醫保局關於打擊欺詐騙保工作情況總結3篇

醫保局關於打擊欺詐騙保工作情況總結1

一、2020年度打擊欺詐騙保工作開展情況

2020年，我區嚴格按照國家及省市醫保局安排部署，深入開展打擊欺詐騙保專項治理及定點醫療機構專項治理“回頭看”。

（一）打擊欺詐騙保專項治理工作

1.強化組織領導。縣醫保局成立打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組，聯合衞健、公安、市場監管等部門建立打擊欺詐騙保聯席會議制度，強化對打擊欺詐騙保工作的組織領導；貫徹落實省市醫保局專項治理部署要求，明確“兩機構、一賬户”單位主要負責人為本單位醫保基金使用安全第一責任人、打擊欺詐騙保專項治理工作主要負責人。

2.開展集中行動。為營造自覺維護醫療保障基金安全的良好社會氛圍，根據國家及省市醫局統一部署，2020年4月份，認真組織開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動；6月份，組織開展對*家醫共體集團及**家定點零售藥店進行監督檢查，實現“兩機構、一賬户”監督檢查全覆蓋。

3.嚴格審核稽核。根據《關於開展**市2020年打擊欺詐騙保專項治理複查複核階段工作的通知》等文件要求，組織對**家區鄉醫療機構****年*月*日至*月*日期間的醫保政策執行情況進行復查複核，共計追回違規使用醫保基金***萬元；加強對醫療機構報銷材料的日常審核，全年審核拒付不合理基金支出***萬元；強化協議管理，約談定點醫藥機構**家，暫停*家定點藥店協議6個月，按協議扣除**家定點藥店質量證金**萬元；嚴格行政執法，查處個人騙套醫保基金*起，追回基金*萬元，行政處罰*萬元。

4.建立長效機制。制定出台《**區欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》，建立基金支出預警機制，實行分級業務審核和“雙隨機一公開”監管制度，在取得階段性成果的同時，建立打擊欺詐騙保長效機制。

（二）定點醫療機構專項治理“回頭看”工作

1.及時組織調度。2020年12月14日，安徽省太和縣多家醫院欺詐騙取醫保基金被媒體曝光後，國家醫保局、省委省政府高度重視，省委書記、省長等領導同志分別做出重要批示、指示，要求在全省範圍內深挖徹查持續打擊欺詐騙保。我局均第一時間向區政府分管領導同志作專題彙報。12月**日，副區長主持召開定點醫療機構專項治理“回頭看”暨集體警示約談會，對我縣專項治療“回頭看”工作進行部署安排；同時成立以分管區領導為組長，紀檢、公安、衞健、市場監管、醫保、民政等部門為成員單位的工作領導組，進一步強化組織領導和部門協同；研究制定《**區定點醫療機構違規問題專項排查工作方案》和《關於開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》，對排查重點、排查對象、排查方法和工作要求予以明確；及時在區醫院職工大會上，傳達省、市局會議精神，通報“太和案情”，並對相關監管業務進行專題培訓，強化打擊欺詐騙保宣傳，層層壓實責任。

2.細化工作措施。為推進工作深入開展，我局細化措施，做到“三明確”：一是明確排查重點。即利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指徵的參保羣眾住院等騙取醫保金的行為；採取掛牀、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為；採取過度檢查、過度治療等方式小病大治等方式套取醫保基金的行為。二是明確排查對象。即在專項治理行動中發現違規問題較多的定點醫療機構、平時舉報線索較集中的定點醫療機構。三是明確方式方法。通過數據篩查、突擊核查、病歷審查、走訪調查等方式，重點排查建檔立卡貧困户、集中供養五保户、老年病輕症患者等特殊人羣。實現監督檢查全覆蓋無死角。

3.全面排查檢查。2020年**月**日起，我局組成**個小組對全區定點醫療機構開展掛牀住院、誘導住院等問題檢查。專項排查期間，共計出動*車次、*餘人次，對轄區內**家定點醫療機構進行專項排查，排查在院患者**人，走訪出院在家患者**餘人次；排查出掛牀住院*例、低指徵*例、分解*例，追回違規醫保基金***萬元、罰款***萬元，合計***萬元。

二、2021年度打擊欺詐騙保工作打算

貫徹落實全省定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作電視電話會議精神，結合我區實際，以“安徽太和騙保”為鏡鑑，深入開展新一輪深化“三個以案”警示教育，切實擔起維護醫保基金安全的政治責任，深挖徹查持續打擊欺詐騙保。

（一）進一步強化組織領導。在打擊欺詐騙保聯席會議基礎上，成立由分管區領導為組長、相關部門負責人為成員的維護醫保基金安全領導小組，強化對維護醫保基金安全工作的領導。

（二）進一步強化政策宣傳。以宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》為契機，深入宣傳《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號），營造維護基金安全良好氛圍。

（三）進一步強化部門協調。在區維護醫保基金安全領導小組領導下，由醫保局主抓，各成員單位各司其職，密切配合，組織開展聯合檢查，強化聯合懲戒，提升震懾效果。

（四）進一步強化措施落實。根據省市定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案，結合我區實際，研究制定方案，並組織實施。根據省醫保局《關於做好2021年基金監管工作的通知》要求，組織開展全覆蓋現場檢查、“三假”專項整治、存量問題“清零行動”等，紮實推進各項任務落實。

醫保局關於打擊欺詐騙保工作情況總結2

東方市醫療保障局

關於開展打擊欺詐騙保工作情況報告

一、2019年度基金監管工作開展情況

（一）四月份根據省局《海南省打擊欺詐騙保重點治理領域專項整治實施方案》的文件精神和東方局《東方市打擊欺詐騙保重點治理領域專項整治實施方案》開展4-8月份的檢查活動，檢查方式以醫療機構自查和抽查為主。

（二）八月份根據省局《海南省醫療保障局關於進一步做好2019年我省打擊欺詐騙取醫療保障基金工作的通知》的文件精神和東方局《東方市醫療保障局打擊欺詐騙取醫療保障基金檢查工作的方案》對全市有開展業務醫療定點機構全覆蓋檢查活動，檢查方式以醫療機構自查和實地抽查為主。

本次檢查違規處理情況：對高排村衞生室、旦場村衞生室、老歐村衞生室等3家村級衞生室決定關停結算處理。對市人民醫院等6家違規醫療定點機構拒付回退金額共9907元。

十一月份根據省局《海南省醫療保障局關於進一步做好2019年我省打擊欺詐騙取醫療保障基金工作的通知》的工作要求，我局重點針對8月份的檢查情況開展對全市97開展業務醫療定點機構村衞生室進行全覆蓋檢查活動，分4個檢查組開展檢查工作，檢查內容是村級衞生室的是否按服務協議進行服務，同時指導和規範其報銷業務。同時對東方市人民醫院等5家醫院進行回頭看檢查。

本次檢查違規處理情況：對24家村衞生室不按協議要求公示報銷情況進行現場指正和現場整改，在回頭看檢查市人民醫院等5家醫療定點機構發現有違規情況，共拒付回退金額共8303元。

2019年度在專項檢查和常態監查中發現違規處方共799張，拒付回退金額共57009元。

二、2020年度基金監管工作開展情況

（一）四月份根據省局《海南省醫療保障局關於開展2020年“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動》開展法律政策和獎勵舉報活動，印發放海報1000張和舉報獎勵政策摺頁30000份，加強醫療定點機構規範服務行為和提高羣眾維權法律意識。

（二）五月份根據省局基金統收統支工作安排中興財光會計師事務所進駐我局開展基金使用審計工作，在我局人員的配合下對我市人民醫院、東方醫院、中醫院等多家醫療機構進行實地檢查，目前中興財光會計師事務所還在審計工作中，未向我局反饋檢查（審計報告）情況。

（三）六月份根據《國家醫療保障局關於做好2020年醫療保障基金監管統收統支審計工作的通知》文件精神，按照省醫保局印發《2020年加強醫療保障基金監管持續嚴厲打擊欺詐騙保工作實施方案》的通知要求，我局結合審計組的工作安排，對10家定點村級衞生室進行聯合檢查。

檢查情況：東方市感城鎮民興村衞生室等10家，存在亂收費行為、藥品加價銷售行為、虛假處方等行為。

整改措施：

1.東方市感城鎮陀烈村歐陽智勇衞生室：拒付2019年10-12月申報金額共計15023元。（同時關停系統結算服務）

2.對東方市感城鎮不磨村李瓊琥衞生室:拒付2019年10-12月申報金額共計18998元。

3.東方市感城鎮陀頭村唐海東衞生室：拒付2019年10-12月申報金額共計10416元。

4.東方市感城鎮感北村衞生室：拒付2019年10-12月申報金額共計8453元。

5.東方市感城鎮感城村楊勇衞生室：拒付2019年10-12月申報金額共計6545元。

6.東方市感城鎮民興村衞生室：拒付2019年10-12月申報金額共計24994元。

7.東方市大田鎮短草村衞生室：拒付2019年10-12月申報金額共計2113元。

8.東方市大田鎮報白村邢美琪衞生室：拒付2019年11-12月申報金額共計1720元。

9.東方市大田鎮羅旺村吉桂燕衞生室：拒付2019年11-12月申報金額共計3724元。

10.東方市大田鎮報白村衞生室：拒付2019年11-12月申報金額共計4945元。

綜上十家違規衞生室，已拒付違規金額總數96935元。6月13日我局聯合市社保中心、市衞健委召開東方市醫療保障工作會議向全市定點醫療機構負責人通報10家衞生室違規情況，要求各機構以此為戒開展自查自糾，規範基金使用行為。

                                                 

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醫保局關於打擊欺詐騙保工作情況總結3

今年3月底區醫保局組建後，堅持將打擊欺詐騙保作為首要工作任務來部署落實、強力推進，在全區範圍內掀起打擊欺詐騙保專項治理行動高潮，取得了一定的工作成效。現將有關工作開展情況彙報如下：

一、階段工作成效

截止6月14日，我區共檢查143家定點醫藥機構，共處理39家定點醫藥機構（其中：13家公立醫療機構、10家非公立醫療機構、18家藥店和個人1户），追回基金總額達60.25萬元（其中：核減、拒付金額33.37萬元，按協議處理金額20.53萬元，行政處罰5.5萬元），約談整改29家，暫停結算16家。有效維護了醫保基金安全。

二、主要工作舉措

（一）強化領導、周密部署。成立貴池區醫保局打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組，醫保局局長任組長，分管副局長任副組長，兩個醫療保險經辦機構負責人和稽核科室負責人為成員的專項治理領導小組，負責指導協調專項檢查工作。領導小組下設兩個專項檢查小組，承擔具體檢查、處理工作。設立投訴舉報固定電話、電子信箱，安排專人負責接聽、受理工作。

（二）加強宣傳、營造氛圍。4月17日與市醫保局聯動，在城區秀山門舉辦了大型 “池州市（貴池區）打擊欺詐騙取醫保基金政策宣傳暨專項治理行動”宣傳活動。設宣傳諮詢台，分別就打擊欺詐騙取醫保基金行為、打擊欺詐騙取醫保基金行為舉報辦法及獎勵政策、新農合及大病保險政策、城鎮居民保險政策、城鎮職工保險政策、異地就醫結算政策等接受羣眾現場諮詢；擺放打擊欺詐騙取醫保基金行為宣傳展板10張，印製併發放打擊欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵你問我答、職工醫療保險政策問答、居民醫療保險政策解讀、新農合及新農合大病保險解讀、新農合知識簡介等宣傳單5000餘份；與定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員代表100餘家單位（個人）現場簽訂承諾書。

（三）制定方案、穩步推進。根據省、市關於《打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理方案》通知要求，結合我區實際，制定具體實施方案，做到真查真糾，堅決不走過場，不留死角。實施方案明確了檢查內容、方法、措施、時間節點，制定檢查記錄表，重點突出查什麼、怎麼查。結合日常稽核任務和專項治理工作計劃，統籌安排對城鄉醫療機構、零售藥店分步分類實施。

（四）加強培訓、嚴格執法。組織專項檢查組全體工作人員開展查前培訓、樹立法治思維，規範執法行為，紮實做好查前各項功課。明確工作紀律，嚴格遵守廉政規定，對檢查中發現的問題，做到不掩飾、不迴避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。對接到具體舉報線索的，一律成立聯合調查組，一查到底。經查實的，依法依規頂格處理。

三、下步工作安排

（一）進一步加大宣傳力度。組織全局工作人員繼續開展全方位廣泛宣傳。安排宣傳員進醫院、進藥店、進鄉村、進社區發放宣傳手冊，上門入户宣講。通過報紙、網絡等主流媒體公佈查處的典型案例，進一步擴大基金監管、打擊欺詐騙保等法規和政策的知曉面，打一場反欺詐騙保的“人民戰爭”。

（二）進一步加大治理力度。加強飛行檢查力度，隨機抽取醫藥機構，直奔現場開展突擊檢查，鎖定騙保證據，依法處理。加大對亂檢查、亂開藥、亂收費的監控力度，整治跑冒滴漏，正確引導醫藥機構合理用藥、合理檢查。全力推進信息化建設，力爭8月份完成全區定點零售藥店智能監控系統改造，提升我區醫保適時監控和智能審核水平。7月底，對全區鄉鎮衞生院、村級衞生室、鎮街零售藥店完成全面檢查，8月底，對民營醫療機構完成全面檢查，9月份，適時開展回頭看檢查工作。

（三）進一步完善長效機制。打擊欺詐騙保，是一場持久戰，必須長抓不懈，持續推進。10月份，全面總結專項治理中好的經驗和做法，對發現的問題進行認真剖析，分析原因，找準癥結，完善制度，從而構建“不敢騙、不想騙”的監管新格局。繼續保持暢通舉報渠道，及時受理羣眾反映的問題，堅決管好人民羣眾的“救命錢”。