第一篇：醫療事故賠償協議書
醫療事故賠償協議書
甲方：_______________ （醫療機構）
乙方：_________________ （患方）
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
(請你繼續關注本站：)一、患者基本情況：
姓名：年齡：性別：籍貫：住 址：
身份證號：住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、 甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費： 元；
2、誤工費： 元；
3、住院伙食補助費： 元；
4、陪護費： 元；
5、殘疾生活補助費： 元；
6、殘疾用具費： 元；
7、喪葬費： 元；
8、被撫養人生活費： 元；
9、交通費： 元；
10、住宿費： 元；
11、精神損害撫慰金： 元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費： 元（不超過2人）
合計：元
五、 賠償款給付時間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，屍體處理
3、 其他
八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
見證人：
日期：
注：具體條款根據不同情況可以增減
第二篇：醫療事故調解協議書
醫療事故調解協議書
甲方：醫院
地址：聯繫電話：郵政編碼：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯繫電話：郵政編碼：與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料；如患者已經死亡，乙方必
須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委
託授權文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
於年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經
雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
1、（簡述治療經過）。
2、（患者的現狀）。
3、（是否需要繼續治療以及如何治療）。
4.（醫療事故的原因）。
5、級醫學會鑑定確認醫療事故等級：。
6、甲方已經告知乙方醫療糾紛經鑑定為醫療事故後，其享有的各項權利和解
決爭議的所有合法途徑，如：向衞生行政部門提出調解申請；向法院提起民事訴
訟等，但乙方自願放棄就本醫療爭議其所享有的上述權利。
7、賠償數額和給付方式：
甲方就本次醫療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
8、乙方自甲方給付賠償款後，不再以任何理由就本次醫療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。
9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則需向對方支付違約金元。
10、本協議以下列文件作為附件，為本協議不可分割的一部分：
(1) 乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件；
(2) 醫療事故技術鑑定書。
11、本協議一式份，甲乙雙方各執一份。
12、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委託代理人)
年月日年月
（注：本協議適用於經醫療事故技術鑑定為醫療事故的醫療糾紛）
日
第三篇：醫療事故賠償協議書
醫療事故賠償協議書
甲方：
乙方：（患方）
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況
性別：住址：身份證號住院號：
入院診斷：1,、大面積頭皮撕脱傷。2、多處軟組織損傷。3、左側第1肋、右側第12肋骨骨折。4、多處軟組織損傷.5、高血壓2級。
二、醫療事故原因：
三、 賠償金額：
四、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
第四篇：醫療事故賠償協議書
甲方：_______________（醫療機構）乙方：___________________（患方）
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________
身份證號：______________________ 住院號：_____________________
疾病診斷：________________________________________________________治療結果：________________________________________________________二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________三、醫療事故原因：____________________________________________四、賠償數額1、醫療費：__________元；
2、誤工費：__________元；
3、住院伙食補助費：__________元；
4、陪護費：__________元；
5、殘疾生活補助費：__________元；
6、殘疾用具費：__________元；
7、喪葬費：__________元；
8、被撫養人生活費：__________元；
9、交通費：__________元；
10、住宿費：__________元；
11、精神損害撫慰金：__________元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）
合計：__________元
五、賠償款給付時間：____________________六、違約責任七、其他1、出院處理：____________________
2、如為死亡患者，屍體處理：______
3、其他：________________________
八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。 甲方：_____________ 乙方：____________代理人：___________ 代理人：__________
日期：_____________ 日期：____________
見證人：___________ 日期：____________
注：具體條款根據不同情況可以增減第五篇：醫療事故賠償協議書
醫療事故賠償協議書
甲方：****區中心醫院（醫療機構）
乙方：*****（患方）
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：*****年齡：性別：女籍貫：****市****縣
住址：****市
****區****鎮
身份證號：住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、雙方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：元；
2、誤工費：元；
3、住院伙食補助費：元；
4、陪護費：元；
5、殘疾生活補助費：元；
6、殘疾用具費：元；
7、喪葬費：元；
8、被撫養人生活費：元；
9、交通費：元；
10、住宿費：元；
11、精神損害撫慰金：元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：元（不超過2人）
合計：元
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，屍體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
見證人：
日期：
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