2020年度醫保局工作總結

【概述】

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【正文】

2020年度醫保局工作總結 2020年，在市醫保局的精心指導和云溪區委、區政府的正確領導下，我局以維護基金安全、打擊欺詐騙保為要務，以強化管理、加強基金徵繳為重點，以便民利民、優化服務為舉措，以完善制度、穩步提高羣眾待遇為基礎，進一步促進了醫保事業的持續健康發展。本年度基金支出9222.7萬元。其中城鎮職工醫保享受待遇101192人次，基金支出3214.6萬元，同比下降18%；城鄉居民醫保享受待遇41479人次，基金支出6008.1萬元，同比增長2 %。城鎮職工醫保基金結餘1190.71萬元，累計結餘5215.11萬元。

一、2020年主要工作情況

（一）醫保改革，展現了新作為。

一是藥品和醫用耗材集中帶量採購邁出了堅實步伐。根據國家醫保局等相關部門的統一部署，安排專人負責，全面落實藥品帶量網上採購，藥品數據網上申報，逐步健全藥品及醫用耗材供應保障機制，將藥品和醫用耗材帶量採購完成情況納入協議醫藥機構年度考核內容。區內9家公立醫院已完成第一批25個品種帶量採購，計劃完成進度327%，合同完成進度108.64%。完成第二批32個品種帶量採購，合同採購完成進度141.80%。啟動第三批55個品種86個品規帶量採購工作。

二是城鄉居民門診統籌政策穩步有序推進。元月3日，召開了云溪區鄉鎮衞生院及村衞生室門診統籌培訓會，進行政策講解及業務指導。與衞健、財政部門聯合下發了《城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施細則》，與鄉鎮衞生院簽訂了門診統籌及“兩病”門診用藥服務協議。元至11月，門診統籌享受待遇54771人次，統籌基金支付281.65萬元。普通“兩病”備案9393人，其中高血壓備案6889人，門診統籌基金支付53.26萬元；糖尿病備案2504人，門診統籌基金支付31.45萬元。

三是定點醫藥機構管理日益規範有序。按照《岳陽市云溪區醫療保險協議醫藥機構目標管理考核辦法》，對區內定點醫院、藥店和診所，認真進行了年度考核，分別評選了1家示範定點醫院、示範藥店和示範診所；扣付預留金26.58萬元，拒付超均次費用183.92萬元。檢查核實家庭醫生簽約服務40626人，撥付衞生機構簽約服務費48.75萬元。7月18日，組織區內13家定點醫院、37家村衞生室、65家藥店和診所負責人，集中籤訂醫保管理服務協議，彰顯了協議的嚴肅性和儀式感。

（二）維護基金安全，體現了新擔當。

一是專項行動紮實開展。5月28日和7月20日，分別召開了基金監管工作和“兩類機構”醫保違法違規行為專項治理和“醫保清風”行動專項治理工作會議。成立了專項治理工作領導小組，下發了《2020年云溪區開展經辦機構和定點醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點、補短板相結合、自查自糾與抽查複查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，以“兩類機構”自查自糾以及2019年飛行檢查發現的問題為重點，分類推進醫保違法違規行為專項治理。

二是診療服務行為不斷規範。對定點醫療機構採用網上稽查、遠程查房、現場核查住院患者、查看病歷、電話回訪、核對住院費用明細、分析系統數據等方式進行監管。虛構套取行為基本杜絕，違規行為得到有效遏制。截至11月底，對18家協議醫藥機構下發了處理決定書，追回基金88.96萬元，罰款46.2萬元；定點醫藥機構自查自糾主動上繳違規金額33.1萬元。

三是內部控制更加嚴細。科學設置醫療費用結算審批流程，將基金審批由原事務中心審批上升到局本級審批；將原事務中心初審、複審制完善為初審、複審後交局機關職能股室監審；分別由初審、複審人員和事務中心主任簽字確認後上報監審人員複查，再由分管領導簽字後報由局長審批，堅持“一支筆”審批，確保基金風險可控；實行審核與監管聯動制，對在審核過程中發現的大額費用問題線索移交基金監管股進行實地稽查，有效防止基金流失。

（三）參保繳費，完成了新任務。

2020年我區常住人口為17.84萬人（含長煉、嶽化），已參保169586人。其中，城鄉居民參保106268人，職工參保63318人，基本醫療保險參保率達到95.04%。我們克服今年基金徵繳體制改革、新冠肺炎疫情影響、城鄉居民醫保個人賬户取消及參保繳費標準提高等幾方面的困難，全力以赴做好基本醫療保險全覆蓋工作。一是堅持高位推進。5月9日，召開了云溪區基本醫療保險全覆蓋集中攻堅推進會，成立了全覆蓋攻堅行動領導小組。下發了《云溪區基本醫療保險全覆蓋集中攻堅行動方案》，進一步細化目標任務，強化各鎮（街道）及相關部門單位職責。二是深入督促指導。我局與區税務部門共抽調24名業務骨幹，組成8個指導聯絡組，每組由領導班子帶隊，對5個鎮（街道）、“兩廠”（長煉、嶽化）、城陵磯新港區、行業牽頭部門、綠色化工園等相關單位，實行醫保全覆蓋分片責任包乾制，上門進行督促指導。三是全面宣傳引導。充分利用掌上云溪、云溪醫保微信公眾號、云溪電視台等媒體平台；採用印製醫保政策問答手冊、發放宣傳單、懸掛橫幅、張貼標語等形式進行宣傳。同時，挑選業務能力強、政策熟悉的人員，組成宣講小分隊，分別到徵繳工作相對滯後的鎮（街道）、村（社區）面對面為羣眾答疑解惑，讓老百姓更直接更全面地瞭解醫保政策。

（四）便民服務，有了新提升。

一是千方百計普及醫保政策。組織利用掌上云溪、云溪電視台、云溪醫保微信公眾號、村村通廣播等媒體平台開展醫保政策宣傳；舉辦了3次醫保政策集中培訓，同時組織業務骨幹到鎮（街道）、村（社區）開展送醫保知識下基層活動，重點對門診統籌、住院報銷、特門特藥辦理、異地就醫轉診轉院等醫保政策進行解讀，圍繞羣眾提出的疑點問題現場答疑解惑，印製醫保宣傳手冊2萬份，印發宣傳單3萬份。全方位、多角度、多層次進行宣傳，形成了濃厚氛圍。

二是醫保扶貧政策全面落實到位。認真貫徹落實中央、省、市、區健康扶貧工作要求，全面開展健康扶貧工作“回頭看”，認真梳理查漏補缺，發現問題立即整改到位，確保2020年脱貧攻堅任務全面完成。今年11月，我區建檔立卡貧困人口為4267人（其中異地職工參保5人，異地居民參保4人）和民政三類人員4303人已全部參保（其中異地職工參保33人，異地居民參保20人），參保率達到100％。截止11月底，全區建檔立卡貧困人口、特困供養、農村低保區域內住院報銷769.37萬元，其中基本醫療572.77萬元，大病報銷39.9萬元，特惠保10.32萬元，醫療救助31.23萬元，醫院減免1.25萬元，財政兜底113.9萬元；區域內住院綜合保障後實際報銷率達到85%。共辦理“一站式”結算1824人次。

三是全面落實“最多跑一次”改革工作。進一步規範政務服務，細化政務事項，強化業務培訓，提高辦事效率並實行延時預約服務，做到了“一窗受理，後台分流、限時辦結”。積極組織實施新生兒出生“一件事一次辦”，企業開辦“一件事一次辦”，企業註銷“一件事一次辦”。為更好地服務羣眾，將居民醫保參保新增、繳費等業務下放至鎮（街道），城鎮職工異地就醫備案下沉到村（社區）便民服務中心。截止11月底，政務中心醫保窗口共辦理各項業務3萬餘件，辦結率100%，羣眾滿意度較高。新冠肺炎疫情期間，認真落實省、市文件精神，對區內192家企業，階段性減徵職工醫療保險費215.48萬元。

（五）自身建設，樹立了新形象。

一是堅持黨建引領，強化教育培訓，樹立政治堅定新形象。完善常態化學習制度，提高幹部職工思想政治意識、服務大局意識和業務工作水平。二是狠抓作風建設，健全各項制度，樹立愛崗敬業新形象。明確崗位職責，簡化工作流程，規範工作行為，做好本職工作，履職盡責，全心全意投入工作，職責範圍內的事主動考慮，組織交辦的事全力完成，需要協作的事積極配合，保持服務高效、勤政務實、開拓創新的向上精神。三是推行標準化和精細化經辦管理服務，優化業務流程，樹立業務精良新形象。制定工作流程圖，對辦事羣眾進行一次性告知，熱情耐心解讀政策，建立服務標準體系，提升服務效能。

二、存在的困難與問題

（一）城鄉居民參保繳費積極性不高。一是居民自覺參保意識不強，風險意識差，加上參保費用近幾年從每人每年幾十元增加到現在每人每年280元，醫保改革紅利羣眾獲得感尚不明顯，居民不理解，繳費積極性不高。二是少數羣眾對政府醫療保障的惠民政策還不甚瞭解，居安思危的思想認識還沒有入心入腦。三是當前醫保信息系統設置還不夠完善，職工和居民參保信息系統不能實現共享，容易產生重複參保。

（二）“看病貴”難題仍未緩解。一是現行藥品實行網上招標採購，藥價實行零差率，但是藥品流通體制不暢，以代理商銷售為主渠道，包括醫藥代表(廠方聘用)和一、二、三級代理商等多個環節，導致醫藥價格虛高。目前，雖然帶量採購醫用藥品降價幅度比較大，據官方統計降價在60%左右，但帶量採購藥品覆蓋面僅5%,藥品不能及時供應，基層感覺還不是很明顯。二是醫用耗材費用居高不下。雖然國家已經採取相應措施整治醫用耗材費用虛高的現象，但目前成效不明顯。三是醫療服務行為有待進一步規範。一些醫療機構存在利益最大化傾向，超標準收費、過度檢查和過度治療現象依然存在。

（三）“三醫”聯動效果仍不明顯。一是“三醫”聯動機制不暢。醫保、醫藥、醫療三醫聯動，自上而下沒有完善的運行機制，在實際工作中要解決“看病難，看病貴”的問題難以形成合力。二是醫藥價格管理職責不明瞭。根據國家、省市機構改革及《岳陽市云溪區機構改革實施方案》（岳雲辦發〔2019〕16號）文件精神，醫藥價格管理職責劃轉到醫保部門，市場監管部門也有醫藥價格監督管理職責，在具體工作實踐中，有待進一步明晰職責。三是醫保基金監管難度大。基金監管專業技術力量不足，監管手段太單一，需要相關部門聯動和動員社會力量參與。

三、2021年工作計劃

2021年是“十四五”開局之年，我局將按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立和完善醫療保障基金監管長效機制，完善穩定公平的待遇保障機制及可持續的醫療保障籌資和運行機制，穩步推行藥品集中帶量採購，不斷提升醫療保障服務能力和服務水平，擴大籌資範圍，做大基金盤子，減輕參保羣眾的就醫負擔，在解決“看病難、看病貴”上下功夫，切實增強人民羣眾對醫療保障工作的獲得感和滿意度。主要做好以下幾方面工作：

（一）加大改革力度，破解醫保瓶頸。

一是全面落實城鄉居民醫保門診統籌改革。督促鄉鎮衞生院和村衞生室門診統籌政策有效實施，規範城鄉居民基本醫療保險門診醫療管理，嚴格執行門診醫療保障籌資標準和待遇標準，保障特殊門診待遇政策，提高城鄉居民門診醫療保障水平。落實高血壓、糖尿病“兩病”保障，規範“兩病”管理，加強基礎數據的監測和統計分析，嚴格保障內容、保障對象、就診範圍、用藥範圍和保障標準。二是繼續做好公立醫院藥品帶量採購工作。按上級要求，督促指導區內公立醫療機構認真填報並使用帶量採購中選品種，降低藥品及醫用耗材價格，努力緩解“看病貴”問題。三是積極探索“三醫”聯動工作。努力加快醫聯體和醫共體建設，落實雙向轉診制度。四是積極配合做好市級統籌改革工作，做到政策執行一致、信息設置一致、流程操作一致、經辦管理一致。五是切實做好醫療救助。進一步完善醫療救助辦法，擴大救助範圍，努力向上級爭取救助資金，盡力做到因病確需救助的對象全部得到政策範圍內的救助。六是醫保基金徵繳體制改革。做好城鎮職工醫保徵繳移交工作，積極探索建立基金徵繳長效機制，擴大籌資範圍，做大基金盤子，切實做好醫保基金徵繳工作，確保全區常住人口參保率在95%以上。

（二）加大監管力度，維護基金安全。

一是加強基金監管行政執法隊伍建設，依法依規落實基金全方位監管。從落實行政執法三項制度及醫保基金監管工作的實際出發，健全基金監管執法隊伍建設，積極籌備成立醫療保險基金稽查中心，配優專業技術力量，組建專業的醫保基金執法隊伍。二是建立健全監管各項制度，在全區範圍內聘請醫保義務監督員，發動社會力量，摸排“欺詐騙保”問題線索。三是加大稽查監管工作力度，確保基金運行安全。對全區123家定點醫藥機構，利用智能監管，堅持遠程查房、系統審核等日常監管常態化，依法開展現場監督檢查，同時組織臨近縣區進行交叉檢查，認真做好舉報投訴的調查處理。加強醫保基金區外使用稽查，對異地聯網結算和區外定點醫療機構實時監督檢查，開展打擊“欺詐騙保”行為專項治理，防止基金流失。

（三）加大考核力度，規範醫藥機構管理。

堅持醫保基金收支平衡略有結餘的原則，科學擬定協議內容，認真制定協議各項管理指標；進一步細化完善定點醫藥機構目標考核辦法，加強定點醫藥機構管理，強化協議管理意識；注重日常管理，嚴格考核，切實做好考核結果運用，並將考核結果作為下年度是否繼續簽訂協議的重要依據。

（四）加大宣傳力度，全面落實待遇保障。

精選醫保政策熟悉的業務骨幹組成宣講團，深入鎮（街道）、村（社區）每季度開展一次送醫保政策下基層活動。充分利用掌上云溪、云溪電視台、村村響廣播等媒體平台，採用羣眾喜聞樂見、容易接受的方式，將醫保相關政策進行全方位、多層次、多角度的宣傳，讓參保羣眾真正瞭解他們該享受的待遇，不斷提升羣眾參保積極性，增強獲得感。同時根據上級要求，認真做好醫保電子憑證推廣工作，更好地方便參保羣眾看病就醫。按照習近平總書記提出的“四個不摘”要求認真做好過渡時期的健康扶貧工作，防止因病致貧。

（五）強化隊伍建設，提升服務效能。

堅持黨建引領，加強隊伍教育管理。強化政治理論和業務知識學習，全面提升幹部職工履職盡責的能力和水平；狠抓隊伍作風建設，進一步健全管理制度，規範工作行為。牢固樹立以人為本的理念，不斷提升醫保服務水平。進一步加大“放管服”改革力度，做到應放盡放。加強經辦人員業務培訓，強化服務意識，優化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業務精湛、辦事高效、服務滿意的醫保隊伍。

岳陽市云溪區醫療保障局

2020年12月7日