1.1錄取擇優，把關嚴格
凡應聘護士必須具備下面條件：正規院校畢業；中專以上學歷；獲國家承認護士執業證書。認真核對有關證件，查看在校表現，臨牀實習情況及畢業後從事本專業情況，以口試、筆試、技能操作考試途徑實行考核。由人事科、護理部組織、院領導參加，通過公開公正原則擇優錄取。
1.2展開崗前培訓
崗前培訓是新護士成長重要環節，是培育合格人才重要階段。培訓內容包括：臨牀護理操作技能、醫院各項規章制度、護士禮節禮儀、護士禮貌用語等，培訓由專業人員嚴格培訓，期滿後考核驗收，不合格者不上崗。
1.3強化在職教育與法制教育
鼓勵聘用護士自學成才，支持聘用護士參加各項培訓學習，幫助自學護士提升自身素質。醫院設專職人員對聘用護士進行強化和連續在職培訓，緊密結合臨牀護理工作制定短、長期培訓計劃，培養各方面能力綜合提升，定期展開法制教育講座，增強聘用護士法律意識。
1.4強化三基訓練，定期考試與考核
護理部每年對聘用護士進行至少4次業務考試與考核，包括三基理論考試、法律法規考試、核心工作制度考試及專科護理操作考試等，並採用明確獎懲制度。
1.5採取激勵機制，穩定護理隊伍
提高工資待遇，逐年增加績效工資，促進她們工作積極性；享受公平政治待遇；辦理社會保險，讓聘用護士安心工作減少人才流動；給予精神獎勵和物資獎勵；實行推優進修培育與崗位競聘制，對重點崗位採取公平競聘制，讓聘用護士實現自我消除錯誤思想。
1.6創造和諧工作環境及人際關係
聘用護士與正式護士同樣從事擔負復重且精細繁瑣護理工作，在人格和尊嚴上是平等的。關心、體貼、尊重聘用護士，使其感到集體温暖並有歸屬感。
1.7完善管理制度，採用有效途徑
在大量聘用護士情況下，如果沒有合理完善管理制度進行約束和規範，會嚴重影響醫療護理質量。醫院制定《聘用護士管理規定》並做出了一系列的規定。規範聘用護士從聘用到解聘各階段，使醫院聘用護士步入制度化、規範化軌道。
2聘用護士的應用
2.1情感激勵在聘用護士中的應用
2.1.1激勵關懷
管理者應從“對人關心”和“對工作關心”兩個角度綜合考慮。出於護士要求不同，在實施情感激勵前要有針對性。如：新畢業護士年齡小、經驗不足、工作壓力大，應體察其情感變化，關心其工作和生活，幫助她們解決困難緩解工作壓力；聘用護士產後哺乳期應在崗位上給予調整，讓她們在不值夜班直至哺乳期過後為止。通過各種方式讓護士體會到組織關心和温暖，在精神和情感上得到安慰和滿足，才能激發工作熱情、營造團結協作發展。
2.1.2激勵榮譽
榮譽激勵是滿足人們自尊需要達成的激勵目標。主要把工作成績與晉級、提升、選模範、評先進結合起來，主要表現在表揚、獎勵、經驗介紹等，要善於發現先進思想和事蹟，進行宣傳和表彰。如：特選一批聘用護士作為技術操作示教老師，增加她們自信心和責任感。榮譽可成為不斷激勵榮譽者保持和發揚成績力量，還可對他人產生感召力，產生良好激勵效果。
2.1.3激勵榜樣
榜樣是理想人性模式規定與張揚，榜樣可讓人得到前進動力，榜樣引領人加速社會化，提升人們成熟水平。領導以身作則也是激勵人的動力，護士長要嚴格要求自己，樹立良好護士形象，營造和諧温馨工作氛圍，使護士對護士長產生信任感和依賴感，為護士長分憂，自願為工作繁忙加班，也減少護患矛盾發生。
2.1.4激勵資源
好護士長調動護士積極性前提必須是公平公正。護士長可利用激勵資源，善於使用語言讚美，對工作、學習上有進步護士給予表揚，使其產生成就感和激發積極性作用；在獎金分配製度上要平等對待聘用護士，建立切實可行績效考核辦法，公開透明地遵循按勞分配原則，切忌論資排輩，充分激發聘用護士工作熱情。派出進修(學習)、評選先進時也要一視同仁，公平競爭產生，使她們產生主人翁精神為工作盡心盡力。
2.2人本化在聘用護士中的應用
2.2.1以人為本強化護士素質培育
人員素質在以人為本管理中起重要作用，應注重對聘用護士觀念教育，樹立以為人本護理觀，多進行護理學習及文化素質培養，使聘用護士素質提升、行為規範、激發積極性、培養創新能力，定製實際訓練計劃，深入培訓尺度，創立獎勵體制，激勵投入工作，體現自身意義。
2.2.2以人為本營造温暖人心工作環境
要留住聘用護士要講理論教育，還要從各方面真誠關心她們、體諒她們工作繁重和不規律，要進行情感戰略，常與她們談心，發掘聘用護士內心需求和心中所想，創造温暖工作氛圍，儘量幫助她們解決工作和生活中遇到各種困難，經常進行溝通和交流，讓她們產生被信任、尊重的安全感，在工作熱情中找到自我價值，心情愉快自然提高工作效率，保證工作品質。
2.2.3管理嚴格應與關懷人文並重
每個人都有積極和消極的一面，而聘用護士人本化就是要抑制懶惰激發積極，以公平公正、嚴己寬人的原則，處理違紀要一視同仁不能一帶而過，誰犯錯誰承擔，不能存有僥倖心理，以此為戒讓她們遵守規定，也積極聽取她們意見和參與權。
2.2.4強化聘用護士自身素質，樹立正確人生觀和價值觀
自我培養品格，勤於動腦，加強發現、分析、解決問題能力，以身作則做好表率，嚴於律己，加強業務學習，做出正確工作決策，保證醫務工作順利完成，提升醫護品質。
3結論
1.1存在問題
1.1.1分級護理醫囑的準確性肖小文[2]調查發現：一級、二級護理所佔比例高，達43.2%、50.4%,比相關資料[3]高；一級護理符合率僅27.8%,二級護理符合率僅36.2%,護理級別實際評定符合率低；從入院到出院一直是一級護理者佔38.5%,一直是二級護理者佔40.0%,護理級別大多未能客觀反映病情變化；醫生下達的護理級別整體向一級護理偏移，而且多數護士認為醫生確定的護理級別與病情不符，畢慧敏等[4]調查結果是52.55%,具有大專學歷或中級職稱的護士持這一觀點的比例更高。畢慧敏等[5]將醫囑護理分級和標準護理分級作比較，發現兩者有統計學意義。王淑琴等[6,7]將醫囑護理分級與Barthel指數護理分級作比較，也得出同樣結論。
1.1.2護士落實分級護理的隨意性較大由於沒有明確的執行標準和護理級別的不確定性，使醫囑逐漸失去嚴肅性和應有的權威性[4,8];護士淡化分級護理並形成思維定勢，對不按相應護理級別護理司空見慣，對確需按規定執行的護理也敷衍了事，結果是分級護理對部分病人只是一種形式[2,8]。
1.1.3臨牀護理人力資源配置不合理魏暢[9]調查發現，分級護理執行人員中有9.01%~58.57%是由分級護理服務體系規定的最低資質標準人員提供的；2.21%~87.96%是由低於規定的最低資質標準人員執行的；1.83%~41.68%是由超過最低資質標準人員執行的，這説明臨牀護理人力資源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1醫學教育要求與分級護理制度不相符醫療與護理相輔相成，但在醫學教育中很少涉及分級護理的相關內容，絕大多數醫學生不甚瞭解分級護理的相關知識[10]。王淑琴等[6]調查發現：住院醫師在校期間僅有31.75%的人接受過分級護理的相關知識，其餘68.25%的人在後期工作實踐中逐漸瞭解；對分級護理依據即病情依據完全瞭解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求瞭解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由於臨牀醫生對分級護理的知識瞭解有限，醫生往往根據主觀經驗或以慣性思維提出護理級別，造成分級護理制度執行中的不規範[6,10]。
1.2.2醫生認識上的偏差如有些醫生對護理級別從思想上未引起重視，下達的醫囑存在隨意性[2];有些醫生對新入院病人傾向於開出一級護理醫囑，以提醒護士注意[5];有些醫生從經濟考慮，認為把護理級別開高1個或2個等級可增加科室的收入[2];有些醫生為自我保護，在病人病情變化時不及時更改護理級別[9]。這些原因也導致分級護理制度執行的不規範。
1.2.3護理人員嚴重短缺國家衞生部曾調查了全國210所醫院，結果顯示，護士缺編的醫院佔被調查醫院的93.3%[11]。有些護士認為人員缺編是分級護理不能落實的重要原因，而這種觀點在學歷、職稱高者比例更高[4]。現有護士很難滿足分級護理的需要。
2護士下達分級護理的可行性
2.1由護理學科的課程設置看護士下達分級護理的可行性普通高等教育“九五”部級重點教材《護理學基礎》及全國中等衞生職業學校教材《護理理論》都對分級護理的標準和要求作了詳細的闡述，護士對特級護理、一級護理、二級護理的適用範圍、護理內容極為熟悉，而且能熟練掌握操作規程[12],理論上説，護士是有能力下達分級護理的。
2.2由我國高等護理教育的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國恢復高等護理教育20餘年來，已形成中專、大專、本科和研究生教育的多層次護理教育體系[13,14]。高等護理教育的年招生量已經超過護理專業年招生總量的30%。據教育部統計，至2005年，我國已有4所學校開設了護理學博士教育，30餘所學校開設了護理學碩士教育、133所學校
設了本科護理教育，近250所學校開設了護理高職教育，400餘所學校開設了護理中職教育。除學校教育以外，成人自學考試專科和本科段均開設了護理專業，加上畢業後教育和繼續教育，我國已基本形成了完整的護理教育體系[14]。
完善的教育體系使護士掌握了大量護理專業知識，在理論上，護士具有分析病人病情、瞭解病人疾病的能力；在實際工作中，護士可以根據自己的臨牀經驗做出決策，對病人進行分級護理，組織安排護理措施的有效實施[15]。
2.3由我國醫院護士的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國已經培養了大批護理人才，具有中級以上職稱的護理隊伍不斷壯大[12]。至2004年底，全國護士數量為130.78萬名，其中具有大專以上學歷者達25.6%[13]。根據“中國護理事業發展規劃綱要(2005年—2010年)”的要求：到2010年，護士中有大專及以上學歷者不低於30%,三級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低於50%,二級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低於30%[13]。
高學歷護士的加入是醫院一筆寶貴的財富。但是在現實的工作中卻存在着高低學歷護士、不同等級護士同等使用的問題[16],這不僅大大挫傷高學歷護士的工作積極性，而且極易造成由於不能體現自身價值而流失的現象；而由護士下達分級護理就是體現自身價值、展示護理工作獨立性的一個嘗試。
2.4由護理專業的自主性看護士下達分級護理的可行性專業自主性是指個人有權利自由的獨立作業且能對自己的行為有所説明，負完全責任[17]。目前，儘管護理專業在不斷髮展，但護理專業作為一門獨立的學科還未被社會乃至被醫院的管理者所認可，護理工作仍被看作是從屬於醫療工作之下，甚至有人認為在醫院是“以醫養護”。在這種思想的指導下，醫生是醫院的主體，具有絕對的權威性和決策權，護士沒有權利參與真正的決策和決定[18],護士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿意度也受到影響。有研究[20]認為，對工作環境缺乏支配能力、參與機構決策機會過少是影響護士工作滿意度的因素之一。
弗萊德森在他著名的《醫療職業：應用知識的社會學研究》(Freidson,1970)一書中認為：將職業與其他行業區分開來的唯一標準在於“自主性的事實”,即一種對工作具有合法性控制的狀態，一個職業只有獲得了對於決定從事其職業工作的正確內容和有效方法的排他性權力的時候，才具有穩固的地位[21]。但是在臨牀護理實踐中卻普遍存在着由醫生確定病人護理級別，護士被動執行的現象，如此下去護理專業自主性將如何體現？護士的專業知識將如何綜合應用？
2.5從護理倫理角度看護士下達分級護理的可行性護理倫理是以醫德的基本原則和一般規範為指導而形成的一種意識形態，它控制和調整着護理人員的思想感情和形態。護理倫理學的基本概念：支持維護、行動負責、互助合作、關懷照顧。
分級護理執行中存在的問題常常使護理人員陷入了“倫理困境”,出現專業倫理與專業角色要求的衝突[22]:一方面在護理專業的倫理規範中，護士應該支持維護病人的利益和權利，給予其相應的護理；另一方面，在專業角色上，護士應配合醫囑的執行。護理倫理學指出，護士對自己所做的行動負有責任，即行動負責，指在護理領域內有關護理決策由護士做出，可見護理業務範圍內如分級護理的問題應由護士自己決策並採取措施[19]。2.6由學者觀點看護士下達分級護理的可行性胡斌春等[8]通過了解香港地區部分醫院的分級護理情況發現：香港地區的護理級別由護士確定，這樣既有利於保證護理質量，又避免引起護患糾紛，值得借鑑。肖小文等[2,4,5,19]認為，分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據，應由護理人員在對病人的健康狀況進行充分調查的基礎上做出；這樣既可避免跨專業指揮帶來的問題，又可調動護士工作的積極性，發揮各級護士主觀能動性，體現責權利和專業價值[23]。
在醫療護理工作中，醫療與護理是既有合作又有分工的兩個專業。護理當然要根據醫囑進行，但不等於説護理工作沒有相對獨立性；護士與醫生是平等的分工合作關係，而不是主從關係。因而在如何護理病人問題上，應該由護士做出決策，進行組織安排，這樣才能充分發揮護士工作的自主性和獨立性，樹立職業責任感和自豪感[19]。護理人員若能取得下達分級護理的權力，其工作主動性和積極性必能提高，我國護理事業必將翻開進一步發展的新篇章。
論文關鍵詞：護士護囑病人分級護理可行性
論文摘要：闡述現行分級護理中存在的一些問題和原因，從護理學科的課程設置、高等護理教育發展現狀、醫院護士發展現狀、護理專業的自主性、護理倫理角度等分析由護士下達分級護理護囑的可行性。
分級護理是按照國家衞生部統一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度，通常是在病人入院後由醫生下達、護士依據醫囑實施[1],目前已成為護理工作中一項重要的管理制度。分級護理在規範臨牀醫療護理工作方面起了重要作用，但是在執行中出現了很多問題，從而引發了護士下達分級護理的思考。
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1.1臨牀資料
選取2010年5月到2014年5月在我院門診分診就診並且接受優質護理服務的患者40例以及同時期門診分診就診但接受常規護理的40例患者納入研究。其中干預組即接受優質護理患者中男性21例，女性19例，平均年齡(53.5±25.3)歲，按照就診門診分類包括急診15例、大內科15例，大外科10例。對照組即接受常規護理模式的患者中男性20例，女性20例，平均年齡在(54.1±24.9)歲，按照就診門診分類包括就診14例、大內科15例，大外科11例。經過均衡性檢驗，發現兩組患者在性別、年齡以及就診門診分類等方面均衡可比(P＞0.05)。兩組患者平均年齡經t檢驗，差異不顯著(t=0.298，P＞0.05);兩組患者性別經卡方檢驗，差異不顯著(X2=0.882，P＞0.05);兩組患者就診門診分類經秩和檢驗，差異不顯著(X2=0.221，P＞0.05)。
1.2護理方法
兩組患者在接診過程中由護理人員進行相應護理工作，對照組患者行常規護理措施，即患者問，護理人員答的常規工作模式。而觀察組患者則針對患者所就診門診進行以患者為中心的優質護理管理模式，主要包括心理護理、健康教育以及環境護理工作等。
(1)導醫。
隨着醫學發展，醫院分門別類的專門科室越來越多，很多患者進入醫院會犯迷糊，不清楚自己應該掛什麼科室，也不知道所需掛的科室正確方向，這個時候就需要專門護理人員的幫助。在門診大廳設立專門的導醫服務窗口，就是在當患者進入門診大廳後，護理人員會根據患者病情予以患者正確的引導和指示，幫助患者儘快就醫。
(2)心理護理。
針對患者所就診科室進行相應心理護理，門診就診通常時間較短，而患者對於疾病認識不夠或者諱疾忌醫心態作祟，往往會出現對自己病情避而不談或者不知道怎麼表述的狀況，此時需要專門護理人員進行心理疏導，主要幫助患者，回答患者所提出問題，語氣要輕柔，態度要誠懇，以期幫助患者消除顧慮，積極心態面對診療醫師。
(3)環境護理。
保持分診台的清潔以及隨時有人，當患者需要幫助不得不離開分診台時，要確保分診台有其他工作人員為後來的患者提供服務，同時，在接診處安排座椅以及相應報刊雜誌，為等候就診的患者提供舒適而又相對輕鬆的環境。
(4)健康教育。
很多疾病的治療需要醫護人員的監督和指導，特別是對於門診患者而言，很多患者習慣於當疾病稍有好轉即自行停藥，沒有按時服藥和定期複查的習慣，對此，應成立相應護理團隊，對於門診分診就診後患者，在檢查或者取藥結束後叮囑患者定時、定量服藥，特別是對於一些年紀較大且文化水平較低患者，還要幫助患者弄清楚藥物使用和方法和使用劑量，患者患者早日恢復健康。
1.3觀察指標
兩組患者就診結束後，安排專門經過訓練的護理人員對護理質量、滿意度問卷以及就診期間投訴率以及風險事故發生情況進行調查。護理質量問卷和護理滿意度問卷均由我院護理部自制，護理質量即參照年度護理質量考核表進行，結果以百分制計算。護理質量包括護理健康宣教、護理態度以及護理環境三個方面內容，每方面內容以百分制計算。
1.4統計學處理
研究所得數據採用SPSS17.0進行數據錄入和統計，其中計量資料採用數值表示，所採用的統計學方法為t檢驗；計數資料用［例(%)］表示，所採用統計方法為X2檢驗，本次研究中的檢驗水準採取α=0.05(雙側)。
2.討論
為方便患者就醫，提高病人滿意度，很多醫院設立了門診分診護士。但是，很多醫院的分診門診並未起到真正的以患者為中心的護理服務，大多數醫院的門診分診台長期無人服務或者“一問三不知”，難以真正起到門診分診的服務宗旨。為提高門診分診的護理工作質量，我院將優質護理服務理念引入到門診分診護理管理工作當中，以期能夠真正做到為患者服務的中心內涵，明顯改善醫患關係。為探討優質護理對門診分診護理質量及患者滿意度的影響，為臨牀護理管理工作提供一定參考，我院在門診分診工作中加以優質護理管理措施，門診分診工作中的優質護理主要體現在導醫模式、心理疏導、環境保持以及健康教育等多方面，經過多方努力，我院取得了較為滿意結果，患者的護理質量和護理滿意度顯著高於常規護理組，就診期間糾紛和風險事故發生率低於常規護理組。
3.結語
在進行護理教育改革前，我國大部分護理院校的課程體系中都很少涉及社會人文學科的內容[1]。如今，雖然我國護理院校開設了人文社科課程，但生物醫學課程與人文課程之間缺乏橫向的相融性[2]，其平均學時較少，其授課教師多為護理院校畢業的本科生或碩士研究生，普遍缺乏關於人文社科專業教育的背景[3]。
2國外護理專業人文教育現狀
從1960年開始，美國的護理院校開始推出人文社科課程。隨着社會的不斷髮展此類課程日益受到重視，其平均學時迅速超過生物醫學課程，對護理學生核心競爭力的提升及職業生涯規劃的影響也越來越大[4]。國外護理院校人文社科課程的師資力量主要為人文、哲學、藝術專業背景的教師及專職牧師，其課程內容主要以護理倫理學、護理法學、疾病敍事的文學作品、歷史、藝術等能引發學生熱烈討論、貼近現實社會的課題。例如，英國萊斯特大學華維克醫學院開設的《醫學與文學藝術》課程，其內容包括培養醫護人員的形象、參觀牛津藝術博物館、分析及體會死亡和瀕死的感覺、參加戲劇講習班等[5]。
3進行護理專業人文教育改革的對策
3.1 採取靈活多樣的授課方式
調查資料顯示，護理專業的學生對傳統課堂講授式的人文課程教學形式較為牴觸，對此類課程的學習效果較差[6]。在開展人文領域的教學工作時，廣大護理教育工作者應放棄理論説教的教學模式，着眼於學生的情感體驗和參與慾望，嘗試應用靈活多樣的教學方法，如課題講座、話題討論、啟發式教學、體驗式教學、小組討論等。在進行護理倫理學授課時應採用敍事型的教學方法，使學生在課堂上講述親身經歷和內心感受，並促使學生在課下精讀相關病例故事、寫反思日記，最後指導其討論相關故事的倫理學價值，在潛移默化中提高其人文素養。
3.2 實現人文課程的微型化
今後，進行人文課程改革的主要趨勢之一是開展微型課程。開展微型課程可提高學生對護理工作的興趣，發揮教育者的特長和潛能，彌補課程內容滯後於臨牀的缺點，開拓課程內容的深度和廣度。微型課程是1960年由美國依阿華大學附屬學校首先開發使用的[7]。它不是根據護理學科原有的課程框架、知識體系進行教學，而是根據護理學生的已有經驗、興趣、教師的能力、社會的需要來修訂的。如果説傳統意義上的生物醫學課程是整個護理教育體系中大塊的鋼筋水泥結構，可用來建造高樓的框架結構和主體部分，那麼微型課程就是建造高樓的小磚塊。它們是不可或缺的，可以使整個護理教育體系變得更靈活、更豐富。
3.3 實現人文課程的綜合化
當前，我國護理院校的人文教育課程多為學科課程教育。我國護理院校各學科的知識較為系統化，其教學內容的中心各不相同，各學科之間的聯繫性不強，不能使理論很好地結合實踐，也不能提高學生應對臨牀具體問題的能力。如果將人文課程的相關內容有機地融合入到相鄰領域的學科中，形成一門綜合化的學科，實現多學科的重組，就可減少教學科目，避免多學科中教學內容的重複，克服分科過細的弊病，將各學科的內容有機地聯繫起來。
3.4 將人文精神滲透到考評體系中
在進行護理專業人文教育改革的過程中應將人文精神融入到考評體系中，如在國家規範化考試及用人單位的考試中加入倫理、法律、心理、溝通等需運用人文知識的考題，使學生高度重視接受人文教育的重要性，認真學習人文知識，變被動學習為自覺行為，從而在潛移默化中提高其人文素養。
3.5 積極開展隱性課程
隱性課程是指伴隨正規課程的教學內容出現的一些隨機課程，可廣泛地滲透在課堂教學活動、校園文化、家庭、社會中[8]。護理專題的人文教育應從課內擴展到課外，在校園文化生活中營造濃厚的人文環境，讓學生誦讀中外經典名著、邀請社會知名專家進行人文學術講座、鼓勵學生根據自己的愛好和興趣參加社團活。
3.6 加強師資隊伍的建設
教師是實施教學工作的主體，加強師資隊伍的建設是提高教學質量、施行人文社科類課程教學改革的關鍵措施[9]。目前，我國護理院校講授人文課程的教師普遍存在知識結構不合理、缺乏人文社會科學知識的情況。學習人文社會科學的教師則缺乏醫學及護理學的知識。我們可為不斷完善教師的知識結構，如讓護理專業的教師進行人文社會科學類課程的培訓，由體育學院教師承擔護理禮儀課的授課工作，由公共管理學院教師承擔社會學的授課工作等。
4結論
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