按照通知精神，現將我局工作彙報如下：
一、十三五工作回顧
“十三五”期間，全市基本醫療保險制度覆蓋了城鄉各類人羣，全面實現城鄉一體化，建立了統一的城鄉居民基本醫保制度，完善了大病保險和醫療救助制度，實現了城鎮職工醫保與生育保險合併實施，基本醫保待遇保障水平穩步提升，醫療救助託底功能強化，持續深化基本醫療保險支付方式改革，醫藥服務供給能力不斷增強，強化醫保基金監管手段。職工醫保基金收入84.83億元、支出76.59億元、五年當期結餘8.24億元，城鄉居民醫保基金收入32.13億、支出34.71億元、國家及省財政補助4.08億元、五年當期結餘1.5億元，確保醫保基金總體運行平穩。醫療保障總體工作在全省居於前列：率先在全省實現城鄉居民醫保市級統籌，實現基金統收統支，理順醫保經辦機構垂直管理體制；率先在全省實現基本醫保、大病保險、醫療救助一站式辦理、一單式結算；率先實現省內個人賬户刷卡通用試點，啟動省外門診費用異地就醫結算試點工作；率先在全省開展醫用耗材聯合議價和帶量採購工作。
1.建立職工和城鄉居民分類保障的基本醫保制度，穩步提高基本醫保待遇保障水平。一是完成城鄉居民醫保制度整合，建立統一的城鄉居民醫保制度，建立高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障制度，全面實現市級統籌管理。二是城鎮職工醫保與生育保險合併實施工作。三是擴大基本醫療保險覆蓋面,提高基本醫療保險參保率，到2019年底，基本醫療保險參保人數達到162.18 萬人，城鎮職工基本醫療保險參保人數達到 65.53萬人，城鄉居民醫療保險參保人數達到96.65萬人，常住人口參保率達到95%。四是穩步提高醫療保障水平。城鄉居民醫保人均籌資標準由2016年人均570元提高至2020年830元。2020年職工醫保政策範圍內住院報銷比例達到80%，居民醫保政策範圍內住院報銷比例達到69%。
2.強化大病保險傾斜性補償政策和醫療救助託底保障功能，紮實做好醫保扶貧工作。一是有效落實特困人員、低保對象、建檔立卡等貧困人口資助參保繳費政策，確保應保盡保。二是完善大病保險、基本醫療救助和重特大疾病救助政策。提高大病保險保障水平，報銷比例由50%提高至60%,最高70%,不設封頂線，同時對貧困人口起付線降低50%、報銷比例提高10%。貧困人口基本醫保之外住院合規費用，通過基本醫療救助和重特大醫療救助再報銷70%，切實減輕就醫負擔。三是通過基本醫保、大病保險和醫療救助傾斜性補償政策、遼陽特色的基本醫保“二次補償”、遼陽“健康保”、定點醫院減免等多重保障措施，緩解因病致貧、因病返貧。
3.深化基本醫療保險支付方式改革，有序推進分級診療。一是在實施總額預算、按項目付費的基礎上，全面推行按150個按病種付費、精神病按牀日付費等支付方式，啟動基於大數據點數法綜合支付方式改革。二是完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，合理設置不同級別醫療機構的起付線和報銷比例，引導常見病和慢性病患者在基層就醫，以醫保政策為槓桿推進分級診療。
4.打擊欺詐騙保，出重拳治亂象成效顯著。十三五期間，累計追繳違規基金2276.5萬元。市醫保局2018年底組建運行以來，累計查處定點醫藥機構520家次，涉嫌犯罪移送公安機關立案調查2家，取消醫保服務協議5家，暫停醫保服務協議108家次，主動退出服務協議5家，累計追繳違規基金1630.42萬元。
5.獲批“全國醫保智能監控示範點”創建單位。開展定點藥店視頻監控、一級以上醫院住院患者人臉識別、第三方智能審核三項智能監管措施並取得實效，該項工作得到國家醫保局的充分認可。2019年6月，我市被確定為我省唯一全國醫保智能監控示範點。
6.以輸液器為探索，2019年在全省率先開展醫用耗材聯合議價、帶量採購工作。議價最高降幅82.14%，平均降幅57.67%，節約醫保基金221.67萬元。此項工作被省醫保局稱為“遼陽模式”並要求各市跟進，全國數十家新聞媒體宣傳“東北第一市”的創新做法及經驗。
7.控制醫療費用的不合理增長。全面取消公立醫療衞生機構醫用耗材加成，節約醫用耗材加成資金803萬元。調整醫療服務項目價格，使醫療服務比價更加合理。
8.持續提升經辦服務水平，落實便民惠民舉措。推出建立醫保經辦業務掌上服務大廳、全面推進異地居住人員就醫結算等15項放管服改革措施，極大的方便了參保羣眾。實現基本醫保、大病保險、醫療救助一站式辦理、一單式結算，羣眾辦事方便快捷。57種國家談判高值抗癌藥有效落地，建立綠色結算通道，確保羣眾買得到、用得上、能報銷。
二、2020年工作總結
全面貫徹落實市委、市政府和省醫保局工作部署，圍繞中心履職盡責，高質量全面完成年度重點任務，實現新突破、取得新成效，總體工作在全省排名靠前。
1.醫保基金總體運行平穩。截至10月底，職工醫保基金收入16.5億元、支出14.33億元、當期結餘2.17億元，城鄉居民醫保基金收入3.4億元、支出6.47億元、年底前國家省財政補助4.08億元、當期結餘1.01億元。
2.完善基本醫療保險政策制定，穩步提高待遇保障水平。一是實施統一的城鄉居民醫保和大病保險制度，實現城鄉居民醫保市級統籌管理。2020年1月1日起，我市實施統一的城鄉居民醫療保險和大病保險制度，實現了“六統一”，同時也逐步理順了經辦體系和信息系統整合等工作。二是提高城鄉居民籌資標準和待遇水平。提高城鄉居民醫療保險人均財政補助標準30元、達到每人每年不低於550元，個人繳費標準同步提高30元、達到每人每年280元；城鄉居民住院和特病門診報銷比例平均提高20%，建立高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。三是順利完成職工醫保和生育保險制度合併實施工作。從2020年7日1日開始，取消生育保險待遇險種，將生育保險與職工醫保合併實施，統一規範繳費費率和待遇支付政策。四是強化醫保政策宣傳，及時為參保羣眾答疑解惑。通過電視、廣播、報紙、微信、政務直播、深入基層等多種途徑，印製不同形式的宣傳資料廣泛宣傳基本醫保、醫保扶貧和醫療救助等羣眾關心的醫保政策，提高政策知曉率和覆蓋率。
3.深入開展醫保支付方式改革，有效推進異地就醫結算。一是鞏固完善按病種付費支付方式，啟動按疾病診斷相關分組(DRGs)+點數法付費方式改革。在原有按病種付費病種的基礎上，開展新一輪城鎮職工醫保按病種付費測算工作，確定156個病種及付費標準。完成基於大數據點數法綜合支付方式改革資金預算、前期調研和招標採購等各項工作。二是開展門診費用省內和跨省直接結算試點。8月1日，正式啟動職工基本醫療保險個人賬户基金省內門診購藥費用直接結算首批試點工作，實現個人賬户全省範圍內定點醫藥機構直接結算。11月我市列為全省門診費用跨省直接結算試點，年底前正式實施。三是加快完善異地就醫結算服務。按全省要求規範我市異地就醫結算管理辦法和結算經辦流程。
4.規範藥品目錄管理，確保國家談判抗癌藥等高值藥品惠民政策落地。一是有效落實國家和省醫保藥品目錄動態調整工作。共進行三次藥品目錄維護，確保及時將國家談判和集中採購的更多救命救急的好藥納入醫保。二是做好國家談判抗癌藥等57種高值藥品有效落地。及時更新藥品目錄，重新規範明確高值藥品定點醫藥機構管理，開通高值藥品單獨結算雙通道供應，單獨結算醫保支付，確保參保羣眾可購藥、能報銷。三是及時調整我市醫保範圍內醫用材料費用管理，規範醫用材料使用規定。
5.夯實民生實事，在“幸福遼陽”建設上積極體現作為。一是對經二級及以上定點醫療機構確診的高血壓I期、II期和糖尿病城鄉居民參保患者完成了身份標識，納入“兩病”門診用藥保障範圍，費用由統籌基金支付，支付比例達50%。截至10月底，兩病門診就醫58973人次，醫保基金累計支出443.03萬元。二是拓寬個人帳户使用功能，實施城鎮職工參保家庭多層次醫療保障水平提升工程。允許符合條件的城鎮職工使用醫保個人賬户結餘資金為本人及家庭成員購買商業健康保險，商業保險險種正式上線推出；落實惠民舉措，滿足參保人合理用藥需求，拓寬個人賬户刷卡範圍。截至10月底，增加個人賬户刷卡條目180萬條，個人賬户購買商業保險20餘人次，合計增加個人賬户支出約1億元。
6.落實“六保六穩”，鞏固醫保扶貧成果。一是印發《關於進一步做好城鄉困難居民醫療救助工作的通知》，對資助參保範圍、參保標準、資金來源、參保方式以及醫療待遇保障範圍、待遇支付進一步做了明確規定。二是出台《2020年遼陽市脱貧攻堅行動醫療保障扶貧實施方案》，緊緊圍繞“兩不愁三保障”脱貧標準，建立信息共享機制，確保貧困人口應保盡保，實現貧困人口住院先診療後付費和一站式直接結算。三是印發《關於做好2020年全市醫療保障脱貧攻堅重點工作的通知》，進一步明確未脱貧人口精準服務保障、健全扶貧綜合管理台賬和開展醫療保障扶貧普查等工作。
7.保持打擊欺詐騙保高壓態勢，強化醫保基金智能監控及科學監管。一是持續開展全覆蓋檢查，推進醫療機構自檢自查及“雙隨機、一公開”行政執法檢查，共查處定點醫藥機構318家，解除醫保服務協議1家，暫停醫保服務協議24家，累計追繳違規基金1042萬元。二是開展透析特病全過程人臉識別、精神病專科醫師治療全過程人臉識別、鄉鎮衞生院財務專項檢查、口腔專科醫院檢查等，拓展監管深度。三是我市“國家醫保智能監控示範點”順利通過中期評估，結果為優良。四是全市住院資質醫療機構納入人臉識別系統，累計完成280萬次打卡任務，定點醫院平均住院率由2017年的28%下降到23%，落實“智慧遼陽”項目為縣域基層醫院配置人臉識別設備。五是藥店遠程視頻監控系統共查出問題數據3095條，扣除違約金58萬元，暫停醫保服務資格42家。六是第三方智能病歷審核系統累計篩查病歷279659例，審核病歷65119例，發現違規17478例，診療行為不規範現象逐年遞減。
8.推進藥品集中採購和醫用耗材聯合議價工作,進一步降低羣眾就醫負擔。執行國家組織藥品集中採購結果，累計節約採購資金5882萬元。在省內率先開展醫用耗材聯合議價工作，單類耗材平均降幅30.09%，節約採購資金4030萬元。
9.醫保經辦打造優化營商環境升級版。市醫保中心深入推出優化醫保營商環境五項新舉措，在全省均處於領先。一是開發醫保公眾號繳費功能，參保人員足不出户即可完成繳費。二是開通醫保電子憑證，實現我市醫保從“卡時代”到“碼時代”的歷史性跨越，極大便利參保人就醫購藥。三是推進個人賬户購買商業保險工作。四是實現個人賬户省內異地即時結算。五是實行特病、兩病的管理權限下放。
10.堅決貫徹落實“兩個確保”，積極主動應對新冠肺炎疫情。
確保患者不因費用影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。一是臨時性擴大醫保支付範圍，對目錄進行系統維護，對確診和疑似患者醫療費用實施綜合保障，臨時性新增診療18種及藥品目錄18種，優化異地就醫結算服務。二是完成三例新冠肺炎患者結算，患者醫療總費用70956.78元，基本醫保支付合計56765.42元，醫保支付以外的費用合計14191.36元。印發《關於臨時設立新型冠狀病毒相關檢測項目收費等事宜的通知》，對新型冠狀病毒核酸檢測的費用進行明確。三是對疫情收治醫療機構提高預付週轉金額度，協調財政預付週轉金500萬元。四是將醫保支付範圍外的“國藥準字”等藥械產品納入城鎮職工個人賬户支付範圍，確保目錄內物資能夠及時刷卡銷售，累計審批3200餘個產品，審批157000餘條信息，截至目前發生刷卡26000餘人次，發生費用約36萬元。五是攜手保險公司為醫護人員送保障。與泰康養老保險公司簽署框架協議，向馳援武漢及承擔新冠肺炎定點救治醫院的我市6000餘名醫護人員贈送保額20萬元/人的人身意外保險。六是預付相關定點醫藥機構醫保基金150萬元，鼓勵我市定點藥店採購口罩等醫用材料及消殺用品支持疫情防護。七是對職工醫保單位繳費部分（含風險調劑金）實施3個月減半徵收，為企業減負約1.4億。八是醫保經辦機構防疫服務兩不誤。市醫保中心採取業務網上辦、預約辦、非急事緩辦等措施，為企事業單位、城鄉居民參保登記等延長申報繳費期限。
三、當前工作存在問題
一是基金徵繳工作壓力大。受新冠肺炎疫情、經濟形勢下行、風險調劑金徵繳、城鄉居民醫保制度整合等原因影響，醫保基金徵繳工作面臨一定的壓力和難度。忠旺集團、東北電力、遼化億方等大型參保企業及一些困難企業提出緩繳風險調劑金和基本醫保費用，加之疫情防控期間已對企業職工醫保費進行減半徵收約1.4億，職工醫保基金徵繳面臨很大壓力。城鄉居民醫保因個人籌資標準增長較快和清理重複參保，從2018年開始參保率呈逐年下降趨勢，因城鄉居民醫保制度整合待遇並非“就高不就低”，經基層調研瞭解，2021年農村居民籌資繳費工作存在一定難度，預計參保人數降幅較大。二是防範基金支付風險壓力大。人口老齡化加速、醫學科技進步、國家醫保惠民政策不斷出台等因素，導致基金運行風險日益增加。遼寧已步入深度老齡化社會，我市60歲以上老年人已超過20%,人口老齡化加劇醫療服務需求大幅增加；職工醫保撫養比遠低於全國平均水平，職工醫保可持續發展面臨重大風險；慢性病、心腦血管病、腫瘤等顯著增長，加之新技術、新設備、新藥品等醫療需求刺激了醫療消費的增長，新項目和新藥品價格昂貴，不斷納入醫保支付範圍。以上這些因素都導致基金支出逐年增加，防範基金支付風險壓力大。
四、十四五工作目標
堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。
（一）完善公平適度的待遇保障機制
1.健全門診保障機制。改革醫保職工個人賬户，科學合理確定個人賬户計入辦法和計入水平。建立健全普通門診醫療費用統籌保障機制，支付比例達到50%以上並適當向退休人員傾斜。
2.完善醫療救助制度。醫療救助覆蓋民政、扶貧部門認定的各類困難羣眾，以及因高額醫療費用支出嚴重影響基本生活的大病患者。
（二）健全穩健可持續的籌資運行機制
3.完善籌資分擔和調整機制。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。建立基本醫療保險基準費率制度，規範繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。
4.鞏固提高統籌層次。探索推進全市醫療保障部門垂直管理。加強醫療救助基金管理，促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困羣眾。
（三）建立管用高效的醫保支付機制
5.完善醫保目錄動態調整機制。嚴格執行國家統一的醫保目錄，逐步推進藥品、醫療服務項目和醫用耗材的醫保支付政策統一。
6.持續推進醫保支付方式改革。大力推進大數據應用，推廣基於國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）的付費方式改革，探索基於大數據的病種（DIP）分值付費及全口徑醫療服務點數法付費。
（四）健全嚴密有力的基金監管機制
7.建立健全醫保基金監督檢查制度。全面推行“雙隨機、一公開”監管模式和行政執法“三項制度”。強化經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任，建立健全常態化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度，加強稽核。
8.全面推進醫保智能監控。建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據分析應用。開展對定點醫藥機構藥品、醫用耗材進銷存實時管理。加強對定點醫療機構事前、事中監管，引導、審核臨牀診療行為。
（五）協同推進醫藥服務供給側改革
9.深化藥品集中採購制度改革。全面落實國家組織藥品集中採購和使用工作，對公立醫療衞生機構藥品的採購、配送、使用、藥款結算等工作開展常態化監督。
10.健全醫療服務價格形成機制。實行醫療服務項目准入制度，建立科學合理定價機制，完善醫療服務價格動態調整機制。
（六）優化醫療保障公共管理服務
11.優化醫療保障公共服務。實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。加快完善異地就醫直接結算服務，優化異地就醫備案服務，探索自助開通異地就醫結算服務，擴大異地定點醫療機構覆蓋範圍，開展門診醫療費用異地就醫直接結算。深化醫療保障系統作風建設，按照國家局、省局部署建立統一的醫療保障服務熱線。
12.推進信息化建設。強化網絡安全體系建設，規範數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發，突出應用導向，強化服務支撐和決策支持功能，將醫療保障公共服務與城市公共服務有機結合，推進醫療保障公共服務均等可及。
五、2021年工作安排
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神。深入貫徹落實黨中央、國務院《關於深化醫療保障制度改革的意見》，充分認清形勢、提升站位，在推進醫保各項工作中，堅持以《意見》為根本遵循，堅持以人民為中心的發展思想，堅持問題導向、目標導向、結果導向，根據市委、市政府總體部署和省局工作安排，認真研究實施符合我市實際的醫療保障制度改革具體舉措。各項工作繼續保持居全省前列。
1.完善待遇保障機制。發揮基本醫療保險的主體保障功能，合理確定起付標準、支付比例、年度支付限額等待遇標準，盡力而為，量力而行，職工和城鄉居民政策範圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%。全面落實高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。
2.防範基金運行風險。按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”原則，合理做好基金決算和基金預算編制。規範2021年定點服務協議管理內容。
3.實施全民參保計劃。堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，實行分類保障，穩步提高城鄉居民個人籌資標準。
4.夯實醫保扶貧成果。全面落實和落細醫保脱貧攻堅政策，持續發揮醫保三重製度綜合保障、梯次減負功能。確保困難羣眾應保盡保，並鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度。
5.推進醫保支付方式改革。啟動基於大數據點數法綜合醫保支付方式改革工作，完善精神病專科和康復專科醫院按牀日付費政策，確定精神專科和康復專科醫院的編制牀位數，按照有關政策文件制定符合醫保政策的按牀日付費的標準。
6.持續加強定點醫藥服務管理。完善落實藥品目錄維護、國家談判藥品等各項工作。
7.深化藥品與醫用耗材集中採購機制改革。繼續做好國家組織藥品集中採購工作，推進醫用耗材綜合治理，分類分批推進醫用耗材和檢驗檢測試劑集中帶量採購。
8.深化醫藥價格改革。落實新增醫療服務項目價格管理，做好藥品價格和供應保障信息監測等工作，加強醫療衞生機構和藥品生產（配送）企業監督管理，強化短缺藥品保供穩價工作。
9.保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。對全市定點醫藥機構實現監管範圍、監管領域全覆蓋，在定點醫藥機構檢查全覆蓋基礎上，將門診特慢病、單病種、異地就醫、外轉診、門診個人賬户、大病保險和高值藥品等監管薄弱環節納入監管範圍。迎接“國家醫保智能監控示範點”終期評估。加大投訴舉報案件查處力度，依法主動公開曝光典型案例。增加第三方智能監管模式，拓展管理手段。
10.不斷優化醫保領域營商環境。深入貫徹落實優化營商環境要求，紮實開展醫保領域行風建設專項整治行動。強化醫保經辦便民措施，落實醫保經辦服務事項清單制度。加快推進醫保信息化建設，拓寬“遼陽醫保”微信公眾號服務功能，推進網上購藥便民服務。
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