按照市、區衞生局今年“三好一滿意”活動部署和安排及我院制定的相應活動方案，質控部按方案及工作分工組織實施“質量好”活動內容的'落實。現按“三好一滿意”督導檢查標準對我部相關工作的自查情況彙報如下：
一、基本情況
1、醫療核心制度落實：
(1)十八個指標符合率：各指標基本符合。(急診留觀時間按病歷書寫基本規範要求，原則上不超過72小時，我院按規範執行此項工作)
(2)落實《病歷書寫基本規範》：有組織全院培訓，有定期檢查、反饋，總結分析。
(3)嚴格執行《手術安全核對制度》，手術安全率100%：按要求執行，制定了符合本院的手術安全核查單(大、小兩格式)
2、健全醫療質量與控制體系：
(1)有完善的院、科二級質量管理體系，院長作為醫療質量管理第一責任人，有定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責本科質量管理工作。
(2)我部組織實施全面質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價質量管理工作，嚴格監管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門(綜合醫療)質量管理協調機制。
(3)建立醫療質量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫療質量管理等相關問題：我部負責醫療質量管理委員會，有組織架構，工作職責，有制度及活動記錄。
(4)有醫療質量與安全管理和持續改進方案並組織實施。
(5)有健全的醫院醫療規章制度，診療常規、技術操作規程和醫療護理質量標準，並組織實施。
3、嚴格規範診療服務行為：
(1)三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統計，只能抽樣調查。
(2)臨牀路徑和單病種付費執行情況：按要求開展，有相關制度和文件；有實施臨牀路徑科室工作文本和管理檔案；有相關工作記錄。
二、存在問題及整改措施
在自查過程中，我們發現以下問題還可以進一步提高或改善：
一是提高醫務人員開展“三好一滿意”活動的積極性；
二是“18”、“32”部分指標未能全面統計，需進一步完善，加強核心制度落實，進一步規範診療行為；
三是健全“各管理委員會制度”，按計劃落實工作職責並記錄相關活動；四是加強臨牀路徑及單病種付費管理工作。
我院自六月份起按照縣衞生局開展“三好一滿意”和行評“回頭看”活動安排，結合醫療質量荊楚行、護理示範工程、平安醫院建立等系列活動，認真開展了自查自糾工作，根據文件要求，結合我自身工作崗位確保自查自糾階段到達預期目的，取得實際效果，我自覺剖析，緊密聯繫個人實際，對照“八查八看八糾”和“三好一滿意”資料進行自查，認真查擺落實工作中
存在的問題，深刻剖析問題存在的主客觀原因，廣泛徵求同事患者的意見推薦，認真撰寫個人剖析材料，現就工作中存在的問題做如下總結：
一、對開展“三好一滿意”和行評“回頭看”工作的認識：
“三好一滿意”和行評“回頭看”工作是對我們行業工作作風的一次深刻檢查，透過開展“三好一滿意”和行評“回頭看”活動，對照“八查八看八糾”，能夠找出我們工作中的不足，找出工作中存在的問題，使我們能夠更好地搞好本職工作，在工作中努力做到“服務好、質量好、醫德好、羣眾滿意”，改善工作中一些行業陋習。因此認真開展“三好一滿意”和行評“回頭看”及醫療質量荊楚行、護理示範工程、平安醫院建立等系列活動是轉變我們工作作風，改善服務理念，提高服務質量的一次深刻洗禮。
二、存在的問題：
透過自查自糾互評工作，認真梳理總結，我認為我工作中存在以下問題：
1.創新意識不足，有自我滿足情緒。有時想着自己參加工作近十多年，拼也拼過，幹也幹過，立過功也受過獎，以前獲得幾次先進工作者，從而一度放鬆了對自己的要求，缺少了以前那種敢拼敢幹、初生牛犢不畏虎的朝氣，工作上放不開手腳。工作不大膽主動，對科室管理力度不夠。工作方法簡單，缺乏與同事之間的溝通，產生一些不必要的誤解。
2.對新知識、新技術的學習上熱情不夠。表此刻工作作風上有時有散漫、鬆懈現象；工作標準上有時不夠嚴格，不能從盡善盡美、時時處處爭一流的標準上去把握。平時對自己要求不嚴格，不能堅持業務學習，自身業務潛力有待提高。
3.在無私奉獻上做得還不夠好。有時在思想深處還摻雜着私心雜念，有一些患得患失的情緒等。
4.對待患者不夠熱情，查房不仔細，體檢不到位，忽略了一些陽性體徵，從而導致對患者病情的整體評價不足。
三、原因分析：
以上存在的問題透過行評，在同事的善意提醒後，我認為主要是以下原因造成：
1.理論學習不夠。平時忙於工作，忙於事務，真正用於學習的時間和精力很少。有時側重了對上級的有關政策、文件精神的學習，而忽視了系統的理論學習。在學習過程中，只注重掌握一些基本觀點，而缺乏系統深入的學習，因而對馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想、科學發展觀的精神實質理解得不深不透，個性是對解放思想，實事求是的思想精髓把握得不準。反映在思想上，對改革開放新形勢下出現的一些新的現象和矛盾，不能自如地運用鄧小平理論的基本立場、觀點、方法去分析、決定和解決這些矛盾。由於理論學習不夠，思想不解放，改革意識不強，缺乏開拓進取精神，求穩怕亂，很難開創新的工作局面。
2.自身素質有差距。當前，改革和發展已到關鍵時刻，應對這種緊迫的形勢，我在思想覺悟、理論水平、業務知識等方面與所擔負的工作職責還不完全適應，對有些問題思考不深不細、缺乏戰略眼光。不能很好地履行職責，工作態度不端正，存在消極思想。工作作風草率，對自身工作要求不高，不能嚴格要求自己，認真履行一名醫務工作者的職責。思想作風渙散，不能從黨員的高度嚴格要求自己。
四、整改措施及努力方向：
透過對“三好一滿意”和行評“回頭看”有關文件的學習領會，使我真正認識到個人在工作中存在的問題，小不改則築大錯，甚至直接影響到國家政策的貫徹執行，損害政府部門形象，影響機關幹部在羣眾中的威信。透過分析自身存在的問題，在今後的工作中我要做好以下幾點：
1.加強學習，提高素質。全面系統學理論，把有關黨的路線、方針、政策學深學透，及時掌握新知識、新技術，努力探索新思路和新方法，與時俱進謀發展，開拓創新展形象。
2.振奮精神，再立新功。首先樹立強烈的自覺意識和職責意識，牢記全心全意為人民服務的宗旨，牢記兩個“務必”，更新觀念，大膽工作，努力提高學習的自覺性，學無止境，活到老、學到老。作為一名醫務工作者，始終把“服務好、質量好、醫德好、羣眾滿意”作為工作的標準，儘自己全力奉獻衞生事業，做出應有的貢獻。
3.自身做起，注重實效。注意日常學習、工作和生活中的一點一滴，時時處處把自己的。表現與科學發展觀進行對照，規範自己的一言一行，照好鏡子，把好尺子，找準差距；工作上牢固樹立爭一流的思想，對個人要求上堅持高標準，嚴要求。努力幹好本職工作，讓人民羣眾滿意，讓上級領導放心。
4.顧全大局，服務人民，在完成上級對自己傳達的任務的同時，也要去幫忙同事及時的完成任務，並及時的去自覺的理解上級未傳達出去的新任務，使單位的工作效率得到提高，時時刻刻把人民的利益擺到第一位，寧願犧牲自己，也要去完成每項為人民利益着想的任務，強化宗旨意識，誠心誠意的為人民謀利益，全心全意為患者服務。
5.大膽進行科室管理，認真履行職責，不辜負院領導對我的期望；要把構建和諧的管理環境作為科室管理的要點，透過人性化管理，科學的管理，到達科室管理規範化、制度化、合理化；加強科室內同事之間的溝通，增強團隊精神理念，構建和諧的工作環境。
6.加強業務學習，堅持每一天自學和查房時向同事學習，不斷提高自身業務潛力，更好地服務於患者。
7.時刻以一個黨員的身份嚴格要求自己，努力在職工心中樹立起黨員的光輝形象。
總之，開展“三好一滿意”和行評“回頭看”是加強醫院政風行風建設的有效途徑，對於提升行政效能、改善工作作風、解決羣眾反映突出的熱點難點問題都將產生用心的推動作用。我要以此次“三好一滿意”和行評“回頭看”活動為動力以更加飽滿的精神，更加昂揚的鬥志，更加紮實的行動，帶領我科同事認真貫徹落實文件精神，工作中嚴格要求自己，克服工作中存在的問題，發揚好的工作作風，更好地服務於患者。力爭透過這次活動使我在思想上能夠得到一次深刻的洗禮，以黨的優良傳統塑造白衣天使的新形象！
為進一步加強醫院行業作風建設，提升醫療護理服務質量，根據衞生部《轉發衞生部辦公廳關於印發全國醫療衞生系統“三好一滿意”活動督導檢查工作方案的通知》，結合我院實際情況，在全院深進展開了服務好、質量好、醫德好，羣眾滿意的“三好一滿意”活動。現將護理部在“三好一滿意”活動中的自查總結報告如下：
(一)、加強組織領導，確保活動順利進行
1、我院領導對展開“三好一滿意”活動十分重視，為確保活動的有序展開，制定實施方案，有計劃有步驟展開工作。明確提出以人民羣眾滿意為我們工作的動身點和落腳點，堅持走“服務優良化、業務特點化、費用最小化、效益最大化”發展道路，通過展開“三好一滿意”活動，到達“服務好、質量好、醫德好，羣眾滿意”的目標。
2、加強宣傳活動，營建良好氛圍。為使廣大護理人員瞭解“三好一滿意”的目的、意義及內容、要求，醫院利用內部網站、電子屏、院報和橫幅等，開展多種形勢的。宣傳活動。
(二)、改善服務態度，提升服務水平，努力做到“服務好”
1、強化了服務理念。
一是對護理人員進行服務禮節培訓，使用規範用語。二是窗口單位開展“感動式服務”向羣眾公示服務承諾，優化服務流程，簡化服務程序。三是在科室實行彈性排班；四是住院科室普遍展開了出院病人電話隨訪服務，五是展開“優質護理服務示範工程”，為更好地服務於病人，醫院在內一科、外一科、外二科、兒科設立了“優質護理服務病區”，強化病人的基礎生活護理和危重病人護理，推行牀邊工作制，簡化護理記錄真正做到減輕護士從事非護理工作時間，要求責任護士熟悉患者病情，及時跟進患者各項檢查結果的檢查時間、報告回覆時間，必要時充當患者代言人，與醫師溝通，提高患者滿意度，真正做到以病人為中心，落實“把時間還給護士，把護士還給病人”的服務模式，努力為患者提供安全、優良、滿意的護理服務。
2、創先爭優工作獲得了實效。
我院積極優化服務模式、轉變服務理念，開展了醫療護理服務進社區的活動，每個星期派二名護士與醫生一起走進社區，進行義診，上門看看行動不便的病患者並免費進行一些簡單的檢查，同時給現場羣眾派發手足口病、結核病、腦血管病等的防治知識宣傳單張。爭創“優秀護士”、“護理技能能手”、“服務明星”、“優秀帶教老師”等活動，在全院引發強烈反響，形成良好競爭氛圍。
(三)、加強質量管理，強化行為規範，努力做到“質量好”
1、護理質量持續改進。
我們以創“二甲”為契機，狠抓制度建設和護理質量管理，積極強化核心制度落實，使醫院護理綜合服務能力和水平進一步提升，無發生重大醫療過失和事故。
2、修訂和完善護理工作制度及護理質量標準，並印製成冊，下發科室，確保各項制度落實，各項工作更加規範。
不斷完善護理工作，護理質量管理委員會每個月定期對全院護理質量進行檢查，對存在的問題由護理部以護理反饋表的形式下發到各臨牀科室進行整改，整改後情況反饋迴護理部，對於存在的共性問題則在護理部會議及護理質量管理會議上共同商議解決，做到護理工作的持續改進。
3、不斷強化護理人員“三基三嚴”培訓。
護理繼教部負責全院“三基”培訓考核工作，通過有計劃有目的的培訓、考核。使全院護理工作步入規範化，同時考核成績與評優評先、職稱提升掛鈎，考核工作做到人人過關。
4、展開安全檢查，保證醫療護理安全。
針對近幾年來，醫患關係日益緊張的情況，為防範醫療糾紛的發生，增加護理人員的防範意識。營造服務質量零投訴的良好醫療環境，護理部要求各科護士長利用護士會議、護理晨會、科室業務學習等多種形式學習溝通技巧；購買各種安全警示標識，起到警示護理人員的作用，同時做好各種護理操作前的告知及溝通工作。護理質量管理委員會在每月的檢查中也會把健康教育及相關疾病指導等做為重點檢查內容之一。
(四)加強醫德醫風教育，努力做到“醫德好”
1、我們以創“二甲”醫院、“創先爭優”等活動為契機，加強醫德醫風教育，不斷強化護理人員的責任意識和服務意識，着力提升護理服務質量，努力做到讓羣眾滿意。組織全體護士學習“護士條例”及醫療相關法律、法規，並通過知識競賽等方式強化護理人員的法律、法規意識。培養及提高護理人員的慎獨精神，時刻把病人放在心裏，真正做到“以病人為中心”。
2、關注患者感受，聽取患者意見。每個月最少召開一次與患者之間的工休座談會，認真聽取患者及家屬的意見和建議，及時解決羣眾反映的突出題目。各臨牀科室均對出院病人進行電話回訪並做到有記錄，患者反饋意見直接指導臨牀整改工作，有效增進了護理質量和服務水平進步，贏得患者滿意。
通過展開“三好一滿意”活動，我院的護理服務質量和水平不斷提升，羣眾滿意率不斷上升，今後，我們將把“三好一滿意”活動深進持久展開下往，不斷注進新的內涵，努力為人民羣眾提供更加優良高效的服務。
按照市、區衞生局今年“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”活動部署和安排，我院制定了相應的活動方案，並按方案組織實施各項活動資料的落實。現按“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”活動督導檢查標準對醫院相關工作的自查狀況彙報如下：
一、加強宣傳教育，提高法律意識
1.“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”活動學習宣傳有專人負責，並制定了學習宣傳計劃。
2.在活動中由專門職責部門院辦隨時收集典型人物和事例，並及時進行宣傳。
3.主要的宣傳方式有醫院網站、宣傳欄、院內簡報等。
4.建立了宣傳工作的檢查考核制度，並從網上下載衞生部組織編寫的相關醫學科普讀物和宣教材料進行宣傳學習。
5.醫院嚴格按《醫療機構執業許可證》中執業範圍開展診療活動，無超範圍行醫行為。
6.醫務人員嚴格准入制度，未變更者不能上崗執業，職業是按執業範圍行醫，無超範圍執業狀況。
7.醫院認真落實醫療廣告的審批程序，嚴謹違規發佈醫療廣告行為。
8.醫院經常利用全院職工大會、醫務人員例會、門診全體人員例會、入職崗前培訓、法律法規培訓等多種形式進行醫德醫風、勞動紀律、法律法規和優質服務等教育，提高了全體員工的遵法守法、弘揚高尚醫德、自覺抵制商業賄賂的自覺性。
9.廉政風險防範管理有領導、有制度、有計劃、有檢查，而且此項工作獎懲兑現，賞罰嚴明。
10.醫院下發有行業作風管理文件，建立有抵制商業賄賂的管理機制，今年醫院為發現收受“回扣”、“紅包”、商業賄賂等現象。
二、落實規章制度、確保醫療安全
1.醫院制定有各項醫療核心制度，並能將其貫徹落實在日常醫療工作中，確保醫療質量和醫療安全。
2.用心組織實施臨牀路徑工作，爭取今年建立1-3個臨牀路徑管理。
三、強化服務意識，提高其滿意度
1.制訂了醫院志願者服務工作開展計劃，用心組織志願者開展活動。
2.建立了預約門診工作制度和管理規範，正在完善預約門診的工作機制。
3.能夠帶給電話預約、網絡預約、現場預約等多種形式的複診預約服務。
4.制定推進“先診療、後結算”服務的工作計劃，並建立有“先診療、後結算”服務工作的管理制度和工作機制，一實施“先診療、後結算”服務，並運行良好。
5.醫院有方便患者就醫的門診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導醫服務、幫忙引導、繳費取藥、攙扶病人等。
6.醫院早已實行無假日醫院，節假日、雙休日門診，病房各科正常接診。
7.患者出院時有專人送入、送出病房，出院時能及時給病人便利出院和結算費用。
四、落實安全措施，實施院務公開
1.制定有重大醫療過失行為和醫療事故報告制度並按制度執行多年。
2.制定有重大醫療過失行為、醫療事故防範預案和處理程序，並對全院員工進行過培訓。
3.醫院制定有查對制度、醫囑制度、手術分級管理制度等制度，在各項檢查、治療過程中認真檢查和確認病人身份，採取了手術安全檢查和手術風險平復等措施以保證醫療安全。
4.成立了“院務公開領導小組”，健全了院務公開制度，院務公開途徑有：院內公示欄、醫院網站、職工代表會、文件、觸摸查詢機等。按上級部門要求公開相關資料。
5.醫院無急診科、重症醫學科、新生兒病室、血液透析室、輸血科、醫學美容科。
五、加強技術管理，完善管理制度
1.醫院制定有醫療技術臨牀應用管理相關制度，並對本院已經開展的醫療技術進行全面梳理，目前醫院開展的技術項目均是比較成熟的。
2.醫院制定有手術分級管理制度，並對手術醫師進行手術准入管理。
六、加強藥事管理，推進合理用藥
1.醫院設立有藥事管理委員會，並定期召開例會研究臨牀用藥管理工作。
2.醫院成立了抗菌藥物專項整治工作領導小組，醫院院長為組長，是第一職責人。
3.制定有抗菌藥物臨牀應用指導原則實施細則，定期抽查門診處方、住院病歷檢查抗菌藥物應用狀況，並將統計分析資料上報衞生局。
4.醫院有基本藥物供應目錄，其中抗菌藥物品種數經過認真梳理，貼合市、區衞生局的控制指標。
5.醫院認真開展處方點評工作，認真落實抗菌藥物臨牀應用管理指標，從6月份統計數據上，我院門診和住院病人及手術病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區衞生局要求的控制指標。
6.藥學專業技術人員大於醫院衞生專業技術任官總數的8%。
7.毒、麻、精藥品能嚴格按國家有關規定和醫院相關制度管理。
七、加強護理管理，開展優質服務
1.醫院已啟動優質護理服務活動，已制定相應工作計劃，採取切實可行的工作措施，紮實有效地開展優質護理服務工作。
2.醫院護理管理組織體系健全，院級領導會議中定期研究和解決護理工作的問題。
3.醫院護理工作有發展規劃和年度工作計劃，並能逐項實施。
4.醫院護理方面的規章制度健全，各類疾病的護理常規、技術操作規程，臨牀護理服務規範、標準、完善。
5.護理部能夠按照臨牀護理工作量配備全院臨牀科室護士，人員配備合理。
6.制定全年護士培訓計劃，並按計劃進行培訓，上半年全院護士培訓2次。
7.醫院每月進行病人滿意度調查，並將病人提出的意見和推薦及時反饋院領導和相關部門安妥解決。
8.有護理不良事件報告制度，如出現護理不良事件能及時進行分析並改善。
9.病房實行職責制護理，護士長及各崗位護士分工明確，職責護士能掌握所分管病人的狀況。
10.醫院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標識清晰，貼合要求。
11.護士長能對護士的工作數量、質量、技術難度和患者滿意度進行績效考核，考核結果獎懲兑現。
八、加強院感管理、防止交叉感染
1.醫院有醫院感染相關制度，並不斷完善和修正。
2.醫院設置有醫院感染管理委員會，醫院有年度工作計劃和總結。
3.醫院開展醫院感染監測，並根據監測發現問題制定有效的。改善措施。
4.醫院感染管理知識培訓有工作計劃，實施記錄和總結。
5.醫院手術器械，用品的清晰、滅菌、包裝等過程貼合醫院感染管理規範。
九、重視生物安全，全面質量控制
1.醫院設有生物安全委員會，醫院院長為主任委員，是第一職責人，委員會成員職責明確，各負其責。
2.醫院建立了相應的生物安全管理制度，並認真貫徹執行。
3.醫院建立並維持風險評估和風險控制程序，醫院了廢棄物處理貼合相應法律法規規定。
4.醫院根據風險評估結果配備了相應的防護設備和用品，如手套、防護服、口罩、帽子等，並根據實驗活動的生物安全需要配備了防火和生物安全設備。
5.建立有實驗室人員的檔案管理，實驗室人員定期進行健康體檢，經常開展內部業務培訓嚴格實行考核合格上崗制度。
十、重視放射管理，防護工作到位
1.醫院放射設備和人員資質貼合有關規定。
2.醫院建立放射防護組織機構，制定有相應的管理制度。
3.醫院配備了院、科兩級放射防護管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定有放射及時應急處理預案。
4.有放射防護培訓記錄和健康檔案，進行了放射工作人員個人劑量監測。
5.醫院配備併合理使用放射防護設備。
十一、加強安全生產，做好後勤保障
1.醫院有安全管理委員會，制定有安全生產職責制並認真貫徹執行。
2.醫院廢棄物處理重點管理，貼合相關規定。
3.醫院分管領導和安全管理部門定期對安全生產工作進行檢查，促進整改。
4.建立有各類安全應急預案，並組織了一次應急預案演練，另外，上半年醫院進行了全員安全培訓1次。
5.醫院有安全保衞部門，專門負責醫院的安保工作。
6.消防設施、設備配置齊全，使用有效，有專人負責維護和管理，消防安全警示標誌、消防標識醒目，防火疏散通道通暢，有疏散指示標誌。
為進一步加強醫院行業作風建設，提升醫療服務質量，根據衞生部《轉發衞生部辦公廳關於印發全國醫療衞生系統“三好一滿意”活動督導檢查工作方案的通知》（粵衞函[20xx]197號），結合我院實際狀況，在全院深入開展了服務好、質量好、醫德好，羣眾滿意的“三好一滿意”活動。現將活動自查總結報告如下：
一、20xx年以來“三好一滿意”活動開展整體狀況及取得的成績
（一）加強組織領導，確保活動順利推進
1、成立組織機構，加強對“三好一滿意”活動的領導。我院領導對開展“三好一滿意”活動十分重視。領導班子成員帶頭學習了《廣東省醫療衞生系統“三好一滿意”活動20xx年工作方案》，深刻領會文件精神，併成立了以院長為組長、其他領導班子成員為副組長、相關職能科主任為成員的“三好一滿意”活動領導小組，着力加強對“三好一滿意”活動的組織領導。
2、制定實施方案，有計劃有步驟開展工作。為確保活動的有序開展，我們根據上級文件精神，結合醫院實際，研究制定了《倫教醫院“三好一滿意”20xx年活動實施方案》。明確提出以人民羣眾滿意為我們工作的出發點和落腳點，堅持走“服務優質化、業務特色化、費用最小化、效益最大化”發展道路，透過開展“三好一滿意”活動，到達“服務好、質量好、醫德好，羣眾滿意”的目標。
3、加強宣傳發動，營造良好氛圍。為使廣大職工瞭解“三好一滿意”的目的、好處及資料、要求，我們先後召開了“三好一滿意”活動動員大會，集中組織全院職工學習上級“三好一滿意”視頻會議精神。醫院還利用內部網站、電子屏、院報和橫幅等，開展多形式的宣傳活動，用心營造良好氛圍。
（二）改善服務態度，提升服務水平，努力做到“服務好”
1、強化了服務理念。
一是聘請老師對醫務人員進行服務禮儀培訓，使用規範用語。
二是窗口部門向羣眾公示服務承諾，優化服務流程，簡化服務程序。
三是彈性排班，對放射科、藥房和收費處進行了改造，增加了掛號收費、發藥窗口，縮短病人等候時間，提高了服務效率。
四是取消就診患者停車收費項目，受到羣眾的一致好評。
五是門急診諮詢、掛號、收費、候診等標識規範、清晰，門診大廳有藥費、材料費、醫療服務價格公示欄。在人羣較多的侯診區安裝觸摸屏，方便患者查詢專家出診日期、收費標準及實時費用狀況。
六是改造、美化就診環境。先後投入100萬元用於病房改造和翻新，在候診區加裝了空調，進一步改善了就醫環境。
七是開展隨訪、追蹤和反饋性的醫療服務。住院科室普遍開展了出院病人電話隨訪服務，如產後母嬰訪視、慢性病人、骨折病人等追蹤隨訪，醫護人員根據患者實際狀況進行鍼對性的隨訪指導，受到患者及家屬的歡迎。
八是開展家庭病牀服務。由社區的職責醫師及護士定期上門巡診，為患者帶給治療、用藥、疾病預防、康復指導服務，延伸院內服務功能，讓患者在家門口就享受到住院的待遇。
九是開展“優質護理服務示範工程”。為更好地服務於病人，醫院在內一科、外二科開展了“優質護理示範服務”試點工作，
強化病人的基礎生活護理和重病護理，推行牀邊工作制，簡化護理記錄。為減輕護士從事非護理工作時間，醫院專門配備了２名送檢員，負責相關保障工作，真正以病人為中心，落實“把時間還給護士，把護士還給病人”的服務模式，努力為患者帶給安全、優質、滿意的護理服務。十是開展多種形式的便民服務。堅持推進網上預約診療服務，我院每週均提前將醫生排班表掛網，盡能夠滿足病人的預約掛號需求。鼓勵專家在下午和週末出診，儘可能滿足病人在不同時段的就診要求。我院已經連續多年開放週末門診，真正做到了無假日醫院。
2、減輕了羣眾負擔。一是嚴格控制醫療費用。臨牀用藥堅持採取推廣普通藥和國產藥，限制高檔藥和進口藥的原則；堅持住院病人檢查檢驗最低標準原則，利用信息系統，對臨牀用藥、醫療費用等進行實時監控，加強處方點評，做到合理治療，合理用藥。透過一系列的管理措施，實現了費用最小化目標。近三年，我院病人人均處方值為59.42元，人均住院費用為3250元，處於全區最低水平。二是用心執行國家基本藥物制度，對參保人使用國家基本藥物目錄內藥品，實行零差價銷售。將基本藥物使用比例與中層績效考核、醫師個人評先評優、職稱晉升、不良執業行為扣分相掛鈎，使基本藥物制度得到了嚴格落實。據統計，今年1-8月，基本藥物使用金額佔總藥物使用金額56.72%，藥品讓利羣眾金額達114.79萬元，門診人均處方值58.65元，同比下降5.26%，門急診均次藥費同比下降6.59%；藥比41.89%，同比下降2.9%。切實減輕了羣眾負擔。三是對老年人及優撫對象、低保、低保臨界、五保對象等實行惠民收費。近三年，共優惠金額為83.96萬元。
3、創先爭優工作取得了實效。我院用心優化服務模式、轉變服務理念，提出了“服務優質化、費用最小化、業務特色化、效益最大化”發展思路，廣泛開展了開展了“名醫進村居、專家進社區”服務基層活動和爭創“共產黨員示範崗”、“優質護理服務示範工程”、“青年禮貌號”、“巾幗禮貌崗”等創先爭優活動，對患者進行人文關懷和心理支持，用心建立羣眾滿意醫院，使醫院服務質量和水平得到整體提升，較好維護了羣眾利益，有效地減少了醫療糾紛，羣眾滿意度達95%以上。在“創先爭優”活動中，踴現出一批先進羣眾和個人，如：醫院黨總支被倫教街道評為“先進基層黨組織”、外科、兒科、門急診先後被xx區團委授予“青年禮貌號”稱號，門診護理小組、財務科分別被省婦聯xx德區婦聯授予“巾幗禮貌示範崗”稱號，範昭豪同志被評為xx區模範共產黨員、xx市優秀共產黨員，張敏輝同志被評為xx區優秀共產黨員，在全院引起強烈反響，構成“比學趕幫超”的良好競爭氛圍。
4、用心開展黨員志願者服務。我院各黨支部用心建立黨員志願者服務隊，深入開展“志願服務在醫院”活動。7月6日，倫教街道黨工委委員兼街道衞計局局長林新潮、倫教醫院院長張敏輝一行十餘人，冒着高温給對口扶貧單位——xx市大灣鎮古道村和青坑社區送去價值11萬餘元的醫療設備和藥品。黨員志願者們冒着炎暑在青坑開展義診活動，並免除所有藥品費用，受到當地羣眾好評。目前我院已有61人志願加入黨員志願者行列，為日後開展義診、名醫進村居等多形式的志願服務活動帶給了人員保障。
5、加強社區衞生服務工作。
一是用心開展名醫進村居活動，樹立醫院服務形象。醫務科每月組織8——10名專家到倫教各村（居）進行義診活動，上門看望行動不便的病患者並免費發放藥品，同時給現場羣眾派發手足口病、結核病、腦血管病等的防治知識宣傳單張。改善農村羣眾看病難、找專家難的現狀。
二是每週三派出1名專家到三洲分院坐診，提高社區衞生服務站的醫療技術水平。
三是全面實施九項基本公共衞生服務。從7月11日起，我院加派10餘位醫生、護士到轄下六個社區衞生服務站，透過入户建檔等方式，加快落實建立居民健康檔案、健康教育、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、預防接種、傳染病報告管理、高血壓糖尿病管理、重症精神疾病管理等九項基本公共衞生服務項目。我院霞石社區衞生服務站聯合霞石村委，將村裏24個生產隊分為4個村民小組，以小組為單位設立固定的幫忙居民建立健康檔案的服務點，方便周邊的村民前來建檔。針對部分無暇建檔或行動不便的居民，我院則派出醫生入户進行建檔。村民在家門口就享受到免費健康體檢的服務，都深表滿意。開展九項基本公共衞生服務，有效促進基本公共衞生服務均等化，實現了“小病進社區，大病進醫院”的醫療新模式，更拉近了醫患的距離。
（三）加強質量管理，規範診療行為，努力做到“質量好”
1、醫療質量持續改善。我們以創“二甲”為契機，狠抓制度建設和醫護質量管理，用心強化核心制度落實，使醫院綜合服務潛力和水平進一步提升，無發生重大醫療差錯和事故。
一是加強制度管理。修訂和完善醫院工作人員責職和工作制度，並印製成冊，下發科室，確保各項制度落實，各項工作更加規範。
二是不斷完善醫療管理。用心優化門診和住院管理工作，今年，對外科進行了二級分科，並推行了門診—住院一體化管理，使住院科室的龍頭作用得到較好發揮，管理效能不斷提高。
三是不斷強化醫務人員的“三基三嚴”培訓。今年，醫院成立了“三基”培訓考核職責組，用心強化醫、護、藥、技“三基三嚴”考核工作。制訂了《倫教醫院“三基”考核獎懲制度》，考核成績與評優評先、職稱晉升掛鈎，考核工作做到人人過關。四是不斷提高病歷質量。實施質控科、臨牀科主任、科室質控員的三級質控制度，出台了病歷質量管理措施，嚴抓主管醫生、輪科醫生、實習生的病歷質量，實行病歷質量直接與獎懲、職稱聘任、實習鑑定掛鈎，做到獎罰分明，病歷質量明顯提高，有效杜絕了丙級病歷，減少了乙級病歷。
2、規範診療行為。
一是加強醫保政策的宣教和培訓，嚴格規範醫療行為，加強人均費用控制和臨牀用藥管理，強化監督制約和職責追究，較好杜絕了大處方、濫檢查等行為，保障了病人的合法權益。
二是實施臨牀路徑，加強單病種質量控制。制定了《倫教醫院臨牀路徑管理實施方案》和《倫教醫院臨牀路徑管理制度》等，選取了內、外、婦、兒科共7個病種作為試點，嚴格按照衞生部的有關規定進行單病種臨牀路徑的質量控制，取得了滿意的效果。
三是開展抗菌藥物臨牀應用專項整治活動，有效控制醫療費用，確保醫療質量和醫療安全。為加強我院抗菌藥物臨牀應用管理，規範抗菌藥物臨牀應用行為，有效遏制細菌耐藥，在全院開展了抗菌藥物臨牀應用專項整治活動。建立抗菌藥物臨牀應用管理辦法，利用信息系統，開展抗菌藥物臨牀應用監測，及時分析臨牀各專業科室抗菌藥物使用狀況。抗菌藥物使用實行層級管理職責制，院長與臨牀科室負責人分別簽訂抗菌藥物臨牀合理應用職責狀，對不貼合使用率的科室和個人予以績效扣分和不良執業行為記分，並與晉升、評行評優掛鈎。
3、開展安全檢查，保證醫療安全。
一是開展安全生產大檢查。8月22——29日院長組織開展了醫療安全工作大檢查，由院領導和職能科主任組成檢查組，針對科室管理、醫療質量、護理質量、安全生產、醫療費用、醫院感染質量、教學質量、藥品使用管理、臨牀用血等方應對各臨牀科室進行細緻的檢查，對發現的問題，及時進行整改，確保醫療質量穩步提升。
二是加強防範醫療糾紛培訓，增加醫務人員的防範意識。針對近年來，醫患關係日趨緊張的狀況，為了營造服務質量零投訴的。醫療環境，我院近期多次組織全院醫務人員進行了醫療安全培訓。9月7日——9月9日，開展了全院性的“醫療糾紛防範培訓班”，請專家和律師透過案例介紹醫療糾紛處理的相關法律法規和工作技巧。並對20xx——20xx年醫院發生的醫療投訴及醫療糾紛進行深入的講解和剖析，從案例中吸取教訓，提出了“服務質量零投訴”的服務理念，切實貫徹“仁愛精誠、服務社區”的服務宗旨，讓羣眾滿意。
4、順利透過國家“兩綱”評估檢查組驗收。我院高度重視保障婦女兒童權益，認真貫徹落實《母嬰保健法》和《婦女兒童發展綱要》，實施治病和保健相結合，完善基層社區衞生保健服務，不斷滿足婦女和兒童健康需求，把“兩綱”工作落到實處。7月26日，國家“兩綱”狀況評估檢查組來到我院，對20xx——20xx年婦女兒童“兩綱”狀況進行實地考察驗收，我院10年間轄區內無發生孕產婦死亡，20xx年嬰兒死亡和5歲以下兒童死亡均為0。透過聽彙報和實地考察後，檢查組對我院的婦幼衞生工作給予高度的評價。
（四）加強醫德醫風教育，努力做到“醫德好”
我們以創“二甲”醫院、“創文”和“創先爭優”活動為契機，加強醫德醫風教育，不斷強化醫務人員廉潔意識、職責意識和服務意識，着力提升醫療服務質量，努力做到讓羣眾滿意。一是完善各項管理制度。我們制訂了《倫教醫院醫德醫風實施方案》、《倫教醫院收受醫藥回扣專項治理工作方案》、《倫教醫院禁止為醫藥營銷人員“統方”的管理規定》及《倫教醫院兼管供應商不良行為記錄制度》等管理文件，院領導與科室負責人簽訂了黨風行風建設廉政職責書。二是加強教育培訓。我院一向以來，十分注重對醫務人員的醫德理論灌輸，培養他們良好的醫德意識。把培養高尚的職業道德與提高業務水平放在同樣的位置。我們制定了“20xx年倫教醫院中層幹部政治理論學習計劃”，每月由院領導以小講座等形式對全院中層幹部進行培訓，定期舉辦醫德理倫講座，並利用新員工培訓，加強員工的醫德醫風教育。透過開展廉潔自律教育、職業道德教育和紀律教育月活動，學習《黨政領導幹部選拔任用工作職責追究辦法》、《關於實行黨政領導幹部問責的暫行規定》及《廉政準則》等黨內法規和反腐倡廉制度，觀看警示教育片《工程建設腐敗剖視》等，利用身邊的典型案例進行警示教育，以及在重點部門、臨牀科室張貼警示標語和張貼廉潔監督電話等
措施，使領導幹部和職工的政治覺悟和廉潔意識不斷提高，能自覺抵制不正之風。在開展收受醫藥回扣專項治理工作中，我院共上繳無法拒收的紅包共1.57萬元。三是加強日常監管，醫務人員全部實行掛牌上崗，自覺理解監督。四是加強考評，落實獎懲辦法。由考評小組對醫務人員醫德醫風定期進行考核，並建立醫德醫風個人檔案，考核結果與個人評優、崗位聘用、晉職晉級等掛鈎。對錶現突出的羣眾和個人予以表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進行處罰，做到獎罰嚴明，使清風正氣得到了大力弘揚。五是層級簽訂廉潔行醫職責書。黨員帶頭簽訂《xx區倫教醫院工作人員拒收回扣承諾書》，承諾廉潔自律、恪盡職守、自覺抵制不正之風，對病人做到合理檢查、合理用藥、合理治療。8月12日，倫教街道政風行風評議團到我院檢查，對我院的行評工作給予充分肯定。
（五）深入開展行風評議，理解社會監督，努力做到“羣眾滿意”
“羣眾滿意”是醫療衞生工作的出發點和落腳點，我院廣大幹部職工立足羣眾利益，把羣眾呼聲作為第一信號，把羣眾需要作為第一選取，把羣眾滿意作為第一標準，紮實推進行風建設。
1、充分利用院務公開載體，保障就醫知情權。醫院利用宣傳欄、電子滾動屏幕、患者觸摸屏、倫教醫院網站等多種途徑，及時向社會公佈醫院資質信息、醫療服務價格和收費信息、便民服務措施等，讓患者明白消費。嚴格執行《xx市非營利性醫療機構醫療服務價格》標準，實行住院費用實時查詢和“一日一清單”制度，免費對門診病人打印收費清單，使患者明白消費，透明消費。
2、關注患者感受，聽取患者意見。每月至少召開一次與患者之間的工休座談會，認真聽取患者及家屬的意見和推薦，及時解決羣眾反映的突出問題。住院部科室均對出院病人進行電話回訪，患者反饋意見直接指導臨牀整改工作，有效促進了醫療質量和服務水平提高，贏得患者滿意。
3、加強社會監督，用心拓寬和暢通信息渠道。
一是公佈了醫院政風行風自評熱線和投訴電話，設立了意見箱，公示了信訪流程。同時，利用工休會，發放問卷調查表，主動徵詢出院和就診患者的意見。
二是今年6月，聘請了14位社會各界人士擔任我院的行風建設社會監督員，定期聽取她們對醫院建設和行風建設工作方面的意見推薦，先後收集意見和推薦25條，已整改20條。
三是利用每月行政查房，對我院從醫護藥技人員及陪護人的態度、潛力、價格公開、知情同意、醫院環境、紅包回扣等方面狀況進行問卷調查，聽取病人反饋意見，讓我院能及時發現工作中存在的不足，及時整改，切實促進服務水平的提高，真正贏得羣眾滿意。優質服務問卷調查滿意度在95%以上。
透過開展“三好一滿意”活動，我院的醫療質量和水平不斷提升，醫德醫風不斷改善，羣眾滿意率不斷上升，今年。7月我院被評為二級甲等綜合醫院。今後，我們將把“三好一滿意”活動深入持久開展下去，並不斷注入新的內涵，努力為人民羣眾帶給更加優質高效的服務。
二、有效做法和創新舉措
（一）服務好
一是聘請老師對醫務人員進行服務禮儀培訓，使用規範用語。三是彈性排班，對放射科、藥房和收費處進行了改造，增加了掛號收費、發藥窗口，縮短病人等候時間，提高了服務效率。四是取消就診患者停車收費項目，受到羣眾的一致好評。九是開展“優質護理服務示範工程”。為更好地服務於病人，醫院在內一科、外二科開展了“優質護理示範服務”試點工作，強化病人的基礎生活護理和重病護理，推行牀邊工作制，簡化護理記錄。為減輕護士從事非護理工作時間，醫院專門配備了２名送檢員，負責相關保障工作，真正以病人為中心，落實“把時間還給護士，把護士還給病人”的服務模式，努力為患者帶給安全、優質、滿意的護理服務。3、創先爭優工作取得了實效。我院用心優化服務模式、轉變服務理念，提出了“服務優質化、費用最小化、業務特色化、效益最大化”發展思路，廣泛開展了開展了“名醫進村居、專家進社區”服務基層活動和爭創“共產黨員示範崗”、“優質護理服務示範工程”、“青年禮貌號”、“巾幗禮貌崗”等創先爭優活動，對患者進行人文關懷和心理支持，用心建立羣眾滿意醫院，使醫院服務質量和水平得到整體提升，較好維護了羣眾利益，有效地減少了醫療糾紛，羣眾滿意度達95%以上。在“創先爭優”活動中，踴現出一批先進羣眾和個人，如：醫院黨總支被倫教街道評為“先進基層黨組織”、外科、兒科、門急診先後被xx區團委授予“青年禮貌號”稱號，門診護理小組、財務科分別被省婦聯xx德區婦聯授予“巾幗禮貌示範崗”稱號，範昭豪同志被評為xx區模範共產黨員、xx市優秀共產黨員，張敏輝同志被評為xx區優秀共產黨員，在全院引起強烈反響，構成“比學趕幫超”的良好競爭氛圍。
（二）羣眾滿意度
（2）關注患者感受，聽取患者意見。每月至少召開一次與患者之間的工休座談會，認真聽取患者及家屬的意見和推薦，及時解決羣眾反映的突出問題。住院部科室均對出院病人進行電話回訪，患者反饋意見直接指導臨牀整改工作，有效促進了醫療質量和服務水平提高，贏得患者滿意。二是今年6月，聘請了14位社會各界人士擔任我院的行風建設社會監督員，定期聽取她們對醫院建設和行風建設工作方面的意見推薦，先後收集意見和推薦25條，已整改20條。
三、存在的問題及整改的措施
（一）在服務方面存在的問題：
1、預約診療
（1）預約掛號比例較低
①在目前預約掛號基礎上，開通醫生診間電腦預約掛號；②推行分時段預約，將預約時段顯示在掛號紙上，做到按時段優秀診療，減少患者扎堆排隊等候時間；③對於已預約掛號的患者，可試行先診療後付費，就診結束後才一次性交納掛號費和檢查檢驗費用，減少患者現場排隊取號的時間
（2）城市社區轉診預約佔本地門診就診量的比例未達20%
由門診辦擬定與社區合作方案，如制定轉診單，保障轉診患者預約掛號的號源或開設專窗預約，提高轉診率
（3）無法統計本地患者複診預約率
由網絡中心協助門診辦優化診療卡的設計（如增加選框□本地患者□外地患者），做到能按衞生部要求統計“我院本地患者/外地患者複診預約率”
（4）“先診療、後結算”模式未開展
“先診療、後結算”模式儘快鋪開，努力到達使用患者數佔就診患者數10%（衞生部指標）
2、就醫環境和流程
（1）門診大廳宣傳空間不夠，宣傳牌放置亂
①發文，禁止亂張貼，所有門診的張貼務必經門診辦同意；
②在門診大廳製作規範的宣傳欄；
③以滾動的電子顯示屏代替橫幅。
（2）門診各樓層廁所髒亂臭
①優化打掃廁所的時間；
②增派人力；
③在廁所邊另找地方放置生活垃圾、醫療垃圾和打掃用的工具；
④改裝現有垃圾桶，使之更加實用美觀。
（3）院內標識不夠清晰，影響患者就醫流暢性和快捷性。
變更標識方法，更換標識牌，改為每棟樓一種色彩的標識，簡明易懂；或者在地上用大箭頭標識各棟樓的行走方向。
（4）患者辦理出院等候時間較長中心注射室提出目前我院手寫驗單和電子驗單各佔50%，手寫驗單字跡有時難以辨認，存在醫療隱患，而且務必由患者自行填寫診療卡號，比較麻煩。
①下發通知，要求各位醫師儘量使用電子處方、電子驗單，醫院擬12月底取消手寫處方、手寫驗單的使用；②如各病區或實驗室未安裝開具門診驗單/處方的系統，可近期聯繫網絡中心協助安裝。
（5）“檢查檢驗結果出具時間”部分不達標，或統計口徑與衞生部要求的有出入。如：①影像常規檢查(非急診)自檢查開始到出具結果約2h，無法做到≤30分鐘；②細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間為“陰性3天內，陽性4天以上”，無法統一做到≤4天；③術中冰凍病理衞生部要求自送檢到出具結果≤30分鐘，我院只能保證自收到標本開始到出結果≤30分鐘。
①與放射科溝通，改善工作方法，使影像常規檢查(非急診)自檢查開始到出具結果做到≤30分鐘；②-③對於一些客觀存在的問題（如醫學問題、電梯輸送問題），只能在檢查時儘量解釋。
（6）各期病區公休會患者就病區環境提出以下意見：①熱水供應時間太短，下午6點後經常沒有熱水，熱水不夠熱；②早上送餐時間太晚，影響教授查房，晚上送餐太早，等到吃飯時間飯菜已經冷了；③清潔工態度差；④病房牆壁剝脱、地板陳舊，多處空調滴水；⑤病房的空調、抽風機噪音大，影響休息。
①-②與總務科聯繫，協商供應熱水時間和送餐時間；③與總務科反映問題，並與清潔人員單獨談話，改善服務態度；④病區與維修中心聯繫，逐步裝修；⑤病區與維修中心、空調組反映，聯繫進行維修。
（7）院內患者輸送過程中存在不合理之處：①輸送大隊送患者去檢查後，沒有及時接回病區，導致很多患者找不到回病房的路；②B超、MR等檢查檢驗科室每一天堆積超多的住院患者排隊等候，影響就診環境。
①推薦在重要的檢查檢驗科室輸送大隊留人蹲點，隨時給予患者指引；②推薦輸送中心分時段輸送患者前往檢查。目前總務科已只拿到CT/MR次日的手寫預約單匯)(總表（B超、普放無彙總表），無法統籌安排輸送人員。推薦網絡中心開發小軟件，實現預約登記電子化並每日彙總次日所有檢查檢驗項目預約報表（按臨牀專科分類），以便總務科調派人手。
3、便民門診雙休日及節假日門診的門診不夠充實力量
由門診辦提出措施，開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間；由門診辦提出補助方案，交經管小組。9月5日，醫院已發文《關於試行節、假日門診成本核算方案若干補充規定的通知》。
4、優質護理服務方面
（1）各期病區公休會患者就病區環境提出以下意見：①護士工作繁忙，人力不足，忙起來沒有微笑，對病人的提問解答不夠；②護工態度差，尤其病區的普陪護工，家屬沒有簽單請就不帶給基礎服務；③病牀太高，不適合上落；④走廊燈光太亮，既不節能也影響病人休息。
①加強護士禮儀觀念，由護理部向醫院申請增加護士，保證臨牀工作；②每月對護工工作進行調查，將調查結果反映到護工管理公司，要求公司給予獎勵及處罰；③新購病牀思考牀的高度；④病區使用節能小夜燈，降低亮度。
（2）優質護理服務整體職責制護理還不到位
職責護士定期參與醫師交班，熟悉患者病情，及時跟進患者各項檢查結果的檢查時間、報告回覆時間，必要時充當患者代言人，與醫師溝通，提高患者滿意度。
（3）優質護理服務有培訓，暫無考核開展考核工作。
（4）護士待遇未與績效掛鈎
醫院發出《關於我院各科室獎酬金二次分配方案的通知》文件，要求護士獎金70%作為崗位獎，30%作為業績獎，由各科室根據績效考核再作分配。目前績效考核未開展。推薦護理部定下大框架，各專科根據自身特點細化
5、檢查檢驗結果互認
未在全院範圍內宣傳、發動檢查檢驗結果互認
由醫務科按照衞生部、省衞生廳關於檢查檢驗結果互認已有文件，擬定我院這方面的執行要求，如哪些項目能夠互認，什麼等級的醫院、什麼時限內的項目可互認，互認的結果在病歷裏如何保存等。
6、“志願服務在醫院”部分資料不達標
①院內職工志願者數暫不足5%，下一步擬在院內全面發動招募志願者；②定期組織職工深入基層開展義診、健康教育等志願服務（20xx人次小時/年）未達標，下一步擬舉辦啟動儀式、聯合門診辦、醫務科、健康教育中心等進行管理，爭取一年內達標。
（二）質量好方面
1、落實核心制度
（1）術前討論、疑難病例討論率未達100%
由醫務科組織各臨牀專科，對科內需要開展術前討論、疑難病歷討論的病種範圍進行討論、定稿後提交醫務科，以後質控科將按該標準進行檢查。
（2）急會診、普通會診到位時間不達標
由醫務科重新修訂會診制度，加強監督檢查。
2、規範診療行為
住院患者抗菌藥物使用率7月61.47%，未達標；抗菌藥物使用強度仍高於40DDD，住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時機、指徵未達標、不規範
藥學部加強對臨牀一線的培訓，定期開展檢查
3、加強醫療技術應用管理
（1）心臟介入衞生部要求：a.臨牀應用裸支架比例不得低於應用冠狀動脈支架總數的20%；我院目前只有不到5%；b.冠心病介入治療患者需置入支架數超過3個，需經本機構心臟外科會診醫師會診同意後方可實施；我院置入支架超過3個的不多，目前無心臟外科會診。
心血管內科答覆如下：a.因為裸支架上面無附藥物，再狹窄率高，目前我院應用比例佔冠狀動脈支架總數的5%左右，全國均為這種狀況，整改提高的可能性不大；b.請心血管內科制定相關管理制度和會診模板，以後冠心病介入治療患者需置入支架數超過3個，需經本機構心臟外科會診醫師會診同意後方可實施。
（2）對新技術的醫療技術安全、質量、療效、費用未開展全程跟蹤
制定標準，開展全程跟蹤
（三）醫德好方面
加大醫德醫風教育力度
（1）樹立高尚醫德醫風典型人物力度不夠
由黨辦負責開闢專門欄目，宣傳我院醫、護、藥、技等方面的標兵。
(2)堅決查處不正之風案件
嚴肅查處亂收費等典型案件
①由財務科理清放射科造影劑的定價、收費問題；②推薦放射科參照超聲科做法將CT/MR各種檢查部位、各種檢查方法的收費以物價編碼的形式列在檢查申請單上，免去患者到放射科定價；③CR/DR的膠片沒給病人就不能收膠片費；④住院病人的B超檢查結果如果沒給病人，則不應收圖文報告費。
（四）羣眾滿意度方面
1、現有的滿意度評價方法單一，帶給的信息有限。
門診患者：充實評價方法，如能夠模擬銀行服務窗口的按鈕式評價方法，在繳費窗口設置評價按鈕，對收費員進行評價；又如能夠引進電子信息系統，如在門診大廳放置觸摸屏，方便患者評價。
住院/出院患者：①採用隨機抽樣方法發放住院患者滿意度問卷，而不是由護長隨意發放；②出院病人滿意度可在住院處辦理出院時發放問卷和信封郵票；③思考學習10086和南航，開通信息滿意度調查平台。
2、多項指標為未達衞生廳要求。
省廳要求：a.“開展住院患者電話回訪，每月回訪率不低於月住院人數的15％”，我院還未正式、全面的開展住院患者電話回訪，僅在試行回訪工作。b.患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％。c.患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％。d.患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％。e.患者、醫務人員對醫院後勤服務滿意度≥90％。f.已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。我院目前狀況：各項均未到達90%，個性是出院患者滿意度，只調查了15人，工作開展難度大，未能出數據。
目前由質控科和護理部在負責，推薦增加地方、電腦、人員，逐步增加電話回訪的比例。或者建立專門的客服中心，負責此項工作。負責部門：住院患者-質控科、門診患者-門診辦、出院患者-質控科/護理部。
四、工作意見和推薦
（一）堅持推進預約診療服務1、探索門診和出院病人複診實行中長期預約，可試行門診24小時掛號和預約服務。2、制定統一的預約診療工作制度和規範，把預約診療與病案管理和醫療保障制度有效銜接，不斷提高患者預約就診的比例。
3、制定改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，鼓勵醫務人員用心從事晚間門診和節假日門診。4、基層醫院和社區衞生服務機構建立分工協作關係，做好社區衞生服務機構以及醫院間的預約轉診服務。（二）優化門診流程，增加便民措施1、加強門診信息公開和諮詢服務，幫忙患者預約診療和準確掛號，提高患者有效就診率。2、做好門診和輔助科室之間的流程控制和銜接，加強門診各科室之間的協調配合。（三）加強急診綠色通道管理，及時救治急危重症患者1、加強和改善執行急診分區救治、綠色通道進入住院救治和手術救治。改善急診“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流程與規範，密切科室間協作，確保患者獲得連續醫療服務。2、加強急診檢診、分診，及時救治急危重症患者。修訂完善急診標準，有效分流非急危重症患者。（四）改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平1、修訂患者轉院、轉科工作制度，修訂入院、出院服務管理制度和標準，改善入院、出院服務流程，方便患者。2、為患者辦理入院、出院手續帶給個性化服務和幫忙。做好入院、出院患者的指示、引導工作，入、出院事項實行門診交代或牀邊交代。急診入院患者實行病人由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救
與辦理入院同步方式。3、加強出院患者健康教育和重要患者隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和對出院後醫療、護理及康復措施的知曉度。（五）改革醫療收費服務管理與醫保結算服務管理1、改革公立醫院收費服務管理，減少患者醫藥費用預付，方便參保參合患者就醫。2、與醫療保障管理機構協作配合，探索實施總額預付、單病種付費（收費），與預約診療措施相結合，識別患者醫保身份，逐步實現患者先診療後結算。3、逐步推行持卡就診實時結算，患者在定點醫院就診發生的醫療費用，除個人應繳的部分外，其餘均由醫療機構和基本醫療保險、商業保險和各種結算制度、經辦機構直接進行結算。（六）規範臨牀護理服務，實施整體護理模式1、落實護理人員配置標準，健全護理管理規章制度，嚴格執行護理技術操作規範。2、帶給與患者的病情和生活自理潛力相適應的護理服務，確保基礎護理與分級護理措施落實到位。3、注重人文關懷，實施整體護理模式，為患者帶給包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護理服務，減少並逐步取消患者家屬陪護。4、開展健康教育工作，認真聽取患者及其家屬的意見，不斷改善護理工作。（七）加強精細化管理，提高服務績效1、以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與
流程。2、加快醫院信息化建設，合理配置和利用醫療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節，減少患者預約檢查、院內會診、檢查結果等方面的等候時間。3、加強重點學科建設、流程管理和科室合作，有效提高醫療服務效率，為患者帶給便捷、滿意的醫療服務。4、實施臨牀路徑管理，探索單病種質量控制和單病種付費改革，推動醫院提高績效。（八）落實患者安全，推動醫療質量持續改善1、落實臨牀藥師制和處方點評制度，提高藥物治療水平，確保患者用藥安全。2、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，防止手術患者、手術部位和術式錯誤。（九）加強投訴管理，用心推進醫療糾紛人民調解，構建和諧醫患關係1、加強醫患溝通，防範醫療糾紛。2、根據患者和醫務人員投訴，開展醫療服務的持續改善。
三好一滿意是指：服務好、質量好、醫德好、羣眾滿意。以下，範文大全小編專門為大家整理了關於三好一滿意工作總結範文及模板和材料，期望對大家的工作和生活有幫忙。
為貫徹深化醫藥衞生體制改革意見，圍繞落實公立醫院改革任務，改善醫院內部管理，提高運行效率，為羣眾帶給安全、有效、方便、價廉的醫療衞生服務，我院在全院範圍內開展“以病人為中心，以保障安全，提升質量，改善服務，提高效率為主題”的優質醫院建立工作。開展建立活動是我院緊密結合自身特點扎實開展“創先爭優”和“三好一滿意”活動，深化醫藥衞生體制改革的一項重要舉措，是以人為本、方便羣眾看病就醫的重要體現，也是全面提高醫院管理水平和醫療服務質量的重要契機。我院將建立工作與創先爭優活動密切結合，牢固樹立以病人為中心，質量為本、安全第一的理念，進一步深化醫院服務內涵，切實做好醫療安全工作，全面提升醫院管理和服務水平。做到“服務好、質量好、醫德好，羣眾滿意”，力求以高尚的醫德、務實的作風、優良的服務贏得患者的尊重和信賴，推進醫院科學和諧發展。
我院作為甌海區唯一一家區級醫院，開展了優質醫院建立工作。8月14日，以《衞生部關於開展優質醫院建立工作的通知》(衞醫管發〔20xx〕44號)和《浙江省等級醫院評審標準》為依據，制定了《甌海區第三人民醫院優質醫院建立工作方案》，並將方案分發至各科室，做到層層落實任務，明確職責。
8月31日下午，組織召開優質醫院建立動員會議，並要求各科室於7—12月份對照實施方案，開展為期6個月的自評自建工作。優質醫院建立領導小組對科室建立工作進行指導檢查，對建立工作重點資料落實狀況進行督查、評價、檢查和指導。
制定《甌海區第三人民醫院“三好一滿意”活動20xx年工作任務分解量化指標》，將任務落實到各職能科室負責人，要求做到“服務好”、“質量好”、“醫德好”、“羣眾滿意”。
一、改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。
(一)開展預約診療服務。實行多種方式預約診療，包括電話預約，現場預約和診間預約。其中中醫科、內科，傷骨科、產前檢查、術後病人複查等率先實行預約診療。
(二)優化醫院門急診環境和流程。
1.合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程。增加門診的窗口，使掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。
2.推行“先診療，後結算”模式。力爭到達使用“先診療，後結算”模式患者數佔就診患者數10%。
3.超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤48小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。
4.帶給方便快捷的檢查結果查詢服務。除向患者帶給紙質檢查檢驗結果報告單外，還能夠帶給現場查詢方式。
(三)廣泛開展便民門診服務。在婦產科，五官科率先開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。12月初開通診間預約、現場和電話預約系統。醫院門户網站建立，網站正在逐步完善中。電子病歷系統正在準備，12月8日將舉行電子病歷系統演示。數字化接種系統、血庫管理系統、腕帶打印系統等項目已經實施。
(四)用心開展優質護理工作
用心貫徹落實衞生部下發的自20xx年—20xx年在全國範圍內開展以“夯實基礎護理，帶給滿意服務”為主題的“優質護理服務示範工程”活動的要求和省、市衞生行政主管部門文件精神，開展優質護理服務示範工作。組織召開全院護士長會議，及時傳達了衞生部、省市有關文件精神，併成立了以院長為組長的“優質護理服務示範工程”活動領導小組，負責活動效果的評價和監測。10年12月17日組織召開了全員職工的動員大會，院長在會上重點強調了開展“優質護理服務示範工程”活動的重要性，並要求全院護理人員切實轉變“重專業，輕基礎；重技術，輕服務的觀念，明確廣為職責和臨牀護理工作內涵及標準，把時間還給護士，把護士還給病人，使護理工作真正做到“三貼近”，即貼近患者、貼近臨牀、貼近社會，以改善護理服務，提高護理質量，完善護理質量管理，保障醫療護理安全，做到患者滿意，社會滿意，政府滿意。同時還學習了結合我院實際制定的“優質護理服務示範工程”活動實施方案，並要求全體護理人員樹立“四個意識”即大局意識、職責意識、服務意識、安全意識，增強“四個潛力”及學習潛力、創新潛力、協調潛力、執行潛力，努力為人民羣眾帶給安全、優質、滿意的護理服務。
1.制定了甌海區第三人民醫院20xx-20xx年“優質護理服務示範工程”活動方案和建立“優質護理服務示範工程”活動實施計劃。根據計劃召開了護士長會議，學習了衞生部20xx年“優質護理服務示範工程”活動方案、浙江省“優質護理服務示範工程”活動方案和温州市“優質護理服務示範工程”活動方案。
2.10年12月護理部組織試點科室護士長和部分護士到上級醫院“優質護理服務示範工程”試點病房參觀、學習。今年2月份選派試點科室的護士長到上級醫院“優質護理服務示範工程”試點病房進修1個月，以便規範“優質護理服務示範病房”的開展。
3.確定“優質護理服務示範病房”優質護理服務工作資料；制訂所選“優質護理服務示範病房”活動的服務規範、流程及檢查考核標準。同時制定了“護士分級管理實施方案(試行)”和編寫了優質護理服務護士應説應做手冊。由於種種原因，最主要原因是人員的不到位(護士、健康協助員)及硬件方面的問題還沒得到解決，遲遲不能按計劃在擬定的病房正式開展建立工作。
4.8月份我院決定在全院範圍內開展“以病人為中心，以保障安全，提升質量，改善服務，提高效率為主題”的優質醫院建立工作，我們以建立優質醫院活動為契機，來推動因是人員的不到位(護士、健康協助員)及硬件方面的問題沒得到解決造成還沒正式開展的優質護理服務示範病房的`開展。再次提出建立優質護理服務還需解決的問題，最後於10月中旬健康協助員才到位，經過一段時間的培訓和考核，於10月下旬才逐步在病房開展工作。同時組織試點病房醫務人員再次學習建立“優質護理服務示範工程”活動實施方案，強調了開展“優質護理服務示範病房”的重要性，進一步統一思想，提高認識。
5.對護士進行分層管理，全面實施護士崗位職責制。制定並落實護士崗位職責和工作標準，規範臨牀護理工作流程，明確工作質量標準，全面落實職責制整體護理，每個職責護士分管的患者不超過8人。護士長根據崗位職責、工作量和專業技術要求，及時進行工作調配，彈性排班，確實實現人盡其才，才盡其用。
6.以制度為標準，加強監督。根據分級護理服務資料，《住院患者基礎護理服務項目》和《基礎護理服務工作規範》、《臨牀護理技術操作標準》的要求，每班工作重點落到實處，強調團結協作精神，明確職責，護士長每一天深入病房，及時評估患者，加強護患溝通，與患者與家屬共同對護理工作進行監督，提高護理質量，促進護患和諧。
7.優化示範病房護理人員結構，優先合理配置牀護比，增加內科護理人員配備，結合我院實際狀況，在核定實際工作量地基礎上給予配置的牀護比為1：0.4，實行彈性排班避免護理工作中忙閒不均。
8.簡化護理文書的書寫。為進一步減少護理文書書寫的時間，將滬深更多的時間還給患者，護理部修訂了護理文書書寫規範，修改了以表格為主的護理記錄單，縮短了護士書寫的工作量，明確為病人帶給直接服務為臨牀護理工作的主線，促使護士回到患者的身邊，為患者帶給安全、有效、方便、優質的護理服務。
9.認真落實《分級管理制度》。建立分級護理巡視登記，要求護士根據患者病情及護理級別，主動巡視，及時掌握病人的動態變化。個性對重點病人、重點時段加強巡視，並做好記錄，保證病人的安全，提高了病人治療的及時性，減少了患者對傳呼器的使用，提高病人的滿意度，11月份病人的滿意度由原先的96%提高到98.4%。
10.根據科室特點制定了“基礎護理周安排”如週一趾指甲護理；週二洗頭、剃鬍須；週三換牀單、被服；週四檢查牀、輪椅、推車是否處於完好狀態；週五擦浴；週六檢查上述護理工作是否落實到位等。每一天都有重點，保證使每一位患者都做到“三短、六潔、四無”，將基礎護理落實的更到位。
11.全面開展健康教育，透過帶給各種書面宣教資料、工休座談會、健康處方、行為示範、口頭宣教等多重形式，有針對性、有目的性的進行健康教育活動，在互動中不斷徵求患者及家屬的意見，促使患者養成健康的生活方式。
(五)推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。於8月份，下發《甌海區第三人民醫院臨牀檢驗結果互認制度》(温甌三醫【20xx】74號)文件，三大臨牀科室落實到位，執行良好。所有互認項目均能記錄反映在病歷上。
(六)深入開展“志願服務在醫院”活動。
今年啟動“志願者服務在醫院”活動。透過自願報名，組織成立共有38名志願者參加的服務隊，每人每月抽半天休息時間在院內導醫崗位，開展志願服務，搭建愛心平台。
(七)認真落實投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制。
規範投訴流程，由服務質量辦公室負責接待投訴者，再按投訴資料進行分流。今年共接待了投訴18起，其中行風類投訴5起，均已予以解決。醫療類投訴13起，解決了11起，2起還在鑑定中。
二、加強質量管理，規範診療行為，持續改善醫療質量，努力做到“質量好”
(一)落實醫療質量和醫療安全的核心制度。
相關核心制度執行良好，堅持每月抽查，每季一次全面檢查，做到有檢查、有督促、有同胞、反饋、處罰和整改，年內未發生醫療事故。
1.法定傳染病報告率100%。
2.醫療質量安全事件報告率100%。
3.完成政府指令性任務比例100%，如徵兵、招生體檢、拆違等。
4.院內急會診5分鐘到位。
5、急診留觀時間《48小時。
6.急救物品完好率100%。
7.甲級病歷》90%。
8、平均住院日10天。
9.擇期手術患者術前平均住院日2天。
10.手術安全核查率100%。
11.各種討論100%
(二)健全醫療質量管理與控制體系。
作為區急診質控中心，做到：
1、“二個均次”費用控制較好，比去年同期下降，門診診次比去年同期上升。
2、質量控制指標
①入出院診斷貼合率95%
手術前後診斷貼合率95%
臨牀主要診斷、病理診斷貼合率60%
ct檢查陽性率70%
大型x機檢查陽性率70%
急危重症搶救成功率80%
治癒好轉率90%
清潔手術切口甲級癒合率97%
清潔手術切口感染率1.5%
麻醉死亡率0%
處方合格率大於95%
②抗菌藥物管理
全院抗菌藥物34種，全部藥品均為“一品二規”，三、四頭孢黴素1品規，喹洛酮類3品規，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗生素藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。
③輸血適應症90%。
作為區感染質控中心，認真落實《醫院感染管理辦法》及相關的法律法規，及時完善落實醫院感染的核心制度，並全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理、個性是手術室、消毒供應室、口腔科、胃鏡室等重點部門的醫院感染管理工作；制定了重點部位、重點環節的防治院內感染的措施，院感科常規進行督查和指導，防治院感在院內暴發。
為了預防院感事件的發生，用心醫院感染監測，建立醫院感染信息報告制度，對現住院病人進行前瞻性監測，覆蓋率100%，根據監測結果進行統計分析彙總，並對運行中的病例常規進行院感督查、做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。落實院感措施。常規加強對消毒隔離及無菌技術的督查；對消毒藥械及一次性無菌醫療用品的使用常規督查、並對使用後的處置進行規範管理。
自10月份開展“抗菌藥物臨牀應用專項整治”活動後，在外科開展i類切口目標性監測，對清潔手術病人預防使用抗菌藥物狀況進行了調查，每季度進行反饋總結並向全院通報。我院11月份清潔手術圍手術期抗菌藥物術前0.5—2小時內預防使用抗菌藥物百分比為80%，預防使用抗菌藥物人均天數為4.1天，抗菌藥物使用率100%。
(三)嚴格規範診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。
臨牀試點工作逐步規範，至11月，已實施148例，無發生醫院感染及手術部位感染率、再住院率，非計劃重返手術室發生率、常見併發症發生率與前持平，為單病種管理打好基礎。
三、加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。
(一)繼續加大醫德醫風教育力度。透過崗位廉政教育、醫德教育等形式，提高法律紀律觀念。開展正面宣傳教育，樹立醫務人員愛崗敬業、廉政從業意識，增強職業榮譽感、職責感。今年已開展三次相關培訓。
(二)制定完善醫德醫風制度規範。
1.制定《甌海三醫從業人員行為規範》，並組織各科室貫徹落實，醫務人員知曉率到達100%。
2.制定《甌海三醫反腐倡廉工作制度》。
3.繼續認真抓好醫德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制。100%實行醫德考評制度的資料。
(三)堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件，嚴肅行業紀律。
糾風工作一向都是我院工作的重中之重。今年是“醫藥回扣專項治理年”，我院成立醫藥回扣專項治理工作領導小組，制定活動方案，多次召開醫藥回扣專項治理工作會議，與每位職工簽訂廉潔承諾職責書，並在院內多處公示職責書。
邀請衞生局信息科，協助醫院信息系統進行一次全面檢查。查找信息泄露漏洞，對信息系統中的藥品、耗材使用信息實行專人負責、加密管理，嚴格統方權限和審批程序，切斷藥品回扣信息渠道。
落實處方點評制度。每月點評門診處方200張，點評結果和不當處方院內網公示。每季度對門診及住院使用藥品狀況進行排行，並在每季度召開的藥事會議上進行要論，採取相應措施。用心探索推行陽光用藥制度，加強對藥品使用的管理和監督，嚴格規範醫生處方行為。
建立健全舉報信訪件的受理、處理等制度；公在院內多出張貼拒收紅包的警示牌，公佈投訴、舉報電話，全面掌控信息並及時快速響應。
加大醫藥回扣自查自糾力度，公佈廉政(甌海區建設銀行：581)，由行風監察室負責，專項管理這方面工作。
加強和規範藥品和醫療耗材、設備的採購、管理和使用。
四、深入開展行風評議，用心主動理解社會監督，努力做到“羣眾滿意”。
認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，繼續以開展民主評議行風作為推進衞生糾風工作、維護羣眾利益的重要載體，用心組織、主動參與民主評議行風活動。繼續發揮行風監督員的作用，召開行風監督員會議，認真傾聽羣眾呼聲，及時解決羣眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。繼續實行院務公開制度，健全民主管理機制，財務收支定期公佈，理解羣眾監督，提高管理透明度。嚴格執行重大決策羣眾討論決定原則，重大項目實行全程跟蹤。遵守衞生部《關於醫療醫行業紀律“八不準”》，不搞“院中院”、實行科室承包、開單提成、拿紅包、拿回扣等違法違規行為，不將醫務工作人員個人收入與藥品收益、輔助檢查等醫療服務收入直接掛鈎。
根據市衞生局“三好一滿意”活動工作方案總體要求，全面落實衞生部關於在全國衞生系統開展“三好一滿意”活動通知精神，急診科決定在全科開展“服務好、質量好、醫德好、羣眾滿意”的主題活動，特制定本活動。
一、工作目標
緊密結合深化醫藥衞生體制改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以人民羣眾滿意為出發點和落腳點，着力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療服務和行業作風中存在的突出問題，保障人民羣眾健康權益，推進醫改順利進行，促進社會和諧。
二、工作內容
(一) 改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。
1、優化醫院門急診環境和流程
將改善人民羣眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、逐步推行“先診療，後結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務、推進同級醫院部分檢查檢驗結果互認等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。廣泛開展便民門診服務，開展雙休日及節假日門診，加強簡易門診，充實門診力量，延長門診時間。推廣優質護理服務， 病房開展優質護理服務，建立主管護士負責的小組責任制整體護理模式。開展整體化護理，合理調配護士人力，根據科室工作量實行彈性排班。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。
2. 加強“三基三嚴”培訓
以醫務人員能力素質建設為出發點，夯實醫療基本功，加強醫療法規、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓，繼續開展教學查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓練，嚴肅學習考核紀律，增強醫務人員法律意識，服務意識，規範醫療行為，使醫療質量持續改進。
3. 健全“醫療糾紛投訴制度”
進一步完善“醫療糾紛接待流程”，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，及時化解醫患矛盾，努力構建和諧醫患關係。
(二) 加強質量管理，規範診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。
1. 落實醫療質量和醫療安全的核心制度
嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規範》和《手術安全核對制度》，規範病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。
2. 健全醫療質量管理與控制體系
建立醫療質量三級質控小組工作制度，加強科室醫療質量管理。建立醫療不良事件報告和醫療安全隱患的主動報告制度。進一步完善科主任目標責任制度，對科室醫療質量考核方案進行細化、優化，持續改進醫療質量。
3. 加強藥品安全使用管理
認真落實臨牀路徑、《臨牀技術操作規範》、《臨牀診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》等規章、規範，開展抗菌藥物臨牀應用專項檢查，嚴格規範醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領導組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責任。進一步加強處方點評力度，建立抗生素分級使用管理制度，開展抗生素藥物培訓，嚴格掌握適應症。建立臨牀藥師制度，有明確的臨牀藥師崗位職責和相應的臨牀藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務並認真落實。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度並認真落實。建立不良藥品反應及時上報制度。
4、推進臨牀路徑的管理工作
開展急診常見病病種的臨牀路徑，逐步使醫療管理向專業化、精細化發展，持續改進醫療質量，滿足人民羣眾的就醫需求。
5. 加強院內感染管理
完善醫院感染管理組織，制定並落實相關規章制度。貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規範和指南，加強醫療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。
(三) 加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。
1. 繼續加大醫德醫風教育力度
堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合醫療衞生特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風，增強愛民、便民、利民的自覺性，引導廣大醫務人員牢固樹立“以病人為中心”的。理念，自覺為羣眾健康服務。
2. 制定完善醫德醫風制度規範
制定醫務人員行為規範，簽訂醫德醫風責任書，完善服務承諾制度，強化各級幹部的責任意識，進一步細化工作指標和考核標準，認真做好醫德考評落實工作，加大對醫療違法違紀行為的懲戒處罰力度，建立領導問責制度，形成有效的激勵和約束機制。
3. 堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件
嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良事件，充分發揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫藥回扣專項治理活動，完善制度建設，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風產生的根源，淨化醫療環境。
(四) 深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“羣眾滿意”。
1. 針對不同的崗位設計患者滿意度調查問卷，定期開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，徵求意見和建議，有針對性地改進服務，使患者滿意度逐步提升。
2. 繼續開展民主評議活動，以評促糾、注重整改。不定期召開社會行風監督員座談會，瞭解社會上對醫療衞生服務的評價、存在的問題、不滿意的問題，有針對性地進行整改，促進社會對急診科評價的好轉。
三、活動步驟和安排
按照階段性與長期性相結合的原則，年活動總體分為學習宣傳、查找問題、整改提高3個環節。
第一階段：學習宣傳環節。通過動員會、中層幹部會等途徑開展宣傳工作讓全科廣大幹部職工瞭解“三好一滿意”活動的重要意義和目的，充分調動廣大幹部職工的積極性、參與性和創造性，努力營造各級重視、全員參與的濃厚宣傳氛圍。加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳力度，充分發揮示範帶頭作用。
第二階段：組織實施及查科室和找問題環節。以實施教育為先導，以開展活動為，紮實推進“三好一滿意”活動。，主動徵詢羣眾意見建議，找準羣眾對醫療服務中不方便、不放心、不滿意的主要問題。
第三階段：整改提高環節。根據查找出的突出問題，制定整改方案，提出整改措施，限定整改時限，落實整改責任，認真把整改措施落到實處。並將整改方案和整改情況要在一定範圍內公開，充分聽取羣眾意見，接受羣眾監督。在整改過程中，認真總結經驗，積極探索規律，對現行的規章制度進行修訂完善，不斷提高醫療服務水平和醫院管理水平。
四、具體要求
(一) 加強領導，明確責任。
成立開展“三好一滿意”活動領導小組。組成如下
組 長：
副組長：
(二) 強化宣傳，營造良好氛圍。
加大宣傳報道力度，充分利用宣傳欄等多種形式，廣泛宣傳“三好一滿意”活動的內容、目的、意義和取得的成效，及時宣傳好的做法、經驗和先進典型，為活動開展營造良好的氛圍。
(三) 加強監督檢查，確保取得實效。
定期組織開展“三好一滿意”活動進展情況的監督檢查，將活動落實情況與績效考核、幹部職工考核相掛鈎，充分調動員工參與活動的積極性。
為進一步鞏固已獲得的成果，我院組織了“三好一滿意”專項自查活動，在自查自糾過程當中，我們發現以下題目還可以進一步進步或改善，更有益於整個“三好一滿意”活動的展開和獲得更好的成績。
一、極少數醫護職員思想還未同一或其對“三好一滿意”活動展開接受度不高。主要表現在參與活動不積極，在患者眼前服務態度僵硬，或是不認真書寫病歷等情況。
二、醫院基礎設施和病人救治流程還有待進一步改善。表現在相對病人集中時期如早上，門診掛號處還較擁堵和無序；輸液患者上洗手間不方便等情況。
三、志願者活動組織相對較弱，社會監督機制有待完善。
就以上自查情況，我院“三好一滿意”活動領導小組經過總結後提出以下整改措施:
一、繼續加強醫德醫風教育，大力宏揚高尚醫德，嚴厲行業紀律，努力做到“醫德好”
醫者德為先，良好的醫德是和諧關係的條件。我院結合實際，利用各種情勢加強學習和教育，把培養高尚的職業道德與進步業務水平放在一樣的位置，贏得患者和社會的信任，使醫德醫風建設不斷進步。
大力推行“公道用藥、公道檢查、公道醫治、公道收費”工作規範，加強培訓教育，轉變我院醫療服務觀念，建立以醫德醫風、服務質量、社會評價等為主要內容的績效考核體系，做到少花錢、看好病，使羣眾真正感遭到新醫改帶來的實惠。
規範展開醫患溝通工作。努力進步醫務職員的醫患溝通能力。充分利用我院在醒目位置設立的意見箱及意見薄，以便及時解決患者的困難。
堅持實事求是、客觀公正的原則對全體職工進行醫德醫風考核，並與崗位聘請、評先評優、績效工資等結合起來，果斷不弄情勢主義。
二、繼續改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”
“服務好”是醫療衞生工作宗旨和作風的體現。醫療服務要堅持以人為本，牢固建立“病人第一、質量第一、服務第一”的理念，切實增強服務意識，改善服務態度，改進服務模式，優化服務流程，提升服務水平，努力為患者提供全程優良温馨的服務。
改進服務態度，繼續堅持“以病人為中心”的服務理念。要求廣大醫務職員在進步服務質量的同時，對待每位患者都要仔細、耐心和真心。切實增能人文關懷意識，大力提倡人性化服務，處處體現人文關懷，努力提供温情的服務和技能。
優化服務流程，方便羣眾看病就診。重點抓好醫院掛號、收費、藥房、門診等窗口，從制定方便羣眾就診的業務流程、符合病人需求的工作制度進手，採取綜合措施，進一步優化服務流程，改善服務設施，美化服務環境，方便病人就診，縮短病人等候時間。加強醫院信息化建設，向社會公開醫藥費用信息，努力進步收費公開透明度，使羣眾看病就診明白消費。
三、繼續加強質量管理，規範診療行為，延續改進醫療質量，努力做到“質量好”
醫療質量和安全是醫療服務的核心，“三好一滿意”活動中提出“質量好”，是認真抓好醫療質量安全各項制度落實，增強醫療質量安全責任意識。我院始終要以醫療質量為核心，切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨牀專科能力建設和醫務職員“三基三嚴”培訓。為增進醫護質量進一步進步，保障醫療安全，進步醫護職員專業素質。
繼續加強醫療技術和裝備臨牀利用管理，保證醫療質量安全和患者權益。切實加強醫療技術臨牀利用管理，建立嚴格的醫療技術準進和管理制度。牢固建立醫務職員正確的人生觀和價值觀，建立質量第一的意識，把主要精力放在學習業務、研究技術上。
四、繼續深進展開行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“羣眾滿意”
“羣眾滿意”是我們的終究目標，也是我們展開“三好一滿意”活動的初衷和目的。一是認真做好患者滿意度調查，贏得患者滿意。通過對門診病人現場調查，關注患者感受，聽取患者意見；對他們提出的意見或建議，積極落實整改，切實增進醫療質量和服務水平的進步，贏得患者滿意。二是全面展開民主評議行風，讓社會滿意。依託人民羣眾的有序監督、解決羣眾反映的突出題目、以實際成果取信於民的一項重要舉措。通過紮實的工作，贏得羣眾的滿意和認可，贏得社會的理解和支持。 三是通過加強各種情勢義診義檢活動的展開，走到羣眾中往，瞭解羣眾需要，幫助羣眾解決實際題目，宣傳醫院，宣傳醫療政策，提升整個醫院的形象。
總之，要通過展開“三好一滿意”活動，使我院醫德醫風明顯改進，醫療質量穩步提升，服務水平不斷進步，羣眾滿意率不斷上升，把我院的各項工作推向新的台階，真正使“三好一滿意”落到實處，讓羣眾得實惠。
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