工傷死亡賠償協議書

第一篇：工傷死亡賠償協議書

工傷死亡賠償協議書

甲方：××xxx公司

法定代表人：××，職務：××

乙方：1、××，××之妻。身份證號碼：………。

2、××，××之子，身份證號碼：………。

3、××，××之父。身份證號碼：………。

4、××，××之母。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因於xxxx年x月x日發生工傷事故，因醫治無效於xxxx年x月xx日死亡。xx，性別 ， 歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

為妥善解決××死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自願放棄基於xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：（轉載自第一範文網http://，請保留此標記。）

甲方於xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民

法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.户口簿複印件；2.父母配偶身份證複印件。

工傷死亡賠償協議書

第二篇：工傷死亡賠償協議書

工傷死亡賠償協議書

甲方：

乙方：

經甲乙雙方共同協商，就xxxx年xx月xx日下午xxxx山體滑坡造成工人xxxx工傷死亡事故一事，雙方本着友善合理的處理原則，達成如下協議：

一、甲方一次性處理賠償乙方喪葬費和工傷死亡補償費及親屬補助費共計xxxxxxx元整（￥xxxxxxxx元）。

二、甲乙雙方經協商，達成共識一致，甲方按約定付款方式付款，協議簽訂之日甲方付給乙方賠償費xxx元整（￥xxxxxxxxx元），xxxx年xx月xx日需付給乙方賠償費xxxx元整（￥xxxxx元），xxxxx年xxxxxxxx月xx日需付給乙方賠償費xxxxxxx元整（￥xxxxx元）。甲方必須在雙方約定時間三次付清賠償款，不得違約。

三、該事故經雙方一次性協商處理後，乙方不得反悔，並以任何理由糾纏甲方。

四、乙方必須配合甲方提供善後處理事故中所需要的相關手續，否則視為違約。

五、若甲方不按期付款，用xxxxxxx，xxxxxxxx作為還款擔保。xxx以砂石廠挖機、剷車作為擔保。

六、本協議一式五份，甲方雙方簽字之日起生效。

甲方：乙方：

擔保人：

在場人：

xxxx年xx月xx日

第三篇：工傷死亡賠償協議書

甲方：××xxx公司

法定代表人：××，職務：××

乙方：1、××，××之妻。身份證號碼：………。

2、××，××之子，身份證號碼：………。

3、××，××之父。身份證號碼：………。

4、××，××之母。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因於xxxx年x月x日發生工傷事故，因醫治無效於xxxx年x月xx日死亡。xx，性別 ， 歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

為妥善解決××死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自願放棄基於xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方於xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.户口簿複印件；2.父母配偶身份證複印件。

第四篇：工傷死亡賠償協議書範本

死亡賠償協議書

甲方：左權縣教育科技局

乙方：

現乙方受受害人供養的全體親屬委託死亡的相關善後事宜。乙方居民身份證號碼：乙方，於2014年8月27日在左權四中甲醇爆燃事故中受

傷，經搶救無效死亡。乙方供養親屬情況：

母親：姓名出生日期：家庭住址：左權縣遼陽鎮四里垢村

為妥善處理和國合同法》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等

協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金元；

二、甲方一次性賠償死亡補助金元；

三、供養親屬一次性補償費用元；

四、其他費用：在上述款項基礎上，甲方自願另行一次性賠償乙

方供養親屬補助金元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元（大寫人民幣元整）；

四、上述款項於年月日一次性支付與乙方名下的銀行， 銀行賬號：。

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，公安機關留存四份。

甲方：（簽章）

委託代理人：

乙方：（捺印）

身份證號：

見證人：（註明與受害人之間的關係）

2014年10月30日

第五篇：工傷死亡賠償協議書

***工傷死亡賠（補）償協議書

甲方：1、***（身份證號：************）女，***之妻

2、***（身份證號：***********）男，***長子

3、***（身份證號：**********）男，*****次子。

乙方：********************公司

法定代表人：****，職務：****

委託代理人：***，職務：****

甲乙雙方就四川攀峯路橋集團有限公司勞動合同制員工***（男，身份證號：**********）****年*月**日在**********因****死亡的有關賠償事宜，依據國家《勞動法》、《勞動合同法》、國務院《工傷保險條例》（國務院第586號令）等法律法規，經協商達成以下具體賠償條款:

一、雙方同意按照工傷死亡性質處理賠償事宜。

依據國務院《工傷保險條例》第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險(請您支持：)基金領取喪葬補助金、供養親屬撫卹金和一次性工亡補助金。 二、喪葬補助金

標準：為6個月的統籌地區上年度社會職工月平均工資。成都市****平均工

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資為******元；摺合為月標準：*****元。

計算公式：****年統籌地區上年度職工月平均工資×6=喪葬補助金

**** x 6=******元

三、一次性工亡補助金

標準：****年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。據****年**月**日國家統計局網站消息，****年度全國城鎮居民人均可支配收入為******元。一次性工亡補助金計算公式： ****元×20年=******元

以上合計第二項、第三項合計金額為：******+******=******元；

四、供養親屬撫卹金：****

***妻子***未滿55週歲，不屬於法定配偶撫卹金領取範圍；需要先向乙方提供a、冉啟志與陳克平法定夫妻關係證明；b、由國家法定勞動能力鑑定機構出具的、具有法律效力的“完全喪失勞動能力”證明文書，並經乙方報單位參保地社會保障機構確認並認可後，方能按照法律、法規確定的標準和年限享受。（雙方出具承諾書 附後）。

2、其他直系親屬撫卹金計算公式：工亡職工本人工資×30%/人/月=其他親屬撫卹金；因***共有兄弟姐妹三人，對父母的贍養義務應為子女共同承擔，此費用*****應負擔三分之一，即：****元/月。

***的母親撫卹金：***元/月 x 12月 x **年 = ****元

第 2 頁 共 4 頁

此款需要向甲方提供***與父母的直系親屬關係證明並經甲方報單位參保地社會保障機構確認並認可後，方能按照法律、法規確定的標準和年限享受。

3、****父親已去世、兒子***、***已成年，不適合領取親屬撫卹金的相關條件，不予核算。

五、乙方考慮甲方的種種因素，給予甲方一次性補償金總額******元（此款包含直系親屬的安撫費、甲方親友奔喪期間車旅費、住宿費、誤工費、生活費等一切費用）。由乙方預付的已發生的住宿、餐飲費用由乙方承擔，不從上述費用中扣除。

六、本協議簽訂後，除本協議規定的賠償金額外，甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務；甲方自願放棄就雙方中終止勞動關係及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果一致同意。

八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份報公司人力資源部存檔。本協議自甲乙雙方簽字蓋章（捺印）後即發生法律效力。涉及到與處理此事有關的證明、證件等資料由甲方負責及時提供。

附件：

第 3 頁 共 4 頁

1、户口簿複印件;

2、妻子***身份證複印件及與死者夫妻關係證明;

3、兒子***、***身份證複印件及與死者父子關係證明;

4、母親身份證複印件、與死者母子關係證明及授權委託書；

5、兒媳身份證複印件、與兒子的夫妻關係證明及授權委託書；

6、父親已去世銷户的證明；

7、死亡證明;

8、火化證明 。

(簽字捺印)：乙方(簽字蓋章)：

簽約時間：年月

第 4 頁 共 4 頁甲方日