基層反映：“醫保騙局”折射出醫保制度亟待完善

基層反映：“醫保騙局”折射出醫保制度亟待完善

近日，央視焦點訪談報道出醫保騙局內幕，診斷是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“託”的帶領下，來醫院做假診斷，假住院、假報銷，每個人都可以領到醫院幾百元的補助，但最終大部分錢財被醫院騙取，導致國家為了解決老百姓看病難、看病貴等問題，投入的大筆資金流失了。近年來社會醫療保險欺詐案件愈演愈烈，這對我國醫保行業產生了很大的影響，也造成了嚴重損失，亟待引起重視。

主要存在以下幾方面問題：

一是醫療保險支付制度存在漏洞。一方面，從“第三方支付”字面意思，患者認為不需要他們支付所需的費用，會導致私人成本與社會成本相分離的後果；在“第三方支付”的制度下，因為醫務人員和投保人的利益沒有衝突，所以醫務人員和投保人想要得到更多的利益會合夥來欺騙保險機構等與保險有關的部門。另一方面，“後付制”的支付方式讓醫務人員覺得可以提供過渡醫療服務的可能。二是醫保價格補償機制不合理。醫療保險價格補償機制不夠完善，造成醫療機構的收益與醫療成本成正比，這樣就會產生誘導需求的能力。例如，報銷的條件就是住院，不住院的話就得不到報銷。那麼這等於就是變相的鼓勵患者去住院，小病大治。 三是醫療保險繳費比例不協調。我國的基本醫療保險基金是依據工人工資的總數的一定佔比來收取的，它的內涵是實現團體和私人一起籌措社會醫療保險基金，然而需要繳納的費用在各行各業都是不同的，這樣就會導致醫療保險基金收取上產生一定的不公平現象。四是醫保統籌協調機制不健全。我國社會醫療保險不同的地區之間是有較大差異的，沒有一個統一管理的機制，投保地區的醫療保險相關機構與外地患者、不同地區的醫院之間缺乏一個統一管理的機制，這樣就使得外地就醫中出現了許多的欺詐行為。因為醫療信息的共享現在還只是初步發展階段，還沒有形成一個圈子，這樣在一定程度上就加大了保險公司審核資料的難度，為醫療保險欺詐行為造了有利的條件。

對策建議：

一是出台相關法律法規。國家應該制定一些關於醫療保險反欺詐的法律法規，大力懲治那些涉及醫保欺詐的人，起到震懾作用。二是推進醫療體制改革。大力推進醫療體制改革，對濫用藥和過度醫療的問題進行處理，改變管理模式。三是加大懲治欺詐力度。監管部門對醫保欺詐行為要加大罰款上限，對於情節嚴重的醫保欺詐行為，報送至司法部門進行處理。四是完善異地就醫相關體制。建立聯省就醫制度，降低異地就醫的各方面困難，搭建異地就醫的結算平台。