書寫“死亡病歷”易出錯的地方

 書寫“死亡病歷”易出錯的地方

（一）首頁書寫時易出錯的地方：

1) 出院日期要具體到時分——死亡病人不存在出院，首囑中無出院醫囑，只有“臨牀死亡”醫囑，所以首頁中的“出院日期”實際上應是死亡日期，要求同死亡醫囑，要具體到時分，與心電圖心臟停搏時間保持一致。

2) 入院時情況1、危2、急3、一般——死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應填1

3) 出院診斷填寫——“主要診斷”指此次疾病治療的時間最長花費精力最大醫療費用最多的（一般是本科是專科疾病範疇）。突發性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應列為主要診斷，可寫在其他診斷中，但在“出院情況”死亡中填“√”，餘下的診斷不填。（死亡一欄中，只填寫一個“√”，不能填多個“√”以免造成一個病人死多次的誤會）

4) 用數字表示的填空，特別注意“屍檢”“隨診”二處的填，一般都應填2表示否認。

（二）死亡記錄書寫時易出錯的地方

1) 死亡時間要具體到分鐘（要求和心電圖死亡時間保持一致）

2) 最後診斷和死亡原因應基本上和死亡討論的結論保持一致。

3) 死亡記錄書寫完成時間應在死亡後24小時內完成（但要真實，有的書寫為死亡後3—5分鐘內完成不妥）

（三）死亡討論易出錯的地方

1) 死亡討論應在死亡後一週內完成（未完成的是中缺）

2) 有部分電子版本缺主持人項目，應及時糾正。

3) 最後診斷主次排列同首頁出院診斷的要求。

4) 死亡原因一定要落實到具體疾病，不能是“多臟器衰竭、呼吸循環衰竭等”病人的終末狀態。

5) 一定要有主持人簽名（缺主持人簽名的有一小部分應特別注意）

6) 死亡討論不要求記錄完成時間（如果書寫了時間，一般要求討論後24小時內完成）

（四）入院記錄出錯的地方

一般的慢性病的死亡病歷，再入院的情況多，既往史的輸血史和藥物過敏史與本次疾病有密切聯繫的疾病史不能省略。（備搶救會診時備用）

（五）病志易出錯的地方

首次病志中擬診討論要注意診斷依據充分，診斷不清的一定要有鑑別診斷；病歷分型絕大部分應為C、D型病例，個別猝死的病例也可能出現在A、B型病例中。“診療計劃”生命體徵不平穩者一定要及時下病危；惡性腫瘤治療效果差的，有嚴重併發症的；慢性病，治療時間長，效果差，入院時整體精神差的一定要先病重（以免出現死亡後，出現醫療糾紛）；入院前未完成的診斷中的“金指標”在檢查計劃中一定要列出來，寫在診療計劃中重點追蹤，決不能遺漏。

“死亡病志”搶救記錄要求及時完成，特殊情況可在搶救結束後6小時內據實補記，並加以説明，內容包括病情變化情況，搶救時間（要具體到時分）及措施，一定要記錄病人呼吸、心跳、意識、瞳孔等生命象徵的情況，先後出現極項的順序，死亡後必須有心電圖報告單作為心臟死亡的依據。要求參加搶救的人員要寫明姓名及專業技術職稱等，所有時間一律要求具體到分鐘。應有上級醫師閲讀後的認可簽名，記錄醫師的簽名。

對於病情極為嚴重的，家屬（患者授權委託者）特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關人的親筆書面簽名，以免發生不必要的醫療糾紛。

（六）有關檢查化驗單易出錯的地方

CT報告單是腦溢血、腦梗死的“金指標”入院後來不及做就死亡的病歷中應有門診的CT報告單（或複印件）其他的病理報告，特殊的病原學報告單死亡時未出來的，出來後一定要有補充病志記錄和原始報告單。

（七）醫囑單易出錯的地方

長期醫囑單上的死亡時間一定要和心電圖的死亡時間一致，所有停止治療的執行時間基本要求和死亡時間一致。長期醫囑和臨時醫囑都需留有執行醫師和護士的手工簽名。

（八）其他易出錯的地方

護理記錄單和三測單上的死亡時間要和心電圖的死亡時間一致；病歷中留有患者本次的門診病歷，特殊情況下也應該留有門診病歷的複印件。