一、事件簡稱：勝境風電場#8風機葉片開裂
二、事件性質：設備一類障礙
三、事件經過：
20xx年4月18日10點40，華能滇東風電分公司勝境風電場風機巡視時，發現勝境一期#8風機葉片根部有裂紋，立即將#8風機停運切至維護方式。
截止4月28日，葉片尚未修復，#8風機停運。勝境風電場在#8號風機路口設置了隔離措施。
四、處理情況：
4月19日葉片廠家人員到達現場，現場進入葉片內部檢查，發現葉片開裂為貫穿性裂紋，長度約4米。19日下午，滇東能源公司組織風電分公司、主機廠家、葉片廠家召開現場分析會，初步分析原因為產品質量缺陷所致，需對該支葉片進行更換，對後續工作做了要求。風電分公司針對本次搶修工作成立了專門組織機構，確保搶修工作安全有序開展。
4月23日、24日風電分公司聯繫西安熱工院技術監督和設備監造技術人員到場，會同主機廠家和葉片廠家人員對#8風機剩餘兩隻葉片進行了檢查，未發現損壞情況。4月24日下午，風電分公司組織召開現場專題會議，會同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，並對後續工作計劃提出要求。
目前葉片廠家已在甘肅生產基地找到配型葉片，運輸公司已到達生產廠，正在辦理通行證件。計劃5月1日前發運。吊裝施工單位於4月26日到達現場進行了勘察，下週提供具體施工方案報審。
五、事件原因分析：
（一）直接原因：
經初步分析，判斷葉片開裂原因為產品質量存在缺陷，經長期運行，葉片強度達不到要求，導致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面後做進一步檢查，進行分析。
（二）間接原因：
1、風電場未對所有葉片進行定期近距離詳細檢查。
六、暴露的問題：
（一）海裝風電設備公司選用的重通公司葉片存在質量缺陷。
（二）風電場巡檢過程中，對葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。
七、防範措施：
（一）主機廠家聯繫更換的葉片運輸到場，並組織吊裝施工單位及時進場，在保證安全、質量和工期的前提下，儘快完成葉片更換工作，減少電量損失。
責任部門：勝境風電場
責任人：吳強
完成時限：20xx年5月31日
（二）葉片廠家負責在今年小風期組織人員對其餘67颱風機所有葉片進行內外檢查，並出具書面報告。
責任部門：勝境風電場
責任人：吳強
完成時限：20xx年8月31日
一、高新區突發公共事件基本情況高新區管委會位於xx縣高部、xx江上游，北連xx國道，南接xx高速公路。
首先，園區內包括山林、丘林地段，在暴雨季節容易引發山體滑坡等自然災害。其次，高新區處於xx江上游，xx江兩岸的村莊受水患嚴重。農作物被淹受損，給兩岸農民造成了損失，防汛工作突出。2008年高新區自然災害事件不甚嚴重，沒有給村民帶來很大的影響。再者，高新區在開發建設園區的過程中，涉及到很多建築施工、開山填土、巖石爆破等土地開發工程，其安全施工尤其重要，必須嚴格按照施工規則，避免引發事故災害；另外，園區內擁有企業xx家，規模以上企業x家，其集化工、製藥、軸承、膠囊等多種行業。安全生產任務艱鉅，不可小視。2008年度，施工單位和園區內企業嚴格按照標準進行安全操作、生產，未發生重大安全事故。最後，高新區在對園區進行開發建設過程中，對園區村徵用土地的工程建設中容易引發羣眾性事件。該羣眾性事件會影響社會的穩定環境，需要通過疏導，做好羣眾的思想工作。總之，高新區管委會在2008年總體環境良好，未發生重大突發公共事件。
二、應對突發公共事件的措施為貫徹落實《突發事件應對法》，加強應急管理工作，根據高新區的實際情況和存在的具體問題，提出以下應對措施和建議：
（一）明確總體要求，努力保障各項工作措施落實到位高新區緊緊圍繞發展建設和諧園區的總目標，把保障人民羣眾生命財產安全作為首要任務，切實做到“四個堅持”：堅持預防為主，最大限度地減少突發公共事件的發生；堅持信息先行，快速反應，牢牢把握應對突發公共事件的主動權；堅持整合資源，強化能力，為有效開展應急管理提供基礎條件；堅持統一指揮，協同對應，確保應急處置工作高效有序進行。
（二）加強應急管理工作的制度建設和基礎支撐，努力增加突發公共事件的應對處置能力為進一步提高處置突發公共事件的能力，最大程度地預防和減少突發公共事件及其造成的損害，保障人民和財產安全，高新區管委會加強應急管理工作的制度建設和基礎支撐。其一、高新區管委會制定了突發公共事件應急預案，併成立了突發公共事件應急處理工作領導小組。羅東祥任組長，呂德軍任副組長，組員為何溢強、俞乜朝、樑新權、俞伯恆。並落實具體相關工作職責。其二、加強應急隊伍建設。首先加強與園中村村幹部的聯繫溝通，設置一個聯繫人，結合村裏的實際情況，排查摸底，主動掌握信息動態，在社會安全事件中顯得尤為重要。其次，加強與企業的溝通聯繫。高新區管委會與園區內的規模以上企業建立突發事件應急管理聯繫協調機制。要求企業建立應急管理工作預案，並設有兼職信息報告員。一旦有突發事件，第一時間報告管委會和縣有關部門。再者，加強與派出所的協調配合管理工作。
（三）完善搶險設備、器材等物資準備，保障物資的正常有效使用高新區管委會始終堅持常抓不懈的原則，對搶險設備、器材、物資定期進行檢查，對應急聯絡網絡經常進行檢查、核對、維護，對應急管理人員、聯繫方式的變化及時更新，確保預案效能的有效發揮。對存在的隱患進行定期排查，及時排除，安排專人實施監控危險源，並加強對應急救援隊伍定期培訓，熟悉救援職責任務，搞好救援配合工作。熟悉信息報送程序和時限要求，切實把應急的各項工作落到實處。
（四）全力做好應急處置工作突發公共事件發生後，管委會立即開展研究應急預案、組織應急隊伍。以營救遇險人員為重點，及時開展人身救援，組織羣眾疏散轉移和安置等先期處置工作，全力控制事態發展，並按規定及時報送信息。在救援工作的同時，做好道路引領、後勤保障、秩序維護等協助工作。應急處置後，立即組織恢復重建工作，協助做好善後處理工作，確保生產生活秩序儘快恢復正常。
（五）加強對公眾突發公共事件宣傳力度高新區管委會通過電視、報紙等新聞媒體、抄寫黑板報、發放傳單等多種渠道宣傳應對突發公共事件的處理方法，瞭解情況，從而進一步減少人身傷亡和財產損失，保障安全，將損失降到最低點。
三、理清思路，抓好今後工作重點根據高新區在處理突發公共事件工作中的薄弱環節，需加強以下幾點：
（一）管委會加強與企業、園中村的聯繫溝通和合作，密切關注企業的安全生產和園中村的生活思想動態，全面掌握村、企業重大危險源和重大事故隱患情況。（二）加強宣傳力度，組織開展安全教育，使其瞭解潛在的危險性和健康危害程度，掌握必要的自救知識。（三）明確搶險救援職責，督促企業單位制定預案和預防措施，並建立應急救援隊伍，保障人員，裝備完好處於良好狀態。通過園區管委會上下齊心協力，齊抓共管，2008年未發生重大突發公共事件，基本保持了良好的發展態勢，為進一步推進和諧園區建設邁出了堅定的步伐，向縣委、縣政府交上了一份滿意的答卷。
護理不良事件原因分析報告
護理不良事件原因分析報告
造成護理不良事件的主要原因是由於護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流於形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏於個人防護等而發生的。
護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。
一、護理不良事件來源及後果
第一季度共發生護理不良事件6例，來源於臨牀科室及門診科室，雖未給患者造成嚴重不良後果，但也影響了醫院的護理安全。
二、發生不良事件的原因
1、查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度，具體表現用藥查對不嚴，在給病人發藥時未能及時發現患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。
2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數，或巡視時走
馬觀花，未仔細檢查病人的生命體徵；或認為新入院病人無大礙，未詳細瞭解病人情況及時發現病情變化。
3、護理人員缺乏急救意識，不能及時發現判斷併發症的發生。透析病人為門診治療，大多數病人病情穩定，生存期長，護理人員對透析中一般不良反應處理比較有經驗，對不常規的嚴重併發症沒有預先性，缺乏觀察處理經驗。
4、個人防護不到位，特別是在為患者進行操作治療時，違反操作規程，個人防護意識不強，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致被針的刺傷。
5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對於一些病情不平穩的患者，特別是新入院病人、產後、術後患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導致產婦起牀解手出現暈厥。
6、護士長監管力度不夠，特別是重點環節、重點時段、重點病人的'管理。
三、預防護理不良事件發生的措施
1、護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標準、才可能正確的執行。
2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，採取安全防護措施，如牀欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。
3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意
簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。
4、護士長加強監管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。並加強與患者之間、醫生之間的溝通，多説一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發生。
5、對第一季度發生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，並對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發生，將不良事件的發生率降低最低。
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