醫保分局2020年工作總結和2021年工作思路

【概述】

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【正文】

2020年，區醫保分局在習近平新時代中國特色社會主義思想的指引下，在區委區政府的堅強領導下，在市局的關心指導下，按照“兩手都要硬、兩戰都要贏”的總體要求，立足醫保本職，緊緊圍繞強化保障和改善民生這條主線，深化法治醫保、全民醫保、惠民醫保、智慧醫保、清廉醫保“五個醫保”建設，奮力打造“重要窗口”下的越城醫保樣板。

一、2020年主要工作

（一）着力“穩”字，精準發力，落實疫情防控

一是切實做好確診患者醫療保障工作。將新冠肺炎的藥品和診療項目，納入醫保基金支付範圍；對紹興市人民醫院和紹興文理學院附屬醫院合計下撥預付金1500萬元，確保患者不因費用問題耽誤救治。二是減徵、緩繳企業醫療保險費。對全區22476家企業減半徵收2—6月基本醫療保險的單位繳費，合計減徵醫保費24995萬元。對受疫情影響，無力足額繳納醫療保險費的企業實行緩繳，緩繳期間醫療待遇不受影響，涉及醫療保險費326萬元。三是創新經辦服務，倡導“不見面辦”。大力推行“網上辦”“掌上辦”“電話辦”“郵寄辦”等非接觸式辦理方式，避免人員聚集風險。為減少就醫交叉感染，針對羣眾購藥不便的“痛點”，實施慢病“長處方”，慢病患者在定點醫療機構一次性配藥可延長至12周。

（二）立足“實”字，黨建引領，凝聚發展力量

一是堅持理論武裝。嚴格落實週一夜學、“三會一課”等制度，堅決貫徹落實黨的十九屆五中全會精神和習近平總書記在浙江考察時的重要講話精神，以實際行動踐行“兩個維護”。全年黨組理論中心組學習20次，黨日活動開展12次，週一夜學51次。二是注重幹部隊伍培養。注重幹部隊伍業務能力的培養，開展各類業務培訓20場次。選派年輕幹部參加區級“奔跑突擊隊”，做好高速執勤、企業復工復產和拆遷工作，注重年輕幹部在急難險重工作任務中的磨鍊，預防選人用人上的偏差。三是強化政治擔當。對因新系統上線導致的未參保企業補繳其1至3月份醫保，該舉措受到市醫保局表揚；與税務部門主動溝通，調整應徵數計算規則，避免機關事業單位因應徵數規則導致的鎖卡問題再次發生。四是深化契約化共建。與鑑湖街道春風社區簽約2020年度黨建共建單位服務項目，主動認領5項醫保服務清單。疫情防控期間，全局幹部積極協助社區做好宣傳勸導、信息收集、維持秩序等工作，支援社區179人次。黨組書記為春風社區黨員幹部宣講黨的十九屆五中全會精神，引導社區黨員幹部增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。五是加強意識形態工作。落實談心談話制度，及時把握幹部職工思想動態，強化“四個意識”，營造幹事創業的良好氛圍。對工作出現失誤、工作不力的幹部職工進行誡勉談話。關注網絡輿情，特別是在智慧醫保信息系統上線及疫情防控期間，分別成立相關輿情領導小組，制定應急預案，有效疏導輿情，做到輿情處理反映迅速、方法科學。六是加強黨風廉政教育。狠抓從嚴治黨主體責任和黨風廉政建設主體責任，開展清廉醫保建設，堅決執行中央八項規定，持續深化糾“四風”工作。開展黨風廉政風險防控排查，做好醫保經辦風險防控專項治理自查工作，全面梳理醫保經辦風險，進一步降低廉政風險。七是落實巡察整改。針對區委第一巡察組指出的三個方面的7個問題，明確整改措施，限時整改落實，每項整改做到“見人見事見處理”。

（三）緊盯“堵”點，突破創新，聚力改革攻堅

一是智慧醫保信息系統成功上線。1月9日，紹興市智慧醫保信息系統正式上線，實現越城參保人市內醫保轉移“零跑腿”、醫療救助跨縣（市、區）一站式結算、生育醫療費用直接刷卡結算。對停機切換期間產生的14.2萬人次700多萬的門診刷卡費用，通過醫院端“線上抓取，後台結報打卡”的辦法完成報銷。二是深化支付方式改革。完成2020年各醫療機構總額預算方案，率先在全市範圍內對定點零售藥店實行總額預算管理。三是做好醫保業務編碼維護工作。在全市六個縣市區內率先完成醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護工作，完成全區所有定點醫藥機構及相關醫師、護士、藥師的醫保代碼賦碼工作。四是推進長三角醫保一體化。做好跨省異地就醫定點擴面工作，在原有2家的基礎上，新增30家定點醫療機構接入跨省異地就醫平台，更好滿足羣眾異地就醫需求。特殊病種（規定病種）省內就醫實現直接刷卡結算。

（四）強化“優”字，多措並舉，提升醫保服務

一是打造“越美醫保”15分鐘服務圈。通過“統一辦”、“線上辦”、“聯合辦”、“延伸辦”，將多項醫保業務下沉、前沿至鎮街、基層醫療機構、紹興銀行等170多個網點，基層醫療機構建設“越美醫保”專窗。8月份試點實行以來，各平台受理、辦結各類醫保業務超4萬件。二是落實醫療救助“春風行動”。通過“回頭看”機制，全面排查醫療救助工作的盲區和短板，對2019年的醫療救助問題進行全面整改，對2020年的醫療救助流程、名單維護、待遇發放等進一步核實、梳理，確保醫保扶貧領域不多一人、不少一人。三是做好2021年度城鄉居民醫保參保工作。制定工作清單，建立聯絡員制度，召開專場培訓會議4場次，合計培訓250人，發放宣傳資料47萬份，截止12月底，户籍人口醫保參保率99.86%。四是開展藥品集中採購工作。督促17家公立醫療機構有計劃採購使用中選藥品和非中選藥品，確保中選藥品得到優先使用，保障非中選藥品的合理用藥需求。監督醫療機構及時回款，幫助企業加快資金回籠，推動企業復工復產。五是深入落實“三服務”。主動上門做好企業復工幫扶工作，深入基層直面羣眾，加大對醫療機構服務，切實做好政策解讀和落地指導工作。開展健康講座進春風社區、“越志願·愛傳遞”公益集市進孫端、城南宣傳醫保政策，提高羣眾醫保政策知曉度。

（五）聚焦“嚴”字，築牢底線，加強醫保基金監管

一是開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。開闢網上宣傳陣地，集中曝光欺詐騙保典型案例2起。組織開展微信朋友圈倡議書接力活動，營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍。通過網格化宣傳、海報和顯示屏專題宣傳、微視頻創編等宣傳方式，深化打擊欺詐騙保高壓態勢。二是加快推進醫保誠信體系建設。建設信用雲平台，全區152家定點藥店已全部納入信用雲平台，所有信用指標實行線上自動獲取模式，實現“人為干預零突破”，為全市零售藥店信用管理提供越城樣板。成立醫保定點零售藥店、醫療機構行業協會，成立社會監督員隊伍、醫療保障基金監管專家庫，加強越城區醫保定點醫藥機構行業規範自律。與區紀委聯合，將黨員幹部、公職人員騙取醫保基金等行為作為檢查重點之一，進一步強化監督維護醫保基金安全。三是加強定點醫藥機構監督管理。完善協議管理辦法，制定合同文本和考核規則，與全區所有定點醫藥機構簽訂新協議。加強醫藥機構稽核管理，現場檢查定點零售藥店158家次，檢查定點醫療機構56家次，取消藥店醫保服務協議2家，取消醫療機構醫保服務協議1家，共追回醫保基金277餘萬元。開展定點醫療機構自查自糾活動，足額退回違規費用24.88萬元。四是加大行政處罰力度。開具醫保行政處罰單5起，其中定點醫療機構1起，參保羣眾4起，合計罰款38萬餘元。

二、2021年工作思路

（一）深化支付方式改革。深化縣域醫共體醫保支付方式改革，全面實施住院醫療服務按DRGs點數法付費，及時妥善解決實施過程中的新情況和新問題。完成定點醫藥機構2020年總額預算決算工作及2021年總額預算指標的核算和下放。

（二）優化醫保經辦服務。全面打造“越美醫保”15分鐘服務圈黨建服務品牌，提高基層平台辦件量。推動“一件事”改革工作，優化短信推送功能，建立服務閉環。通過接口改造，實現全國就醫直接刷卡結算工作，不斷提升羣眾滿意度。

（三）全面推廣醫保電子憑證。持續大力推進醫保電子憑證的激活使用，切實方便老百姓“無卡就醫”，進一步實現政府數字賦能轉變。2021年全區參保人員醫保電子憑證激活量力爭達到40%，全區所有定點醫藥機構均可使用醫保電子憑證。

（四）推進醫保精準扶貧。全面落實符合條件的困難羣眾資助參保工作，確保其及時納入基本醫保和大病保險範圍，實現醫療救助政策落實率達到100%，符合條件的困難羣眾資助參保率達到100%，做到應保盡保、應救盡救、即時結報。

（五）狠抓醫保參保擴面。加大醫保政策宣傳，強化羣眾參保意識，全力做好2022年度城鄉居民繳費工作。利用全民參保登記動態庫數據，突出抓好重點人羣參保擴面工作，確保户籍人口醫保參保率達99%以上。

（六）提升基金監管水平。全面推進“雙隨機一公開”、“互聯網+監管”等監管方式，依託“智慧醫保”信息系統，加強數據比對，精準定位違規欺詐行為。引入第三方監督力量，對定點醫藥機構醫保違規數據進行分析。

（七）深化醫療服務價格改革。通過藥品耗材集中帶量採購，帶來價格讓利，控總量、調結構、騰空間，推動公立醫療機構醫療服務價格改革，保障羣眾獲得優質實惠的醫藥服務。有序推進基層醫療服務價格改革，按要求落實“互聯網＋”醫療服務項目價格及相關政策。

（八）深化藥品耗材集中採購改革。抓好藥品耗材進省平台集中採購工作，指導、協調、監督公立醫療機構做好藥品耗材集中帶量採購工作。鼓勵定點民營醫療機構和定點零售藥店自願進省平台採購、參與帶量採購。推進醫保藥品支付標準全覆蓋，落實醫保藥品支付政策。

（九）加快推進商業醫療保險。通過系統改造、前期宣傳，利用多種渠道，協助商業保險公司做好羣眾的參保繳費工作，提高補充醫療保險參保率，進一步完善多層次醫療保障體系。

（十）配合做好市級統籌工作。按照市裏統一部署和要求，積極配合做好醫療保險全市統籌相關工作。根據屬地管理和具體經辦職責，組織做好統籌區醫療保險基金的籌集、管理、運行工作。