認知行為療法在隔代照顧個案輔導中的運用

放縱的“溺愛”

——認知行為療法在隔代照顧個案輔導中的運用

一．案例背景

（一）基本資料

服務對象：彭奶奶（化名），女，63歲，三年前從老家河南來到深圳幫忙照看孫子。目前和老伴、兒媳婦還有孫子（化名小浩）住在一起。

（二）個案背景資料

1.服務對象的孫子3歲半，平日裏主要是照看小浩、亦經常會帶小浩來到社區服務中心玩耍。工作員注意到，服務對象帶小浩來中心的時候，一般都是不看不管的態度，不管小浩去到哪裏、破壞中心的公共設施之類的，服務對象都是遠遠在其他地方坐着、對小浩的行為完全不予理睬。

2.一天，小浩跑到女廁所去小便，出來時並沒有穿褲子，引起四點半課堂學員鬨堂大笑；而當時服務對象並未在現場。

3.還有好幾次，工作員看到小浩尿濕了褲子，然而服務對象要麼是直接把小浩的褲子脱掉讓其光着下身、要麼就索性讓小浩繼續穿着尿濕的褲子。

4.中心工作員曾多次嘗試勸説服務對象要看管好小浩，幫小浩換上乾淨的褲子，但服務對象仍無動於衷。

5.經中心工作員多次反映此問題，負責婦兒領域的社工主動約談服務對象、與服務對象就小浩的照顧問題展開討論，社工提出與服務對象一同改變小浩尿褲子的行為問題，服務對象表示願意接受。

二．接案評估

服務對象並未覺得自己在照顧小浩上存在不妥，但是服務對象同時也希望小浩能夠改變尿褲子的行為。為此，社工與服務對象最後達成一致的服務目標是：協助服務對象解決在改變小浩尿褲子行為問題上遇到的困難。

三．問題分析

社工經過多次與服務對象及小浩母親進行交談，瞭解到服務對象在照顧小浩方面存在以下問題：

1.認知上存在錯誤：在對待孩子的教育及照顧問題上，服務對象對於小浩的教育和照顧是放任型和溺愛型的，並且根據以往的經驗，服務對象認為自己這樣的做法沒有什麼不妥。

2.小浩母親看在服務對象年紀尚大還給自己帶小孩的份上，故而對服務對象的做法不敢多言、只希望有人能看住小浩就行。

由此可見，服務對象完全是憑藉當年的育兒經驗來照看小浩，而其原有的育兒觀念本就存在認知上的錯誤。加之，家人對服務對象的照看態度並沒有給出任何建議，所以服務對象也從未意識到自己在照看小浩的方式上存在不足。

四．服務策略

（一）介入理論

認知行為理論將認知用於行為修正上，強調認知在解決問題過程中的重要性，強調內在認知與外在環境之間的互動，認為外在的行為改變與內在的認知改變都會最終影響個人的行為改變。

在本案例中，服務對象在對待小浩的照顧問題上遵循以往的育兒方式、並且認為這種方式是正確的，其錯誤的認知直接導致服務對象在對待小浩的照顧態度和行為上都存在問題。因而，要改變服務對象照顧小浩的態度和行為，首先要糾正其錯誤的認知。但在個案初期，服務對象並未接受自己的認知存在問題，社工通過與服務對象共同促進小浩行為的改變，逐漸讓服務對象意識到自己以前的育兒觀存在的不足。

（二）輔導目標

1. 協助服務對象解決在改變小浩尿褲子行為問題上遇到的困難。

2.糾正服務對象原有的錯誤認知，協助服務對象重塑正確的育兒觀念；

3.協助服務對象學習兒童照顧的有關知識；

（三）輔導計劃

1.制定改變或減少小浩尿褲子行為發生的計劃，協助服務對象一起實行計劃，並在此過程中逐漸獲取服務對象的信任，與其建立良好的專業關係；同時，通過小浩行為的改變，讓服務對象逐漸意識到自己原有的錯誤認知。

2.與服務對象進行溝通，瞭解其在照顧小浩問題上的想法和態度，幫助服務對象找出其錯誤的認知。

3.協助服務對象梳理其錯誤的認知，向服務對象説明錯誤認知下產生的行為將會帶來的嚴重性，以此激發服務對象改變的意願。

4.協助服務對象學習幼兒照顧的正確方法，減少小浩不良行為次數的發生，儘量避免出現不良現象。

五．介入過程

（一）建立專業關係，評估需求及問題，制定服務計劃。

1.建立專業關係：個案初期，社工多次嘗試與服務對象聊天溝通、主動關心服務對象的身體情況和小浩的生活狀況，並邀請服務對象參與中心老年人領域的服務活動，以此拉近與服務對象的距離。在偶然的一次聊天中，社工瞭解到服務對象希望學習編織串珠（那時，中心正在開設婦女手工串珠編織小組），於是，社工便答應教授服務對象編織串珠。社工在教授服務對象串珠編織的過程中，逐漸瞭解到服務對象的家庭信息，同時，也聊到小浩的照顧問題；當時，服務對象和社工已建立起較為信任的關係，社工見時機已成熟便提出和服務對象一起解決小浩尿褲子的行為問題，服務對象表示願意和社工一起努力。至此，專業關係初步建立，在後續的輔導過程中關係得以鞏固。

2.評估需求及問題、制定服務計劃：個案初期，服務對象並未覺得自己在照顧小浩方面存在問題，就服務對象自己而言，服務對象認為自己當初也是以這樣的方式把兒女拉扯大、服務對象覺得對小孩不用看管過多，給他吃足喝飽就行、至於其他的小孩長大後自然就會懂得。但同時，服務對象也希望小浩尿褲子的行為可以得到改善。因而，個案初期，社工與服務對象達成的目標是減少或改掉小浩尿褲子行為的發生。通過小浩行為的改變再觸動服務對象的反思，讓其意識到自己的錯誤認知。

在制定服務計劃的過程中，注重服務對象的自我參與和自我反省，如服務對象需全程陪伴、定期進行自我評估、對自己的行為進行自我監督和檢視；同時，遵照服務對象參與的原則，激發服務對象改變的動機，選擇出服務對象願意實施的，並擬定了三個月的行動計劃（詳見輔導計劃）。

（二）以行動改變認知，指出並梳理錯誤認知，植入改變信念

在與服務對象的溝通交流中，社工嘗試從小浩所取得的成效給予服務對象正面引導。比如，在協助服務對象輔導小浩改變尿褲子行為的過程中，社工不僅通過自己的行動影響感染着服務對象，並且事後還會與服務對象説明為什麼要這麼做。小浩行為的改善，一則讓服務對象更加信任社工；二則讓服務對象對自己原有的育兒觀念有所動搖。社工便抓住契機，並善用對質技巧，及時引導並鼓勵服務對象正視自己的錯誤觀念。

（三）提供資源，陪伴成長，給予支持

在服務對象認識到自己的錯誤認知之後，社工後續相繼提供關於照顧幼兒方面的書籍、影像資料以及育兒講座資訊等信息資源，讓服務對象學習到一些幼兒照顧的知識。同時，社工在服務對象看到小浩的行為出現反彈而感到灰心的情況下，及時給予鼓勵和支持，讓服務對象有堅持下去的動力。

（四）鞏固成效，及時監督和反饋

在小浩的行為得到明顯改善之後，（比如：在中心期間未再發生尿褲子現象）社工對服務對象所作出的努力表示肯定，並鼓勵其堅持下去。同時，社工通過聯繫服務對象的家人即小浩的媽媽瞭解情況，小浩的媽媽反映婆婆最近改變了一些，比如看到小浩看電視時間太長了她會制止、會定時提醒小浩上廁所等。社工鼓勵小浩媽媽對服務對象所做出的改變給予正面迴應，從而讓服務對象得到來自家人的肯定和支持。

六．階段性進展

個案的初期，社工主要是協助服務對象一起促進小浩尿褲子行為的改變，社工通過運用行為療法中的懲罰獎賞制度以及給服務對象佈置家庭作業的方式，逐漸減少小浩尿褲子的頻率直至最後得到明顯改善。小浩行為的改變觸動了服務對象，服務對象漸漸意識到自己原有的照顧方式存在問題，並開始願意學習新的幼兒照顧知識。

七．結案評估

社工觀察評估：服務對象來到中心對待小浩的照顧態度和行為都有了改變，比如，社工觀察到服務對象看到小浩汗濕了衣服還特地跑回家拿來乾淨的衣服給他換上，服務對象親自帶小浩到男廁所解決小便問題，並且還陪着小浩在中心童樂坊鋪墊內一起玩遊戲。

訪談評估：社工通過小浩媽媽瞭解到服務對象在家對待小浩的態度也有所改變，小浩媽媽反映對婆婆的照顧態度也感到滿意。

至此，經過三個月的輔導，社工與服務對象及其孫子一起基本完成了個案中制定的輔導計劃，並通過上面的評估得知服務目標基本達致，因此社工與服務對象提出階段性結束此個案，在徵得服務對象同意的情況下，通過雙方約談會面的方式，與服務對象一起回顧整個輔導過程，分析已達成的目標及仍需要進一步跟進的目標，社工向其表示在之後如果服務對象需要時可繼續提供服務。

八．目標達成情況

個案輔導結束後，服務對象孫子的尿褲子行為明顯得到改善，其尿褲子的頻率大大減少、只是偶爾出現一兩次。服務對象在對待孫子的照顧態度和方式上也有明顯的變化，如：服務對象主動給孫子換上乾淨的衣服、陪伴孫子一起遊戲、對孫子的破壞行為及時給予制止等。最近一次，服務對象帶着剛放學的小浩（小浩9月份開始上幼兒園）來到服務中心，社工與服務對象聊天瞭解小浩的近況，社工發現服務對象在小浩的書包裏放了兩件褲子，是服務對象以防小浩尿褲子而準備的。最後，服務對象在輔導的過程中也學習到了很多幼兒照顧方面的知識，其錯誤認知得到糾正。

九．專業反思

良好信任的專業關係是成功的一半。面對非主動求助、社工發掘發展成為案主的服務對象，建立關係、取得信任是首要且相當重要的；其次，找到服務對象的需求切入點、激發其尋求改變的動機和意願。

認知可以改變行為，行為也可以改變認知。在個案初期，一開始讓服務對象正視自己的錯誤無望的情況下，社工可先通過服務對象孫子行為的改變與服務對象原有的照顧方式進行對質，並通過提供資源讓服務對象學習新知識、糾正其錯誤認知，讓其重新建立新的認知思維，最後達到態度和行為的改變。

社工除了可以陪伴支持服務對象，同時也可以發動服務對象身邊的人成為服務對象的支持者和鼓勵者。