xx市深化醫療保障制度改革實施方案

xx市深化醫療保障制度改革實施方案

為進一步深化我市醫療保障制度改革，按照xx文件要求，結合我市實際，制定如下實施方案。

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的XX大精神，貫徹落實習近平總書記關於醫療保障工作的重要論述和來陝考察重要講話重要指示精神，按照中、省、xx市關於深化醫療保障制度改革的工作部署，落實市委對醫療領域改革的具體安排，堅持以人民健康為中心，運用“系統化思維、模塊化推進、精細化管理”理念，推動醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。到2030年，全面建成以基本醫保為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助協同發展的多層次醫療保障制度體系和公平適度的待遇保障機制、穩健持續的籌資運行機制、管用高效的醫保支付機制、嚴密有力的基金監管機制和優化便捷的服務管理機制，形成全市醫保“小塊頭、大影響，小服務、大幸福，小支持、大健康”的良好態勢，切實提升羣眾獲得感、幸福感和安全感。

二、工作任務

（一）待遇保障方面

1．嚴格執行待遇清單制度。執行國家醫療保障待遇清單制度，落實省、市確定的基本支付範圍和支付標準，實施公平適度保障，清理過度保障，防止出現保障不足問題，確保待遇保障平穩。（市醫保局負責）

2．健全基本醫療保險制度。堅持基本醫保保基本的原則，完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系。堅持職工和城鄉居民分類保障，待遇享受和繳費掛鈎，實行基金專户管理，分別建賬、分賬核算。按照xx市安排，推進職工基本醫保個人賬户改革，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，完善和規範普通門診和慢特病門診保障，不斷增強門診保障能力。（市醫保局負責）

3．健全多層次醫療保障體系。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，推動各項醫保制度互補銜接，建立公平適度、可持續的多層次醫保體系。發展城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險，完善補充醫療保險體系。健全重特大疾病醫療保險和救助制度，逐步提高籌資和支付水平，增強保障能力。（市醫保局、發改局、民政局、財政局、市場監管局、金融合作服務中心、總工會等按職責分工負責）

4．完善醫療救助制度。按照省、xx市要求，嚴格執行救助範圍、內容和標準，規範救助程序和就醫管理，實施精準管理保障。全面落實重點救助對象資助參保繳費政策，分類做好資助參保工作。健全防範和化解因病致貧及返貧長效機制，及時將符合條件的救助對象納入救助範圍，鞏固拓展醫療保障脱貧攻堅成果，加強同鄉村振興有效銜接。增強醫療救助託底保障功能，推動醫療救助費用由按病種管理轉向按費用管理，逐步提高年度醫療救助限額，加大門診和住院救助保障，鞏固提高救助水平。（市醫保局牽頭，市財政局、衞健局、民政局、鄉村振興局按職責分工負責）

5．強化疫情防控保障。在突發疫情等緊急情況時，貫徹落實xx市政策規定，根據疫情救治需要及時向醫療機構預撥付週轉金，確保患者不因費用影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治。創新疫情期間醫保經辦服務模式，實施“網上辦”“電話辦”“掌上辦”“延期辦”“放心辦”，穩住醫保經辦工作的基本盤。（市醫保局牽頭，市財政局、衞健局按職責分工負責）

（二）醫保支付方面

6．嚴格執行醫保目錄。嚴格執行國家醫保目錄，認真落實國家醫保目錄動態調整和准入談判結果，執行醫用耗材和診療項目目錄管理政策。按照省、xx市要求，及時更新藥品目錄，將國家談判藥品和集中帶量採購藥品納入我市醫保支付範圍並執行支付標準。（市醫保局、衞健局按職責分工負責）

7．深化支付方式改革。完善醫保支付機制，按照xx市安排，全面推行基金預算總額控制下以按病種付費為主的多元化複合式醫保支付方式改革，積極推廣醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按牀日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索推行醫療服務與藥品分開支付政策，提高醫保支付效益。執行xx市定點醫療機構住院費用總額預算管理辦法，完善醫保基金支付方式和結算管理機制，探索縣域醫共體實行總額付費，強化監督考核，結餘留用，合理超支分擔。醫保經辦機構與醫共體牽頭醫院簽訂統一醫保服務協議。（市醫保局牽頭，市財政局、衞健局等按職責分工負責）

8．加強醫藥機構協議管理。嚴格落實xx市定點醫藥機構管理辦法，優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理範圍。建立定點醫藥機構全覆蓋常態化監督檢查制度和醫保協議執行情況考核機制，將考核結果與質量保證金返還、續簽醫保協議掛鈎。（市醫保局負責）

（三）基金監管方面

9．強化執法檢查。健全部門聯動和“一案多查”工作機制，依法追究欺詐騙保單位和個人責任。建立定點醫藥機構信用評價體系，根據信用等級分級管理，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒，綜合運用醫保協議、行政、司法等手段，堅決打擊欺詐騙保行為，守護醫保基金安全。（市醫保局牽頭，市公安局、衞健局、市場監管局等按職責分工負責）

10．創新監管方式。加快建立智能監控系統，實現智能審核全覆蓋。建立健全行政執法事項清單，推進“雙隨機一公開”監管。引入購買第三方監管服務，積極構建與監管服務績效掛鈎的激勵約束機制。完善對醫療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向全社會公開醫藥費用結構等信息。定期向全社會公開基金收入、支出、結餘等情況，主動接受社會監督。深入宣傳國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》等政策法規，提升羣眾維權意識，規範舉報線索督辦和反饋。（市醫保局牽頭，市財政局、衞健局按職責分工負責）

11．理順監管體制。壓實政府主導責任和市醫保局監管責任。加強基金監管隊伍建設，加強教育培訓，落實醫療保障行政執法人員持證上崗和資格管理制度，全面提高基金監管能力。強化醫保經辦機構（含承辦醫保服務的商業機構）內控制度建設，加強全市醫保基金運行分析研判，規範統一醫保費用審核規則和基金財務管理制度，夯實對定點醫藥機構的履約檢查和費用審核責任，強化新聞媒體、人大代表、

政協委員、參保人員代表等社會監督。（市醫保局牽頭，市委編辦、財政局按職責分工負責）

（四）醫藥改革方面

12．持續規範集採行為。按照省、xx市要求，全面做好藥品、醫用耗材集中帶量採購工作，落實集採藥品、醫用耗材預付款制度和醫保資金結餘留用政策，提高醫療機構使用中選產品積極性。改革藥品配送機制，實行生產企業自主選擇配送企業。完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制，以集中採購中選價格作為醫保支付標準。醫共體內醫療機構統一用藥範圍，藥品、醫用耗材實行網上採購，統一支付貨款。（市醫保局牽頭，市衞健局、市場監管局等按職責分工負責）

13．健全價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制及建立醫藥價格信息、產業發展監測與披露機制，規範醫療服務行為。做好醫療機構新增醫療服務項目初審上報，持續優化醫療服務結構。持續加強藥品價格監測，重點做好短缺藥品監測預警。（市醫保局牽頭，市衞健局、市場監管局等按職責分工負責）

14．提升醫療服務能力。規範醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，將監督管理對象由醫療機構延伸到醫務人員，監督重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。落實醫保醫師藥師管理制度，建立科學合理

的定點醫療機構考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鈎。改革公立醫療機構現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配製度，着力體現技術勞務價值。（市衞健局、醫保局、人社局、財政局按職責分工負責）

（五）醫保服務方面

15．優化公共服務。加強市級經辦服務規範化建設，實施全市統一的醫療保障政務服務事項清單和辦事指南，不斷優化服務舉措，在市政務大廳設立醫保經辦綜合櫃員窗口，推行前台諮詢受理，後台審核辦理，實現市域內一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，到2025年，醫療保障政務事項窗口可辦率達到100％。深化服務窗口標準化建設，實現統一服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，建設標準化示範窗口。適應新經濟形態和人口流動趨勢，做好各類人羣參保和醫保關係跨地區轉移接續。深化跨省異地就醫直接結算，擴大直接結算範圍，提高直接結算率，推進跨省異地就醫慢特病直接結算。深化醫療保障系統行風建設，全面實施首問負責和“好差評”制度，發揮醫保領域政策諮詢與投訴舉報專線作用，加快推進服務事項“網上辦”“掌上辦”。聚焦人口老齡化，開闢綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，提升醫療保障適老化水平。（市醫保局、衞健局按職責分工負責）

16．推進信息化建設。拓展醫療保障信息系統功能應用，加快醫保電子憑證、醫保服務網廳和APP推廣應用，推進大數據、區塊鏈等技術應用，促進醫療保障公共服務均等可及。建立全民參保數據庫，加強動態監測和精準參保，依法保障參保人員基本信息和數據安全。（市醫保局牽頭，市發改局、財政局、衞健局、税務局按職責分工負責）

17．提升經辦服務水平。推進全市醫保經辦服務就近辦，加強三級醫保服務機構建設，實現市、鎮（街道）、村（社區）經辦服務全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，分類分級組織學習培訓，組織業務技能練兵比武，建立與管理服務績效掛鈎的激勵約束機制，不斷提高管理精細化程度和服務水平。市財政合理安排預算，確保醫療保障公共服務機構正常運轉。（市醫保局、財政局、人社局、市委編辦按職責分工負責）

三、工作要求

（一）提高思想認識。各相關部門要提高政治站位，深化思想認識，深刻認識推進醫療保障體制改革的重要性，積極貫徹落實xx市醫保統籌改革的安排部署，切實強化組織領導，健全工作機制，落實工作責任，將醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，紮實推進各項任務落實，確保取得切實成效，推動全市醫療保障工作高質量發展。

（二）強化部門聯動。市醫保局負責統籌推進醫療保障制度改革，要注重醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。醫保、財政、編制、衞健等部門要切實加強協作配合，研究解決醫保制度改革中跨部門、跨行業等問題，確保各項任務落地落實，確保改革取得明顯成效。

（三）加大宣傳引導。各相關部門要切實增強積極性和主動性，紮實做好醫保政策解讀和服務宣傳，充分調動各方支持配合改革工作，廣泛凝聚社會共識，及時迴應社會關切，努力營造全社會關心支持醫保制度改革的良好氛圍。