疫情防控期間企業復工申請表
申請企業（蓋章） | |||||
企業法人 (實際負責人) | 聯繫電話 | ||||
企業具體負責復工 工作的聯絡人 | 聯繫電話 | ||||
申請復工時間 | 申請復工人數 | ||||
行業屬性 | 所屬鄉鎮/園區 | ||||
主要產品（內容） | |||||
防控預案是否到位 | 是否有湖北籍人員 | 人 | |||
員工排查是否到位 | 是否有兩週內去過湖北等疫區人員 | 人 | |||
設施物資是否到位 | 是否有與疫區人員有接觸史或新型冠狀病毒感染肺炎病例接觸史人員 | 人 | |||
消毒消殺是否到位 | 是否有發熱、咳嗽、乏力等相關症狀人員 | 人 | |||
鄉鎮、園區 審核意見 |
簽名（蓋章） | ||||
行業主管部門 審核意見 |
簽名（蓋章） | ||||
縣政府審批意見 |
簽名（蓋章） | ||||
備註：企業申請復工需提供以下材料（材料均需企業主要負責人簽字確認，其中《企業返崗員工花名冊》需逐頁簽字。）：
1.企業復工申請表一式三份；
2.企業返崗員工花名冊、員工健康承諾表；
3.企業防控體系工作方案及應對疫情預案措施；
4.企業承諾函；
5.其他能夠證明企業已按要求充分做好疫情防控工作的相關材料。
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