第一篇：醫院管理年自查報告
為落實貫徹衞生部“醫院管理年活動方案”，執行院部統一佈置，醫技科通過學習，結合本科室基體情況，遵照開展“醫院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫療機構內涵建設和內部管理，提高醫療服務質量的重要性，保證人民羣眾身體健康和生命安全，促進醫療衞生事業健康發展，通過學習對照，實行自查自糾，解決存在問題。
醫院發展中確實存在着醫療安全隱患的問題。這些問題背後的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，安全意識薄弱，管理監督工作鬆懈，忽視內涵建設，在當前醫藥衞生體制改革的背景下，切實加強行業管理、穩定醫療秩序、保證醫療安全尤其重要。 “以病人為中心，提高醫療質量”為主題，開展對醫療診斷技術方面進行查找整理、採取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規範各種檢查操作程序。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨牀提供病人檢查有效診斷意見。
建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有意見，發生爭吵，在這方面必須設立檢查登記窗口，按排號順序進行檢查，[急診除外]。以防止爭先恐後誘發矛盾。b超檢查病人數明顯增加，目前兩台不適應形勢發展的需要，必須增加台數，配套電腦打印報告，規範檢查單的報告形式，檢查報告結果要檢查醫師簽名審查後發出。b超醫技工作人員欠缺，應該抓緊解決。解決值班規定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。
內窺鏡室，上班時間多數人遲到，麻醉醫師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的設備要進行嚴格消毒，對配製消毒液注意濃度，有效時間，防止院內感染髮生，醫療診斷質量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態度要合心，一切按操作規範進行，防止出現差錯。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人着想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人服務崇高思想。
新設備16排螺旋ct已經開展半年多了，自開展以來，基本完善配合臨牀檢查的需要，但仍未發揮16排螺旋ct全效檢查功能，逐步把檢查範圍向廣深方面發展，開拓新項目。雖然目前取得大量績效，但仍然存在着很多問題。
制度落實不到位，操作程序不夠規範，尤其在腹部檢查方面，沒有按規範性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質量，造成診斷質量模糊。
診斷質量控制把關不嚴格，出現誤診錯診現象存在，在方面要加大力度把好質量關，實行三級閲片審核制度，在質控多下功夫。
規定取片時間及報告結果時間，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結果，胸部，腹部檢查次日10點取結果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。
加速對新項目開展業務知識學習，以血管成像各部位檢查作為今後工作主要攻關課題，圖像三維重建處理，更重要是加快ct診斷技術發展，通過短期培訓，參與網上交流學習討論，逐步提高專業技術診斷水平。
疑難病例討論不規範。沒有建立完善制度，醫師發表意見沒有記錄及相當資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏認真總結。在這方面，必須着手完善建立長效機制，制定有效措施方案，集中閲片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結，努力學習新技術，開創新項目，充分發揮16排螺旋ct功能作用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技術知識學習，提高ct影像專業診斷技術水平。
勞動紀律自覺性太差，上班遲到，對院部規章規定落實不到位，值班不在崗，有時導致病人家屬有意見。目前b超，彩超，ct已經實行24小時在崗值班制度.解決了急診病人隨到隨查。
通過學習貫徹落實醫院管理年活動方案，進一步認領會到，醫務人員所有一切都要為病人着想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務的崇高思想。為廣大病者提供優質服務，為加快醫院總體規劃發展美好前景，共同努力。
第二篇：開展“醫院管理年”自查情況報告
開展“醫院管理年”自查情況彙報
根據衞生部的部署，我院自開展“以病人為中心、以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動以來，着重在“質量、安全、服務、費用”等關鍵問題上下功夫，深查問題，大膽探索，努力整改，不斷提高管理水平，提高醫療質量和服務水平，取得了較好的社會效益和經濟效益。現將我院開展“醫院管理年”活動的情況彙報如下：
一、領導重視、精心部署，“醫院管理年”活動紮紮實實開展
1、提高認識，統一思想
為了使“醫院管理年”活動紮實地開展，在去年的基礎上，我院通過科主任護長會議和全院職工大會，進一步宣傳開展“醫院管理年”活動的重要意義和必要性。使全院每個員工都充分認識，開展“醫院管理年”活動，是衞生系統貫徹“以人為本”、堅持科學發展觀，切實維護廣大羣眾的健康權益的一項重大舉措。全院職工統一了認識、統一了思想，積極投入“醫院管理年”工作中，使醫院管理年活動取得實效。
2、精心組織，統一部署
我院成立了以院長為組長的14 人“醫院管理年”活動領導小組，加強對該項工作的領導。對照《醫院管理評價指南》開展自查自糾，查漏補缺，制訂改進措施，建立和完善各項規章制度，建立科學的監督管理機制。
二、實行規範化管理，努力提高醫療質量，保障醫療安全
在開展“醫院管理年”活動中，不斷探索醫院科學管理的路子，逐步完善醫院的規範化、制度化管理，提高醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。
1、嚴格貫徹執行醫療衞生法律法規，以法執業，以法行醫
我院在執業經營中，嚴格按照衞生行政部門核准的診療科目執業，不隨意擴大診療科目。從不設立“院中院”、“分院”一類的承包機構，從沒有將診療科室承包給院外人員經營，杜絕使用非衞生專業人員從事診療活動。醫療護理人員全部持證上崗，醫師必須取得執業醫師資格，護士必須取得執業護士資格，才能獨立工作。根據上級有關法律、法規精神，本院規定，未取得執業醫師資格的不給予處方權。其他醫技人員，都必須取得相應的執業資格。醫院不斷加強對醫務人員的法律法規培訓，如《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》等，都安排人員進行專題講座。提高醫務人員對醫療衞生法律法規的瞭解程度，增強法律意識和自我保護意識，進一步增強了服務意識及服務質量，贏得了廣大羣眾的信賴，構建和諧的醫患關係。
2、建立院、科兩級管理責任制，加強醫院的科學管理
醫院醫療質量管理委員會、護理質量管理小組，病案管理委員會，加強對醫療護理工作的領導。下屬科室成立相應的管理小組。各組織機構制訂相應的管理制度和責任制，安排人員負責日常工作，保證各項工作的落實。
為提高醫院處理突發公共衞生事件的能力，加強對醫院的應急管理，本院制訂《突發公共衞生事件應急預案》，成立突發公共衞生事
件應急領導小組。定期對醫務人員進行急救技術培訓，提高醫務人員對突發公共衞生事件的處理技術和應急能力。對處理突發公共衞生事件所需的醫療用品，如消毒劑、防護用品、藥品等，做好足夠的儲備，並定期檢查，保證隨時可以使用。
3、健全和落實各種醫療規章制度及崗位責任制
臨牀一線科室現行的各種規章制度，特別是關於醫療衞生質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病搶救制度、術前討論和死亡討論制度、分級護理制度、查對制度等，在“醫院管理年”活動中，繼續抓好完善和落實工作。
繼續加強對病案的管理，要求醫生書寫病歷嚴格按照《內蒙古自治區病歷書寫規範》的要求，按時按質完成。本院制訂了《病案管理規定》和《病歷歸檔管理規定》，規定住院部甲級病歷要達90％以上，不能出現丙級病歷，出院病歷最遲要在7天內歸入病案室。達不到要求的扣除科室績效工資，把病案質量與績效工資掛鈎進行管理。
醫教科和護理部制訂《醫療質量考評標準》和《護理質量考評標準》，並對臨牀科室的工作進行監督審查。每月一次抽病歷審查、每月一次對臨牀科室醫療質量進行考評。內容包括各項醫療指標是否達標，病歷書寫是否符合規範，各種醫療護理表格填寫是否合格，用藥是否合理，有無濫檢查、濫用藥的情況。要求臨牀科室最低達80分以上，醫技輔助科室最低達85分以上，達不到要求按規定扣科室績效工資。如臨牀科室達90分以上，醫技科室達95分以上，則給予獎
勵。
4、加強“三基三嚴”訓練
醫院訂購人民衞生出版社出版《實用臨牀診療規範》和《護理操作常規》，每科一冊，便於醫生護士學習。制訂了《專業技術人員培訓制度》，每年選送3—5名專業技術人員到上級醫院進修學習，提高業務水平。
同時進行“三基”知識和急救知識的培訓，每季度由醫教科組織對各專業技術人員進行“三基”知識考試考核。考試達不到要求的除補考之外，並給予扣績效工資處理。
5、臨牀診療工作符合規範，堅持合理檢查、合理用藥
各級醫師在臨牀診療工作中，用藥、檢查、手術等各項操作都能嚴格執行醫療操作規程，做到因病施治，合理用藥。不得濫開檢查單、濫開大處方。特別加強對抗菌素應用的監管，要求嚴格掌握適應症，不隨意擴大抗菌素的應用範圍及預防性應用，堅持分級使用的原則，對抗菌素的應用進行定期檢查，並逐步建立藥品用量動態檢測及超常預警制度。
6、加強對醫院感染的管理
成立醫院感染管理委員會，加強對醫院感染工作的領導，並半年開一次會，總結佈置工作，發現問題，及時整改。制訂相應的消毒管理制度，消毒隔離制度、無菌操作規程及監測制度，保證各項醫療操作的安全。每年對醫務人員進行醫院感染知識的培訓，並進行考試考核，提高醫務人員對醫院感染工作的認識及診療水平。
三、堅持“以人為本”，開展人性化服務
為患者提供温馨、細心、愛心、耐心的高質量的服務，是開展“醫院管理年”活動的一項重要內容，我院採取多種措施為患者提供人性化的服務。臨牀一線科室、藥房、收費處等“窗口”部門實行彈性排班，在早上病人高峯時間增加工作人員，以減少病人排隊等候的時間。在候診大廳、輸液室等公共場所播放電視，提供健康保健知識讀物，宣傳衞生知識，供患者及家屬候診時消遣，減少候診的煩惱。制訂我院《醫療服務文明用語》和《工作人員禮儀、儀表行為規範》。工作人員着裝整潔，熱情大方，開展微笑服務、主動服務，使用文明用語，杜絕使用服務忌語。設立導診台，方便患者或家屬的諮詢，有問必答。並協助危重病人，或沒有家屬的患者辦理繳費、取藥或入院手續。為完善監督機制，在候診大廳設置意見箱，院長信箱，並公開投訴電話，暢開不良服務的投訴渠道。發放“徵求意見表”，定期召開社會監督員和病陪人座談會，廣泛徵求病人的意見和建議，把醫療服務工作做得更好。
四、多管齊下，解決“看病難、看病貴”難題
在開展“醫院管理年”活動中，我院採取多種辦法，多種措施，努力解決羣眾反映較大的“看病難、看病貴”問題。貴重醫療儀器的採購和銷量較大的藥物的購進，遵照衞生行政部門的規定，全部採取招標採購，藥品定價嚴格執行國家的物價政策。新開展的檢查及檢驗項目的收費，經過物價部門的審批，杜絕亂收費現象。病房、門診、檢驗、醫技檢查各項計價、收費均採用電腦化管理，使收費更準確、
更透明。經常對醫務人員開展醫德醫風教育、職業道德教育，做到文明行醫、因病施治。不需要的檢查不做，不該用的藥物不用，設身處地為病人着想。嚴禁醫務人員收受、索要病人及家屬的“紅包”和其他財物，嚴禁醫務人員在醫藥領域中收受“回扣”，違反者給予嚴肅處理。
存在問題：
1、部分病歷、處方不夠規範，有的書寫比較潦草。
2、院內感染的診斷率較低，報告也很少。
3、醫務人員業務素質參差不齊。
4、部分醫務人員法律意識不強，缺乏自我保護意識。
2014年6月30日
第三篇：“醫院管理年”活動自查報告
“醫院管理年”活動自查報告
縣衞生局醫政股：
根據上級的統一部署，我院在今年開展了“以羣眾滿意醫院”建設活動為載體的“醫院管理年”活動，一年來，全體醫務人員堅持以人為本，以病人為中心，以羣眾滿意度為標準，紮紮實實地開展工作，切實解決羣眾“看病難，看病貴”的問題，取得了一定的成績，經近來，對照《考評細則》逐項自查自評，認為達到“醫院管理年”活動的要求。
特此報告
附：“考評細則”自評主要扣分項目
靖安縣中醫院
二〇一四年十二月二十八日
“考評細則”自評主要扣分項目
一、扣分項目
依法依規行醫－5
財務管理－5
後勤管理－5
全程醫療質量－10
病歷質量－10
手術質量管理－5
醫院感染－10
藥事管理－5
醫技質量－5
急診質量－5
護理質量－5
輸血質量－5
醫療安全－5
醫院服務－10
醫德醫風－10
醫院績效－10
合計扣分110
二、評估實得分890分
第四篇：2014年中醫醫院管理年活動自查報告
縣中醫院2014年中醫院管理年活動
自查報告
一、發揮了本院中醫特色優勢
1、制定了本院十五年戰略發展規劃及措施；
2、成立了中醫傳統療法診室包括鍼灸推拿、疼痛康復科、皮膚科、糖尿病科、中風診室、內科雜病、腎病科、肛腸科、婦科等科室；
3、制定了考核制度。
二、人員配備
1、 我院共66名執業醫師，其中中醫類別執業醫師（含執業助理醫
師）23人，接受西學中培訓32人，共計55人，佔執業醫師比例為83.3 %。
2、 全院共有藥劑人員10人，其中中藥專業技術人員為3人，佔藥
學專業技術人員比例的30%。
3、 護理人員共65人（包括臨聘人員）其中中醫類別5人，系統接
收中醫藥知識和技能崗位培訓的45人，佔護理人員的比例為77%。
4、 每個臨牀科室中，中醫類別執業醫師佔執業醫師比例為：
1） 內一科：醫師5人，其中中醫類別1人，西學中培訓3人，
佔80%；
2） 內二科：醫師8人，其中中醫類別8人，佔100%；
3） 內三科：醫師8人，其中中醫類別7人，西學中培訓1人，
佔100%；
4） 骨一科：醫師6人，西學中培訓5人，佔83%；
5） 骨二科：醫師1人，西學中培訓1人，佔100%；
6） 婦產科：醫師15人，其中中醫類別3人，西學中培訓12人，
佔100%；
7） 外科：醫師4人，其中中醫類別1人，西學中培訓3人，佔
100%
8） 麻醉科：醫師3人，其中西學中2人，佔66.7%；
9） 皮膚科：醫師2人，其中中醫類別2人，佔100%；
10）康復科：醫師2人，其中中醫類別2人，佔100%；
11）中風診室：醫師1人，其中中醫類別1人，佔100%；
12）內科雜病室：醫師1人，其中中醫類別1人，佔100%；
13）腎病科：醫師2人，其中中醫類別2人，佔100%。
14）兒科：醫師1人，其中中醫類別0人，西學中培訓1人，佔
100%
15）糖尿病科：醫師1人，其中中醫類別1人，佔100%；
5、領導班子共9人，其中中醫藥專業人員4人，西學中培訓4人，比
例為89%。
6、醫院主要負責人、業務管理領導和醫務、護理、藥劑、科教主要負
責人經過中醫藥培訓為100%。
7、臨牀科室負責人共13人，具有中醫類別執業醫師8人，比例為61.5%，其中中級專業技術以上職稱9人，初級專業技術職稱臨牀負責人4人，均為從事相關專業工作6年以上。
三、臨牀科室建設
1、我院設臨牀科室共22個：急診科、婦產科、內一科、內二科、
內三科、兒科、骨一科、骨二科、外科、手術麻醉科、肛腸科、糖尿病
科、內科雜病、腎病科、皮膚科、五官科、口腔科、康復科（疼痛康復
組、鍼灸理療組）、脊柱科、碎石科、王氏婦科、中風診室。設醫技科
室7個：藥劑科、檢驗科、放射科（ct室）、功能科、病理科、消毒供
應室、高壓氧。
2、臨牀科室命名符合《國家中醫藥管理局關於規範中醫院與臨牀科
室名稱的通知》的有關規定。
3、定有中醫優勢科室3個，婦科、內二科、內三科，中醫優勢病種
8種，各科室對本科室常見病制定了診療常規，對本科室的優勢病種定
期進行了分析、總結，進行優化。
4、中醫診療設備；共38種51台。其中符合國家中醫藥管理局推薦
設備17種，部分設備正在招標中。
5、開展中醫診療技術項目共61種。（詳見附件）
6、2014年度全年門診人次共40311人次，其中非藥物療法6833人
次，佔門診人次的16.95%。
7、積極使用中藥製劑和中藥飲片
（1）應用的中藥製劑2種，生化湯、排氣湯。尚未經過藥監部門批
準，正在辦理中。
（2）門診處方中，中藥處方比例為46 %，中藥飲片處方佔門診處方
總數的56.1%。
四、重點專科建設（省級重點專科：腎病科，市級重點專科：皮膚
科，康復科，婦科）
1、各科制定了專科建設發展規劃、工作計劃和具體措施。重點病種
具有明顯的中醫藥特色優勢，主要研究課題能解決該病種中醫治療難
點。
2、制定本專科常見病及重點病種的中醫診療方案。
3、重視本專科名老中醫學術經驗繼承，加強專科學術繼承人培養。
4、定期對中醫治療方法的臨牀療效進行評價。
五、中藥藥事管理
1、我院設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑師、中成藥庫房、中成藥
調劑室、週轉庫、中(更多精彩內容請訪問首頁：)藥煎藥室。
2、中藥房主任為主管中藥師。
3、中藥飲片質量驗收負責人為主管中藥師，中藥飲片核對人員均為
主管中藥師，煎藥室負責人為主管中藥師，煎藥人員為護師，經過中藥
專業知識培訓，有培訓記錄，有合格證。
4、中藥調劑室面積113.3平方米，中成藥調劑室面積39.6平方米。
5、中藥飲片驗收制度健全，落實有措施、有進貨驗收記錄。
6、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規範》，有中藥飲片調劑制度，處
方審核調劑符合率100%，每劑重量誤差＜5%。
7、嚴格執行《醫院機構中藥煎藥室管理規範》，中藥煎藥室工作制
度和操作流程上牆。
8、煎藥的方法，做到了浸泡30分鐘，每劑煎兩次，對特殊要求的
做到先煎後下。
9、嚴格執行《關於中藥處方用名和調劑給付有關問題的通知》。
六、中醫藥文化建設
1、我院貫徹執行《關於加強中醫院中醫藥文化建設的指導意見》、《中
醫院中醫藥文化建設指南》及相關文件要求，制定中醫院文化建設實施
方案及措施，有會議記錄。
2、醫院核心價值觀念中充分的體現出了豐富的中醫藥文化。
3、我院建立並不斷完善了全院職工行為規範體系，形成了富含中醫
藥文化特色的服務文化和管理文化。
七、存在的問題 共扣18.2分
（一）人員配置 共扣3.8分
1、藥學專業人員10人，其中中藥專業技術人員3人，佔30%，要
求大於等於60%，扣2分。
2、臨牀負責人共13人，其中4人不具備中級職稱以上任職資格,扣
0.8分,其中5人不符合中醫專業，扣1分。
（二）臨牀科室建設共扣4.4分
1、部分科室未定期對中醫優勢病種進行優化 ，扣1分 。
2、中藥製劑未經過藥監部門批准，扣2分。
3、門診處方中，中藥處方比例佔門診處方46%，低於60%，扣1.4
（三 ）重點專科建設共扣2分。
對中醫治療難點分析不全面扣2分
（四）中醫藥文化建設共扣1分
我院尚未完成院歌譜寫工作，扣1分。
（五）訪談和考核共七個項目，掌握不到位，扣7分。
八、小結
2014年5月，醫務科、辦公室對我院管理年活動工作做了全面自查，
項目總分100分，自查後發現部分項目未達標，共扣除18.2分，得分
為81.8分，對自查過程中存在的問題，我院會積極整改，加強中醫類
別人員的配備，不斷完善各項工作，爭取全部達標。
分。
附件
開展中醫診療項目（61項）
貼敷療法、中醫塗擦治療、中藥薰洗治療、中藥薰藥治療、中藥塌漬治療、贅生物中藥薰洗治療、挑治、割治、骨折手法整復術、骨折撬撥復位術、骨折經皮夾復位術、關節脱位手法整復術、骨折外固定架固定術、骨折夾板外固定術、關節粘連傳統鬆解術、普通針刺、温針、手指點穴、饞針、微針針刺、鋒鈎針、頭皮針、梅花針、火針、埋針治療、耳針、芒針、針刺運動療法、電針、浮針、磁熱療法、放血療法、穴位注射、穴位貼敷治療、子午流注開穴法、灸法、隔物灸法、拔罐療法、遊走罐、落枕推拿治療、頸椎病推拿治療、肩周炎推拿治療、網球肘推拿治療、急性腰扭傷推拿治療、腰椎間盤突出推拿治療、膝關節骨性關節炎推拿治療、內科婦科疾病推拿治療、小兒捏脊治療、其他推拿治療，直腸脱出復位治療、直腸周圍硬化劑注射治療、內痔硬化劑注射治療、高位複雜肛瘻掛線治療、血栓性外痔切除術、環狀混合痔切除術、混合痔外剝內扎術、肛周膿腫一次性根治術、直腸前突修補術、小針刀治療、刮痧治療，煎藥機煎藥。
第五篇：永新縣中醫院2014年中醫醫院管理年活動自查報告
永新縣中醫院2014年中醫醫院管理
年活動自查報告
中醫醫院管理年活動是中醫醫院內涵建設的重要內容，是提高中醫藥服務能力，充分發揮中醫藥特色優勢的重大舉措，是中醫醫院管理的重點工作。根據國家中醫藥管理局《2014“以病人為中心、以發揮中醫藥特色優勢為主題”的中醫醫院管理年活動方案》，我院自2014年9月份以來做了如下工作，現彙報如下：
一、統一認識、高度重視。我院自2014年9月份接到通知後，高度重視中醫醫院管理年活動，並將其作為一項重要工作來抓，並與創建“二甲”中醫醫院複評工作一起來落實，反覆召開全院職工大會和院科室負責人會議、院班子會議，使醫院從領導班子到一般職工充分認識開展中醫醫院管理年活動的重要意義。
二、分級負責、切實加強領導：我院成立了自查迎檢領導小組 組長：馬錦文
成員：劉海仁、賀珍山、王偉成、金運九、段金髮、周高龍、劉明豔、顏小英、李妍霞、陳權、沈衞
下設辦公室：成員為周高龍、顏小英、陳權，具體負責各項事務。
三、強化措施，確保取得實效。要圍繞六項重點工作和要求，切實抓好各階段工作的落實，對活動實施的每一階段都要認真進行部署和總結，及時發現問題，加以改進，要加強環節管理和全過程管理，確保工作目標實現和中醫醫院管理年活動取得實效。
重點工作自查彙報如下：共得90.1分
一、發揮中醫特色優勢的措施共得10分
1、已制訂醫院中長期發展規劃體現以中醫為主的發展方向，具有明確的發展目標。 得3分
2、醫院2014年至2014年度的工作計劃明確發揮中醫藥特色優勢的具體措施。 得3分
3、完善醫院管理體系中建立發揮中醫藥特色優勢的鼓勵和考核制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢作為重要指標。得4分
二、人員配備：共得14.8分
1、優化衞生技術人員結構，配備充足的中醫藥人員，中醫類別執業醫師佔執業醫師比例為59.4%，中藥專業技術人員佔藥學專業技術人員的比例為46.6%，護理人員系統接受中醫藥知識技能崗位培訓（培訓時間不少於100學時）的比例為85.4%，每個臨牀科室執業醫師中有62.3%中醫類別執業醫師（麻醉、口腔除外）。共得5.8分
2、根據中醫醫院的等級和規模，合理配備醫院領導班子人員，領導班子中中醫藥專業技術人員比例為57.2%，醫院主要負責人，業務管理領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人已經過中醫藥政策，中醫藥知識和管理知識的系統培訓，管理人員中中醫藥人員比例已佔75%。 得5分
3、我院臨牀科室負責人中具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例已達65.2%，臨牀科室負責人中具有中級以上中醫專業技術職務任職資格或從事相關專業工作佔6年以上的中醫類別執業醫師達100%。 得4分
三、臨牀科室建設：共得19.5分
1、按照有關規定，我院臨牀科室有內兒科、急診科、外一科、外二科、婦產科、門診部等，醫技科室有藥劑科、檢驗科、放射科、ct室、功能科等。 得2分
2、臨牀科室命名符合〈國家中醫藥管理局關於規範中醫醫院與臨牀科室名稱的通知〉的有關規定。得3分
3、制定並實施常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，定期對方案實施情況進行分析，總結及評估，優化診療方案，對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析，總結和評估並制定改進措施。得5分
4、中醫類別執業醫師掌握本科中醫基礎理論和基本技能操作，已反覆考試3次。 得4分
5、按有關要求我院中醫診療設備由於受房子和經濟上的限制暫時未達到國家中醫藥管理局推薦設備總數的50%。 故不得分
6、開展中醫診療技術項目，積極採用非藥物中醫治療方法不足60種，應扣0.5分，採用非藥物中醫技術治療人次佔醫院門診總人次的比例，比如鍼灸、骨傷、理療、艾灸、小針刀等71%。故得2.5分
7、積極使用本院的中藥製劑和中醫飲片，我院中藥製劑共5種。得1分門診處方中，中藥飲片處方佔門診處方總數的比例22%。扣1分得2分
四、重點專科建設（共得11分）
1、制定並實施專科建設發展規劃，工作計劃和發揮中醫藥特色優勢的具體措施，中醫骨傷科、鍼灸康復科為省重點建設專利，腎內科、肝病科為縣重點建設專科，每科確定6種重點病種，重點病種中醫藥特色優勢明顯，主要研究課題能解決該病種中醫治療難點。 得3分
2、制度本專科常見病及重點病種的中醫診療方案，對中醫治療方法的臨牀療效進行評價，分析中醫治療的難點並提出解決難點的思路和措施。 得6分
3、重視本專科名老中醫學術經驗繼承，加強專科學術繼承人培訓，名老中醫為郭蘭忠主任中醫師，繼承人為馬錦文主治中醫師。得2分
五、中藥藥事管理 （共得19.8分）
1、中藥房設置基本達到《醫院中藥房基本標準》，老中藥房內無週轉庫 扣0.2分，中藥房面積只有40平方米，應扣1分得分為4.8分
2、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規範》。 得4分
3、我院不屬於小包裝中藥飲片推廣單位。 得2分
4、嚴格執行《醫療機構中藥、煎藥室管理規範》。 得7分
5、嚴格執行《關於中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》。 得2分
六、中醫藥文化建設（共得15分）
1、貫徹執行《關於加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及相關文件要求，每月召開一次，共召開七次，並制定了實施方案。 得3分
2、醫院宗旨等醫院價值觀念體系中充分體現中醫藥文化，有中草藥圖譜，中醫名人畫像，中醫文化長廊等。 得4分
3、建立並不斷完善行為規範體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。 得4分
4、我院在建築風格、內部裝飾、醫院標識，庭院等醫院環境形象體系建設體現中醫藥文化上，因我院正處在整體搬遷建設上，醫院環境，樹木未完全體現中醫藥花樹的價值觀念，應扣1分得4分
蒙田範文網