衞生院醫保自查整改報告

中心衞生院醫保自查整改報告

2021年度，我院嚴格按照上級有關城鄉醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，為維護基金的安全運行。按照貴州省醫療保障局辦公室情況通報2021第二期、第三期精神，縣近期工作會議要求，對2021年度醫保工作進行了自查，對照情況通報認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

一、提高對醫療保險工作重要性的認識

首先，我院成立了相關人員組成的醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件，並按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。把醫療保險當作大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。從其它定點醫療機構違規案例中吸取教訓，引以為戒，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

二、從制度入手加強醫療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關於進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，並按規範管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。

三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方、檢查配藥情況都按規定執行。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。並反覆向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，並要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要徵得參保人員同意。同時，嚴格執行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛牀現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重複檢查、過度醫療行為，嚴格遵守臨牀、護理診療程序，嚴格執行臨牀用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，無亂收費行為，認真執行基本醫療保險“三大目錄”規定，沒有將不屬於基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付範圍的現象發生。

信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出台或調整政策及時修改，能及時報告並積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，並強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保中心聯網的服務定時實施查毒殺毒。

定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，並隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。

四、存在的問題與原因分析

通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、領導及相關醫務人員對醫保工作平時檢查不夠嚴格;

2、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做；

3、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

4、違規收費問題8項，但在本院審核過程中已及時發現未例如醫保資金報銷，未給醫保資金造成損失，具體違法違規問題如下：

(1)、收取“住院診查費”違反限定頻次（總次數超過住院總天數）+1，共計2人次，金額3 元。

(2)、收取“牀位費”違反限定頻次普通病房牀位費_3-4人間（總次數超過住院總天數）+1，共計6人次，金額56.22 元。

(3)、糖化血紅蛋白測定_乳膠凝集法、電泳法，違反非常規診療項目（臨牀）非臨牀指南常規檢查項目2人次，金額128元。

(4)、B型鈉尿肽（BNP）測定_化學發光法，違反非常規診療項目（臨牀）非臨牀指南常規檢查項目，共計2 人次，金額178.2元。

(5)、“注射用奧美拉唑鈉”，限定適應症(條件)，限有説明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞嚥困難的患者。共計5人次，金額 28.8 元。

(6)、“穩心顆粒”限定適應症(條件)用藥，限有室性早搏、房性早搏的診斷證據，共計3人次，金額 62.73元。

(7)、“健胃消食片”限兒童，共計3 人次，金額 12.96 元。

(8)、“注射用七葉皂苷鈉”限定適應症(條件)用藥，限腦水腫的二線治療，支付不超過10天，共計2人次，金額 21.42 元。

五、下一步的措施

今後我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，針對以上不足，下一步主要採取措施：

1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，提高思想認識，杜絕麻痺思想；

2、落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

3、加強醫患溝通，規範經辦流程，簡化手續，不斷提高患者滿意度，使廣大參保職工的基本醫療需求得到充分保障。

4、促進和諧醫保關係，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定，促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變，正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。

5、加強“三目錄”的系統維護，確保收費項目精準。

6、進一步做好醫療保險工作，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。　　

2021年11月8日