醫療保障局2021年度工作總結及2022年度工作要點

【概述】

結合當前工作需要，本站的會員“飄雪”為你整理了這篇醫療保障局2021年度工作總結及2022年度工作要點範文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑑作用。

【正文】

2021年，淳安縣醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆四中、五中全會精神,貫徹落實省市縣委決策部署,堅持以“共同富裕、高標保障、高質發展、優質服務、羣眾滿意、基金安全”和黨史學習教育為工作要義，積極推進公平醫保、精準醫保、數字醫保、績效醫保、法治醫保和清廉醫保建設，着力解決羣眾反映強烈的突出問題,着力提升全縣參保羣眾的基本醫療保障水平，着力推進醫療保障事業高質量發展，助力特別生態功能區和共同富裕示範區建設。現將2021年工作情況及2022年工作計劃報告如下：

一、2021年度醫保基金運行情況

（一）職工醫保基金運行情況：截至10月底，職工醫保基金收入（含生育）4.6936億元；支出4.3341億元,比上年同期3.8648億元增加12.14%；職工醫保基金累計結餘2.1485億元（其中，統籌基金結餘-5684萬元，個賬結餘2.7169億元）。

（二）城鄉居民醫保基金運行情況：截至10月底，城鄉居民醫保基金收入4.3226億元（其中繳費收入1.2436億元，財政補助3.0710億元,利息收入80萬元）；支出4.0559 億元，比上年同期3.9990億元增長1.42%；城居醫保基金累計結餘3823萬元（尚有應付未付市醫療保障基金墊付一卡通結算款6000萬元）。

二、2021年工作開展情況

（一）聚焦公平醫保，市級統籌穩步推進

一是保障水平大幅提升。2021年1月1日將城鄉居民醫保縣內定點醫療機構的最低報銷比例自25%提高至35%，統一職工和城鄉居民醫保年度列支限額，分別由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增設城鄉醫保門診300元起付線，大病保險、醫療救助、生育保險等險種政策與杭州市一致，不再保留差異性政策。

二是市級統籌穩步推進。按照2022年1月1日做實基本醫保市級統籌的要求，成立以黃青副縣長為組長的工作專班，根據特別生態功能區建設“兩個不低於”的目標，堅持“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”為原則，做好政策差異梳理，完善基金數據測算，與財政、衞健等部門多次協商討論，積極與省市醫保、財政部門溝通對接，主動向市政府及縣委縣政府領導彙報，爭取淳安傾斜政策。11月4日，《杭州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》經市政府常務會議審議通過，明確2022年基本醫保杭州市政策統一，明確在各區縣（市）完成年度徵收任務之後，職工醫保赤字由市縣8:2分擔，城鄉居民醫保按照2022年度新增部分缺口按照市縣2:8比例標準固化分擔，對淳安縣均予以20%傾斜。

三是全民醫保成果持續鞏固。緊扣“全民醫保”目標，貫徹“以人為本”理念，持續關注重點人羣，確保符合參保條件人員應保盡保。截至10月底，2021年全縣基本醫療保險户籍人口參保人數45.03萬人,户籍人口參保率達到99.56%。2022年城鄉居民醫保參保繳費工作已於11月1日正式啟動，截至16日已有18.47萬人繳費成功。

（二）聚焦精準醫保，保障措施更加有力

一是健康補充保險成效初顯。2021年1月，根據市醫保局統一部署，積極推進普惠型商業補充醫療保險－“西湖益聯保”，助力解決因病致貧因病返貧問題，成效初顯。2021年，全縣“西湖益聯保”參保人數達到231465人，參保率為66.68%，居杭州市第一。據不完全統計，截至10月底，全縣“西湖益聯保”待遇享受人數2048人，賠付金額1971.74萬元，賠付率56.79%，全縣個人醫療費用負擔5萬元以上的人數減少55.97%。2022年度西湖益聯保工作已於10月15日啟動，截至11月16日，參保率為21.85%。

二是困難人羣實現應保盡保。根據省市文件精神，做好睏難羣眾基本醫療保險參保工作，確保完成我縣符合條件的困難羣眾資助參保率達100%，醫療救助政策落實率達到100%的工作目標。自2021年5月起，通過浙江省大救助信息系統，主動獲取困難羣眾動態變化清單，及時維護參保人員持證信息,做好未參保人員參保動員工作，確保“不漏一户、不少一人”。截至目前，全縣在冊低保12526人、低邊3837人、特困592人，均參保基本醫療保險，實現100%參保。

三是高額費用有效兜底保障。聯合農業農村局、民政局，建立困難人羣高額醫療費監測分析機制，定期開展困難人羣因病致貧返貧情況分析。建立困難救助聯席會議制度，聯合銀保監、紅十字會、工會、殘聯、民政等部門開展難人羣高額費用化解聯審機制，確保困難人羣高額醫療費切實得到化解。2021年全縣共化解3名困難人員高額醫療費用，化解高額醫療費78441.52元。

(三)聚焦賦能醫保，各項改革落地見效

一是推行“醫銀合作”打造30分鐘服務圈。通過協商溝通，選擇有合作意向且網點佈局合理的淳安農商銀行、工商銀行淳安支行作為第一批合作銀行，共39個網點。該項工作於6月底開始啟動，並於7月30日和8月7日分兩批對兩家銀行相應工作人員進行醫保政策及業務經辦操作培訓，兩家銀行還安排人員到中心跟班學習，8月10日首批銀行網點上線試點運行。

二是深化醫保支付方式改革工作。及時傳達省市相關文件精神，督促醫療機構嚴格落實DRGs長期住院有關規定，做好醫療機構DRGs病案住院期間結算規定病種費用等自查工作，按時上報自查報告。參加省市DRGs病案交叉檢查工作，共計13人次；開展轄區內DRGs病案交叉檢查工作。對轄區內12家有住院功能的醫療機構進行病案交叉檢查，共派出臨牀專家24人次，病案專家12人次，現場檢查病案213份。

三是做好醫保基金可持續運行情況分析。2020年度，我縣職工醫保和城鄉居民醫保基金均出現赤字，尤其是職工醫保，我縣為全省唯一一個當期和累計均赤字的統籌區，為保障基金安全，維護羣眾切實利益，尋求可持續的基金運行模式，我局委託浙大社會保險研究所何文炯教授團隊來淳開展醫保基金精算平衡分析，從參保情況、基金收支及結餘情況、統籌基金支出發生情況、影響基金收入、支出因素、按病種點數付費工作情況,全方位分析我縣醫療保障基金運行面臨的形勢，存在的主要矛盾和問題，為下步精確監管提供有力依據。

(四)聚焦數字醫保，服務能力持續提升

一是積極落實醫保業務貫標。完成國家平台和市醫保交流平台的定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、定點零售藥店、醫保藥師信息全量維護工作。共計完成364家醫藥機構、1253名醫保醫師、1211名醫保護士、175名醫保藥師基本信息的審核及編碼映射工作。完成藥品、門診慢特病病種、日間手術、醫療服務項目、醫用耗材等業務編碼比對映射，開展點對點指導和督促，醫療服務項目先後更新5次，截至目前，已有3082條醫療服務項目編碼更新為國家編碼。

二是全力推廣醫保電子憑證。堅持“線上線下”宣傳兩手抓，“線上”通過微信公眾號、微信羣和QQ羣等新媒體開展宣傳，“線下”邀請支付寶團隊來淳培訓，積極宣傳激活醫保電子憑證，在全縣23個鄉鎮便民服務中心、364家定點醫藥機構張貼醫保電子憑證激活流程，營造濃厚宣傳氛圍。目前，我縣醫保電子憑證兩定機構改造率已達100%。

三是推進醫保業務線上辦理。一是持續深化最多跑一次改革，在實現醫保業務線上辦全覆蓋的的基礎上，積極梳理流程，不斷優化操作流程，簡化操作步驟。並通過微信公眾號平台、發放宣傳冊等方式加大宣傳引導。力爭完成醫保辦件線上受理率穩定在80%以上，2021年實現民生事項90%以上“一證通辦”的目標。二是落實異地轉移一網通辦，落實長三角地區跨省醫保關係轉移接續“一網通辦”，截至10月底，共計辦理基本醫療保險關係轉移173人，接續228人。三是推進“互聯網+診療”，聯合衞健即時完成系統改造，實現社區服務中心“互聯網+診療”全覆蓋。

(五)聚焦法治醫保，基金監管全面加強

一是打擊欺詐騙保專項治理全覆蓋。積極推進打擊欺詐騙保專項治理活動，重點打擊侵害漠視羣眾利益的醫保違規行為，組織定點醫藥機構開展全面自查。成立醫保監督檢查小組，完成全縣內所有定點機構監督檢查，同步開展醫保基金專項治理“回頭看”。1月，聯合衞健、財政、紀委等部門對15家定點醫療機構實施專項治理“回頭看”，追回醫保基金8.04萬元。6月，通過定點醫療機構自查自糾退回醫保基金68.22萬元。

二是部門協同治理形成打擊合力。按照《關於進一步加強醫療保障基金監管工作的意見》文件精神，聯合縣紀委、法院、公安建立基金追償協作機制，與衞健部門、市場監管部門多次開展聯合檢查、雙隨機抽查和專項聯繫等活動，全縣形成醫保部門牽頭，多部門配合，齊抓共管維護醫保基金安全態勢。全年共開展聯合檢查監督活動4次，完成縣內定點機構醫療開放牀位超標準、醫養結合機構“醫養不分、以醫代養”等問題的治理，其中聯合公安機關完成淳安康復醫院醫保違法案件調查，追回醫保基金63.99萬元。

三是多途徑宣傳營造良好監管氛圍。以《醫療保障基金使用監督管理條例》出台為契機，集中宣傳醫保基金監管政策，聯合淳安科協利用鄉鎮村科技宣傳平台進行條例宣傳，通過淳安縣醫保事業促進會開展條例宣講活動，參與“12.4”全縣普法活動。2021年，共開展各類宣傳活動5場，條例專題宣傳9場次，共發放宣傳海報3555份，發放條例問答手冊3000份，發放摺頁2600份。

（六）聚焦清廉醫保，隊伍建設成效明顯

一是紮實推進黨史學習教育。按照“規定動作要做到位，自選動作要出彩”的理念，開展“青年醫保人説黨史”等活動，組織全體黨員幹部赴衢州浙西革命鬥爭紀念館、中洲北上抗日先遣隊紀念館等紅色教育基地開展黨史學習教育。制定“三服務”實施意見，把“我為羣眾辦實事”主題實踐活動作為黨史學習教育的重要內容貫穿始終，今年以來共收集各類問題建議12條，開展各類醫保政策宣講20餘次，化解矛盾問題6個。

二是紮實推進黨風廉政建設。堅持以教育倡廉，構建思想道德防線，提倡幹部自學、定期組織集中學、適時由領導班子領學，通過學習補足幹部精神之鈣，全局共開展廉政教育講座19次，參加省市縣廉政教育培訓16人次，參觀廉政教育基地4次；堅持以明責警廉，構建制度規範紅線，完善內部管理監督機制，修訂完善內部管理機制10餘項，規範工作程序,構建起“決策、執行、監督”三分開的管理機制,讓制度管人管事管資金,真正把權力關進制度的籠子。堅持以監督守廉，構建紀律懲戒底線，建立“三級”談話機制，推動廉政談話制度常態化，建立風險防控機制，堅持動態排查潛在風險點和制度防範措施，建立温馨提醒機制，注重重要時點、節日進行廉政提醒。截至目前，排查風險點62個,高風險點7個。

三是紮實開展機構自查自糾。嚴格按照《關於開展承辦醫保經辦服務第三方機構自查自糾工作的通知》要求，以7大類29項問題為重點，以問題為導向，結合實際，對2019年以來的業務辦理情況進行全面排查，強化整改，嚴格業務辦理流程，落實醫保政策，切實保護好老百姓的“救命錢”，增強全縣人民羣眾幸福感和安全感。

三、存在問題

（一）基金赤字財政兜底壓力加大。根據當前基金運行情況預計，2021年我縣醫保基金年度赤字1.86億元，按照規定市調劑金補助只有0.35億元，我縣還需自行化解1.51億元。統籌後2022年縣財政需增加職工醫保機關事業單位繳費投入4100萬元和城鄉居民繳費補助2000萬元；當年度醫保基金赤字3.53億元，按照市級統籌基金分擔機制，市級承擔1.71億元（其中職工醫保1.27億元全額兜底，城鄉醫保0.44億元），我縣每年還需承擔1.82億，較2021年增加3100萬元。因此，2022年度縣財政需承擔9200萬元。

（二）基金監管執法專業隊伍力量不足。目前，我局已滿編運行，雖然已通過外部選調、內部調配等形式，在一定程度上解決了執法力量配備不足問題，但仍存在整體人員不足現象，一方面專職醫保監管人員仍為2名，醫保監管往往有心無力。另一方面醫保監管智能化水平有待提升。目前，醫保數據全部掌握在市級，縣級醫保部門對數據開發使用不足，智能化水平不夠，監管效率不高。

（三）“西湖益聯保”參保繳費壓力大。2021年是“西湖益聯保”推出首年，經過一年運行，“西湖益聯保”當前主要存在政策宣傳不到位、承保公司專業經辦力量不足、參保人滿意度不高等問題，尤其是在淳安，2021年我縣參保率全市第一，但截至目前理賠率卻在50%左右，按目前政策測算預計2021年淳安理賠率不到80%，與預期90%理賠率存在較大差距，羣眾獲益明顯不足，參保意願明顯不強。

四、2022年工作計劃

我局將緊緊圍繞《實施意見》精神，根據“共同富裕示範區”建設目標，按照“特別生態功能區建設”要求，堅持以人民為中心的理念，以基本醫保市級統籌為主線，以“六個醫保”建設為導向，着力做好落實市級統籌、深化制度改革、完善監管機制、推進標準化建設、提升優質服務和，強化隊伍素質等6方面工作，切實增加羣眾獲得感、安全感、幸福感和體驗感。

（一）落實市級統籌。按照《杭州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》和《杭州市基本醫療保障辦法》等市級醫療保障有關政策規定，積極推進基本醫保市級統籌做實，加大政策宣傳，特別單位繳費基數、繳費比例調整，省內就醫免轉診，簽約醫生處就診比例提升等惠民政策宣傳力度，營造良好的輿論氛圍。深化精準醫保建設精神，落實困難人羣資助參保率和救助率“兩個100%”，嚴格執行省局有關困難人羣高額醫療費化解政策，消除困難人羣因病返貧致貧現象。積極指導監督“西湖益聯保”開展宣傳賠付工作，協調商保公司及時解答羣眾有關產品、理賠等熱點問題，營造良好輿論氛圍。

（二）深化制度改革。按照既定方案，以“控總量、調結構”為總則，聘請第三方開展2021年度醫療服務價格改革考核評估工作。深化支付方式改革，推進總額預算DRGs點數法改革，以按項目付費為基礎，強化按牀日付費，探索門診按人頭付費，積極落實無差異化支付病組，逐步實現區域內同病同價。貫徹落實醫藥耗材集採製度改革，跟進國家藥品集採常態化，規範執行省級集採規定，合理填報機構使用量，督催機構完成採購任務，及時支付採購費用。鼓勵社會辦醫、定點藥店積極參與國家集採，指導監督“雙通道”藥店落實國家省市有關政策。

（三）健全監管機制。貫徹落實《基金使用監管條例》和《省醫療保障條例》，認真組織學習好宣傳好醫療保障法律法規制度，推進醫療保障工作制度化、科學化、規範化。建立監督檢查制度，開展多形式檢查，規範不同檢查要求；建立醫保信用管理制度，依託醫保事業促進會，建立定點機構全鏈條封閉式信用監管機制，分級分類管差異化監管。強化智能審核機制，加強對定點機構臨牀診療行為引導審核，推進監管數字化改革，完善“實名制”結算管理機制，逐步向大數據智能監控轉變。深化部門聯動機制，建立信息共享互通渠道，探索部門間綜合監管，探索行政與司法銜接機制，協同推進基金監管、追償。發揮社會各界羣眾智慧，完善“政保合作”巡查機制，定期開展定點機構巡查工作；建立義務監督員工作機制，激勵義務監督員主動參與；晚上舉報投訴獎勵機制，鼓勵廣大羣眾提高關注。積極指導醫保事業促進會黨組織建設，選派指導員，引導行業自我管理、自我約束、自我規範，積極參與定點機構監督管理。

（四）推動標準化建設。按照市級統籌經辦服務一體要求，積極推進醫保業務經辦、定點機構管理、基金監管等方面標準化建設，嚴格落實市級標準，統一經辦服務標準，統一經辦管理模式，實現醫保經辦業務“受辦分離”“一網通辦”“一窗受理”“全城通辦”。統一經辦平台建設，完成省“智慧醫保”信息系統建設要求。統一定點機構管理，執行市級管理機制，統一醫藥機構定點准入條件、評估規則和工作程序。

（五）提升優質服務。大力推進醫保服務下沉，做實醫保經辦“30分鐘”服務圈，爭取打造“15分鐘”服務圈。深化“醫銀合作”，加強基層經辦服務能力，推進醫保服務的“全城通辦”“全省可辦”。常態化開展“不見面”服務，以“網上辦”“掌上辦”為基礎，建立電話預約、微信網上辦途徑；探索“容缺經辦”，單位、個人提交經辦材料存在“非關鍵性”材料缺失的，允許“先辦後補”；壓實行風建設主體責任，推進經辦時間延長，在週末值班的基礎上，推出中午不停辦，提升窗口服務效率。積極貫徹長三角一體化發展戰略，聯合安徽歙縣探索跨省就醫免備案。落實異地就醫直接結算、關係轉移網上辦。強化傳統服務模式，以建立解決老年人面臨“數字鴻溝”問題的長效機制。

（六）強化隊伍素養。深入開展“共同富裕”大培訓，按照培訓全覆蓋要求，定期組織全局幹部員開展共同富裕為主題綜合能力提升培訓，加強全局幹部隊伍綜合素養和業務水平能力；充分利用省、市信息發佈平台，優化“淳安醫保”微信公眾號，做好淳安醫保宣傳工作；積極梳理崗位風險，完善防範機制，建立工作台賬，做好信訪安全穩定等工作；統籌安排，全力推進數字化改革、整體智治等縣委、縣政府中心工作，體現醫保作為，強化使命擔當。