衞生院歸檔病例自查報告

昌寧縣雞飛鎮衞生院醫療質量控制工作總結

2019年上半年在醫院領導及職能部門指導、檢查督促下，不斷進行醫療質量檢查，（病歷質量、死亡討論、疑難病例討論、術前討論、術前評估、各種核心制度執行情況、護理質量），通過上級檢查督導及自查自評，主要存在問題：

1、病歷質量存在書寫不及時，書寫內容不全面，病案首頁填寫不完整，首頁與病歷內容不一致，現病史書寫未圍繞主訴展開，專科檢查書寫過於簡單，病程記錄無醫囑中説明及病情分析，病情記錄對檢驗、檢查結果陽性指徵記錄不詳細。

2、檢驗檢查報告粘貼不規範。

3、術前討論不完善。

4、無菌操作不規範。

5、不良事件上報不完善。

6、護理質量書寫部分不規範，有待進一步提高。

7、核心制度掌握不全面。

對以上存在的問題，在檢查過程中進行分析整改，在今後工作中要加大檢查整改力度，嚴格按照病歷書寫規範完善醫療文書書寫，不斷規範診療行為。

2019年09月03日