮詢台電話諮詢大部分都是關於生育的問題，其次，是受理處的諮詢服務，也常常需要審核人員去回答；加大宣傳，及時發現反饋審核中的常見問題，並做成“常見問題”，在公眾號或形成問題展板，及時發佈告知。
退單高，特別是報盤系統上線後，為了規範經辦人的報盤行為，要求退單問題，雖然退單會增加，但可以規範申報流程。
（4）在日常審核中提高對欺詐騙保行為的警覺性
生育欺詐騙保工作主要在2個方面：一是定期對醫療機構生育保險費用異常情況開展專項檢查工作，發現違規行為，及時追回違規費用，並將檢查結果及處理情況報市中心，去年12月，我們科對全區生育保險項目付費產科出血>500ml支付情況做了專項檢查，發現有1.篡改病歷行為2. 按項目付費上傳項目與診斷不符3.手術耗材使用數量與病例不符，4.超量開藥情況；5.靠項目付費情況，6.生育報銷產科出血>500ml的次均費用高。
二是參保人方面，主要在於冒名就醫，手工審核，主要是通過材料的審核，對是否冒名就醫無法通過材料判斷，只能通過騙保的舉報、投訴案例；可以加強對醫療機構的管理，加大日常監督檢查力度；推動舉報獎勵制度落地，規範舉報處理流程。
（5）督促定點醫療機構加強自我管理
嚴格按生育及衞計等相關規定，及時準確維護三大目錄庫，規範診療行為，加強病案管理；
（6）加強政策宣傳、教育，多渠道多方式解讀醫保政策
通過微信、電視、網絡等視頻或培訓資料的推送，下基層現場培訓指導等方式，引導廣大參保人和醫藥機構瞭解醫保政策和“紅線”“雷區”。
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