一、指導思想
醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。
（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。
二、醫療質量管理體系
醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一）院級管理組織
1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。
2、成立醫院質量控制科
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理委員會彙報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。
（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鈎。
（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注於基本醫療制度、醫療規範的落實等核心工作。
（二）科級管理組織
醫院臨牀科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防範和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定着整個科室的質量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨牀思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。
1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。
2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配製度。
3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施。
4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員的自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）。
三、醫療質量考核標準
院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《XX市人民醫院目標管理方案（修正）》、《XX市人民醫院醫療質量管理核心制度》、《XX市人民醫院工作制度與人員職責》、《XX市人民醫院病歷書寫要求》、《XX市人民醫院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《XX市人民醫院住院病歷歸檔制度》、《XX市人民醫院病歷質量評定標準》及《XX市人民醫院醫療服務安全預警制度》為標準。
四、獎懲辦法
1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。
2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，並在質控考核表扣除相應分值。
3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，並排出名次，張榜公佈。科室考核分值與科室績效掛鈎。
4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。
第一章
第一條 項目概況
（一）清潔範圍廣
由於醫院物業項目使用功能的多樣性與佈局的分散性，使不同場所的清潔要求、清潔標準也不盡相同。該醫院的保潔範圍包括門（急）診、住
院部、放療中心等樓內所有房間，病房至門診連廊，樓內所有公共通道和樓梯間以及專家樓房間外公共區域，活動室，醫院其他配套用房、院內道路、坪、綠化等。
第二條 項目分析
（一）衞生要求高，專業性強
這是醫院物業管理的一大特點。清潔工作是重中之重，是管理工作面臨的最大挑戰。醫院不同於一般住宅、寫字樓，清潔也不再是掃掃擦擦那麼簡單，要消毒，要注意交叉感染。對人員素質有較高要求，並須注重學習醫院消毒隔離制度等知識。比如醫院是各種病原體大量存在的地方，易造成交叉感染，更經常受到病人排泄、嘔吐物的污染。因此，嚴格的消毒隔離、控制傳染病源和高頻次保潔服務必不可少。
（二）管理的服務對象具有雙重性
從業人員不僅給病人提供服務，還要同時滿足醫務人員的服務需要，而醫務人員又在為病人服務。病人屬於弱勢羣體，絕不像住宅區內的住（用）户或寫字樓裏的辦公人員那麼易於管理和服務。服務要求越高，管理難度越大。
第二章 管理服務理念與原則
第三條 管理服務理念
面對解醫院對物業管理工作高質量、高標準的要求，我們的基本服務理念是：“以人為本”。嚴格資質管理，確保人員的專業素質和綜合素質；提供24小時全方位專業化的星級酒店式服務；嚴格法規和標準制度，規範組織和個人的管理服務行為；運用現代管理手段科學管理，實施品牌和形象戰略。
（一）以人為本
要做到 “以人為本”即“以醫護人員、病人及家屬為本”，就是要為醫護人員、病人及家屬創造舒適的工作與就醫環境，使物業保障值增值，並且應該把醫護人員、病人及家屬的滿意程度作為檢驗和評價物業管理企業管理水平的標準。
1、讓醫護人員、病人及家屬有歸屬感。要通過對醫院環境的有效管理，給醫護人員、病人及家屬創造一個整潔、舒適、優美的工作和就醫環境，要設身處地的為醫護人員、病人及家屬着想，為醫護人員、病人及家屬提供一流的服務和親善的管理。
2、建立夥伴關係。經常去訪問醫護人員、病人及家屬，收集業主需要服務的各類信息和要求，並儘量予以滿足，把困難留給自己，把方便留給醫護人員、病人及家屬，與醫護人員、病人及家屬建立起理解、支持、信賴的夥伴關係。
3、親善友愛如家人。這不僅僅是某個物業管理員的事情，而且全體物業
管理員都應推行，齊抓共管，形成風氣。例如每個保潔要做到:笑臉相迎、助人為樂、見面一聲問候、老幼一把攙扶，使醫護人員、病人及家屬可以真真切切的感受到彼此親如一家。
4、關注精神世界，營造人文氛圍。為醫護人員、病人及家屬提供保潔是有形服務，是業務管理的基本職責，但這只是滿足了醫護人員、病人及家屬的一般要求，“以人為本”就要同時關注他們的精神世界，通過體貼入微的家庭式關懷，使他們在享受生活服務的同時得到精神上的滿足。
（二）貼心服務
物業將創建一套一個電話招呼OK貼心服務。
公司確定的目標理念是：要使發生在醫院的服務事項，只要一聲知會，就能獲得落實解決。這種“一個電話、一聲招呼OK”的貼心服務需要一套科學有效的機制來實現。在探索中，公司在後勤服務單位創建的“後勤服務受理監控中心”，賦予其統一對外受理公司責任義務範圍內的服務事項。並對所受理的服務在內部進行分辦、協調、跟蹤、監控、督導及反饋的功能和責任。醫院、病人、顧客和院外人員，只有將有關事項向受理監控中心打一個電話或知會一聲，就能解決問題，避免了有事不知打哪裏，不知找誰，不知能不能放心和不按時間、要求落實交辦的事項的現象，既方便了服務對象，又理順了內部運作和監管，使服務便捷、落實而高效。一個電話一聲招呼就OK的便捷服務機制，是公司醫院服務新模式的一項有特色的構成環節，也是公司在所服務的醫院創造優質服務和管理的目標要求。
第四條 管理服務原則
物業管理的主要任務就是：一是服務、二是服務、三還是服務。所謂服務就是要讓業主心服口服地認同我們所付出的勞動。這就要求物業管理服務不僅要有量的積累，而更重要的是要有質的內涵。
因此，我們將根據業主要求和期望，遵照物業管理公司的管理任務和目標，結合《物業管理規定》和相關法規、條例及ISO9000質量標準，為實現即定管理任務和目標，在管理服務中將始終把握以下原則：
1、以人為本、以醫護人員、病人及家屬為中心的服務原則
2、安全第一、質量為重的原則
3、系統管理、制度管理、程序管理、科學管理的原則
4、品質服務、超值服務、創新服務的原則
5、實事求是、管理從嚴的原則
6、選留訓用、用人唯賢的原則
7、信任組織、堅決服從、嚴格執行的原則
8、全員參與、集思廣益、集權決策的原則
9、嚴謹、細緻、踏實、熱情、微笑、禮貌、主動、準確的工作原則
10、專業管理結合業主自治管理的原則
第三章 對本項目的整體策劃
一流的物業需要一流的管理，一流的管理出一流的質量，通過我們的服務，為醫院創造價值，為醫護人員及病人、家屬營造一個“舒適、温馨、親情”的環境。
第五條 我們的服務目標
創建一個“安全、整潔、優美、舒適”的環境為目標；
客户滿意度指數達到市優95%以上；
管理人員專業培訓合格率100%；
管理服務範圍內不發生重大安全責任事故；
管理服務範圍內不發生重大火災責任事故，
全面提升項目知名度，創立物業品牌。
第六條 我們的整體策劃
（一） 導入質量保證體系，對醫院物業管理服務質量進行總體控制
根據適用、適應、充實、完善的原則在原有國際質量體系基礎上，針對醫院物業運行實際予以提高和改進。在實施貫標中將主要操作過程規範化、程序化、文件化，並以質量記錄保證作業具有可追溯性、可驗證性。通過有效控制，切實保證管理服務按照即定的程度和標準，高質量地持續、穩定運行。
（二）實施勞動定額管理，提高清潔服務質量，降低管理成本
責任心不強、服務意識差、消極怠工、出工不出力是醫院清潔員普遍存在等問題，且醫院在清潔員的工作安排上存在勞動量分配不均、局部勞動力過剩等現象，嚴重影響清潔服務質量。針對這一情況，管理處及時在保潔服務部實施勞動定額管理，確保每一位清潔員都能按照服務標準，在規定時間內滿負荷工作。對每一張台、每一張牀、每個病房都設定明確的清潔時間標準，根據各清潔區總勞動量確定清潔員名額，合理調配人員。分工合理、職責明確、勞動積極性和工作效率提高、人員減少使管理成本降低，都是實施勞動定額管理能帶來的直觀效果。
（三） 建立“加油站式”的員工培訓制度
由於提供服務產品的主體之間的個性差異，對於服務產品的提供，不能簡單地只製造一種“準則”，而是應該依據服務需求的變化而不斷調整，即服務的層次、內容和方向做出相應變化，真中一項關鍵問題就在於對員工持續不斷的培訓。在實踐中，我們推出了“加油站式”的培訓體系，做到崗前培訓、在崗培訓和調崗培訓，各層級員工均有明確的培訓達標標準，使每一層級員工保持服務知識、技能與服務需求達到動態平衡。同時，我們亦強化“管理者就是培訓者”、“培訓是公司對職員的最大福利”的觀念，並把這種意識在物業管理工作中貫徹始終。
（四） 輸入一套人性化、高品位的服務文化
使醫院後勤服務適應現代醫院文化建設和當今人民羣眾的精神生活品位的追求，這是公司服務管理運營所側重的另一個目標。要真正履行好救人治病，維護人民羣眾身心健康的職能，醫院不僅要提高醫療技術和業務服務質量，也必須注意人民羣眾，尤其是病人的心裏特點和需求，引入現代化服務意識和文化，改變醫院建築風格單調、色彩貧凡、氛圍神祕、人面嚴肅，讓人倍覺冰冷，使病人走入醫院即誘發社會弱勢羣體心態的醫院傳統風格。公司在開展醫院後勤服務的經營中必須結合醫院的特點，用新的理念，考慮醫院的文化建設，在醫院引入體現人性化和高品位的服務文化，為醫院構造多點文雅文化信息，輸入多一點人性化服務，使病人有“消費者”的感覺；使醫院少一點刻板單調，多一點姿彩；少一點冷漠，多一點熱情；少一點疑慮，多一點自信；少一點蒼白，多一點輕鬆微笑的面容，讓醫院真正成為人們信賴的地方。
（五） 實行嚴格的考核制度考核監督制
一是實行嚴格的員工錄用制度，每個新加入醫院後勤服務的員工，無論公共招聘還是推薦選職，必須經過公司人事部門按程序考核考試和公司負責人面試，必須達到規定的條件，擇優選用，並且均實行試用。二是實行考評成績末位淘汰制。除對不適宜聘用的員工隨時實施辭退外，定期實施員工考評，對成績處於末位的員工給予辭退。三是各服務機構對員工實行每月考核制度，考核成績逐級上報備案。
第七條 我們的服務措施
（一） 嚴格遵守醫療醫護消毒隔離制度。
醫院是各種病原體大量存在的地方，若有疏忽則極易造成交叉感染。傳染病區尤其如此，不能將傳染病原帶出傳染病區。醫院地面經常受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物的污染，由於人員的流動量大，要及時清除地面污染，以免造成病原菌的擴散。嚴格區分無污染區和污染區的地拖、桶、掃帚、手套等清潔工具，不能混淆使用，特別要注意的是不僅每個病房的清潔用具不能交叉使用，病牀與病牀之間的擦布更不能交叉使用。防止病菌交叉污染。凡醫院工作人員工作時必須穿戴好工作衣、帽。進入傳染病區和肝炎、腸道門診應穿隔離衣、褲、鞋、口罩。對工作服（隔離衣）應定期或及時更換，進行統一清潔消毒。工作人員不得穿工作服進入食堂、宿舍、哺乳室和到醫院以外的地方。手術室等部門的工作人員，應配備專職的清潔員，不準穿該室的衣服到其它病房、科室。因各個科室的消毒隔離要求不同，可採用日光暴曬、紫外線燈照射、臭氧消毒及用各種消毒溶液擦拭、滲泡等方法進行消毒。各個科室還要制訂詳細的清潔衞生制度及作業指導書，並嚴格執行。
（二） 保持安靜的就醫環境。
醫院是人們看病養病的地方，需要保持肅靜。保潔人員工作時動作要輕快，更不要高聲説笑，工作性交談也必須小聲進行，不可干擾醫護人員工作和病人的休息。
一、總則
第一條 為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規範醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。
第二條 確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。
第三條 本院所有參與醫療活動的人員均適用本方案。
第四條 醫院醫療質量管理委員會主管醫院質量控制管理工作，日常工作由醫務科及質控科負責。
第五條 醫院醫療質量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進行獎罰的權利。
第六條 控制目標；建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規範化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。
第七條 監控指標（見附表）
二、計劃與措施
第八條 工作計劃
（一）建立健全醫療質量管理體系
醫療質量控制系統人員組成分為醫院醫療質量管理委員會、醫務科及質控科、科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系。
1、醫院醫療質量管理委員會
醫院醫療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨牀、醫技科室主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。其職責如下：
（1）負責全院醫療、護理、醫技工作質量的全面監測、控制和管理。
（2）負責做好醫療、護理、醫技工作質控指標評估。
（3）系統科學地制定有關醫療質量的標準、制度與辦法，並監督各科室認真執行。
（4）監督並執行國家醫療衞生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規。
（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，並組織實施落實。
（6）及時對醫院的醫療、護理、醫技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。
（7）醫療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。
2、醫療質量控制科（辦公室）
醫療質量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，其職責如下：
（1）在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫療質量監控工作計劃和工作制度。
（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。
（3）完成醫療服務質量的日常監控，採取定期和不定期相結合的方式，深入臨牀一線監督醫務人員各項醫療衞生法律、法規、部門規章、診療護理規範、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。
（4）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理委員會彙報。
（5）收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室及負責人並提出整改意見。
（6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（7）定期編輯出版醫療質量管理簡報。
3、科室醫療質量控制小組
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。職責如下：
（1）主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面；負責規範科室醫務人員的醫療行為。
（5）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
4、科室質控員
其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫務部和質控辦。
（二）建立、健全各項規章制度，特別是保證醫療質量、醫療安全的核心制度，並根據質量管理要求完善其他相關制度。完善各種疾病診療常規、技術操作規程及工作流程。
（三）建立健全考核體系。
第九條 主要措施
（一）醫療質量管理員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針、目標實現情況，隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，保證醫院質量管理體系有效運行。
（二）不斷完善醫院質量評價標準以及配套實施方案，適時修改醫院質量控制管理方案。
（三）嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗，剛畢業新入院員工，在尚未取得執業資格的時候，科室要指定醫師帶教，並對其醫療行為負責。
（四）加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫務部組織對全員進行“三基”培訓，每年四次，各臨牀、醫技科室每季度對本科人員進行專科基本知識教育、培訓和考核。對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。
（五）加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。由醫務部組織進行質量控制教育，學習有關法律、法規、診療規範、操作規範、工作流程。
（六）根據醫療質量形成規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節、醫療風險，採取預防性管理，對病人從入院到出院的整個醫療過程，實行全程質量控制。
（七）明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質醫療技術對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質控的基本點。對各級醫務人員的責任分述如下：
1、門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規範。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第三次就診診斷未明確者，接診醫師應：①建議專科就診；② 請會診；③ 轉院。
2、病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫。
（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前小結、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防治醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫師批准，應註明出院醫囑並交代注意事項。
3、病房主治醫師
（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑑別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，並向上級醫師彙報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，並在病歷首頁簽名。
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