姓名 | 性別 | 班級 | |||
入校時有 | 入校時間 | 入校時體温 | |||
現住地址 | 身份證號 | ||||
聯繫電話 | 接待人員 | ||||
疫情期間入校人員信息承諾書 1、本人近一個月內是否出本市 ? □是□否 所去城市: 返校時間: 返市交通工具: 2、本人近期是否有咳嗽、胸悶、發熱、乏力、乾咳等症狀? □是□否 3、近15天內接觸的親屬及朋友是否處於隔離期內,是否有咳嗽、胸悶、發熱、乏力、乾咳等症狀? □是□否 4、近一個月內是否接觸過以下人員? (1)接觸過從湖北地區回來的人員? □是□否 (2)接觸過確診或疑似的病患? □是□否 (3)在定點醫院就醫或與定點醫院的醫生、病人接觸過? □是□否 本人承諾以上信息屬實,否則承擔由此產生的一切法律責任。 本人簽字: 日 期: | |||||
值班人員簽字 日 期: |
注:1、本表由接待人員提前一天電話詢問對方以上內容,並填寫;
2、(2/3/4)項有任一項為“是”,均不能讓其進入校園;
3、如有出市區經歷者,至今連續在本市時間必須≥14天,否則不能進入校園;
4、符合要求者, 接待人員需在預定到訪日前一天將審批通過的申請表交到政教處備案,
到訪時領取此表填寫進校前的體温及進校人員承諾簽字後交回。