醫院衞生執法檢查整改報告

衞生執法檢查組專家反饋意見總結及整改報告

2011年6月30日，省衞生執法監督檢查組專家對我院進行了認真、細緻的檢查，全院幹部職工高度重視，及時安排部署，召開專題會議，對各位專家在檢查中發現的問題及其意見和建議進行了整理，現將專家組檢查意見和整改措施報告如下：

一、檢查中存在的問題：

1.麻醉藥物處方權管理混亂，無麻醉藥物處方權的醫生不能

開具麻醉藥物；

2.麻醉處方必須是藥師以上職稱人員進行調配，並且醫生和

司藥人員簽名要清晰；

3.麻醉處方沒有按照有關要求按照日期編號登記；

4.各個科室儲備的麻醉藥物必須由藥械科統一管理，科室要

有專人管理、登記；

5.處方書寫不規範，有塗改無簽名；

6.處方點評工作落實不到位，應每月進行點評並在全院通

報，要有相應的檢查記錄，醫院應有相應的獎罰措施；

7.醫療垃圾廢物處理不符合有關規定，應遠離工作和生活

區，按照要求單獨設置；

8.供應室：5月15日、6月11日兩天的BD試驗檢測紙上有

水漬，但是，當班人員沒有做相應記錄，沒有重新進行檢測；

9.胃鏡室：沒有開展傳染病上報工作，工作人員傳染病知識

掌握欠佳，應加強培訓並開展傳染病上報工作；

10手術室：手術病人登記有缺項，剖腹產手術病人妊娠月份

記錄不詳。

11.眼科：温度監測q8h（要求q6h）,不合規定；

12.輸血科：儲存血液的冰箱沒有定期消毒和清理、沒有相應

記錄；

13.檢驗科：存放試劑的冰箱遞補的試劑被水浸泡；

14.免疫室：試劑存放不合規定，有1盒試劑過期；

15.B超室：應在醒目位置張貼“禁止非醫學需要的胎兒性別

鑑定”等有關的警示，每一台B超機器上均應張貼由當地性別比辦公室統一發放的登記編號；

16.心電圖室、彩超室、皮膚科有關工作人員資質不符合要求；

17.皮膚科沒有傳染病登記、報告記錄，醫療垃圾廢物處理不

合要求；

18.口腔科：物品存放櫃中的無菌容器盒均已超過有效期。

二、整改措施：

（一）、藥械科和臨牀藥學室：

1.  嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《麻醉藥品管

理辦法》的有關要求，進行麻醉藥品管理，明確臨牀醫生麻醉處方權限，杜絕無麻醉處方權的人員開具麻醉處方，發現一次，處罰一次；

2.  負責麻醉藥品調劑的藥學人員必須符合有關資質規定，嚴格

審方，醫生和司藥人員簽名要清晰，嚴把麻醉處方關，並按照要求進行登記；對於不符合規定和規範的麻醉處方堅決打回，不予以調劑並進行登記；

3.  藥械科對全院範圍內的麻醉藥品進行統一管理，各科室要安

排專人進行管理和登記，責任到人，藥械科要定期進行檢查，及時發現問題、解決問題，對於管理混亂的科室進行全院通報批評並進行處罰；

4.  嚴格執行《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》，進一步加強

處方管理，繼續開展有關處方書寫的培訓，規範臨牀處方書寫質量，對於不符合要求的處方藥房人員堅決打回，直至其處方合格後再予以調劑；

5.  進一步完善處方點評工作，納入臨牀科室考核中，對於不符

合規範的處方，進行全院公示，並要責任到人，追究臨牀醫生和相應調劑人員的責任，進行處罰。

二、醫院感染辦公室、防保科：

1.按照上級部門要求，加強醫療廢物的管理和處理，在遠離醫療

和生活區的地方建立專門的醫療廢物處理場所；

2.進一步加強傳染病管理和上報工作，對全院各科室傳染病工作

進行統一管理，各科室要有專人負責，對於一經發現的傳染病人要及時進行登記並按規定進行上報，醫院感染辦公室、防保科要切實發揮監督作用；

3.加強供應室及相關科室物品消毒管理工作，針對此次檢查發現

的供應室、口腔科等科室出現的問題，我們立即予以了糾正，並對有關科室和人員進行了批評，要求其在今後的工作中，嚴格管理，各科室要安排專人定期進行檢查、登記，發現問題，及時整改。

三、醫務科、醫技科室、人事科：

1.進一步加強業務管理，尤其是高風險科室的管理，比如手術室

要對每一例手術按照要求進行嚴格登記，不允許有遺漏、缺項等情況發生；

2.眼科温度監測不符合規定，已經按照有關要求改為q6h進行監

測；

3.檢驗科、免疫室的試劑存放要嚴格執行有關標準，科室要安排

專人定期進行檢查、更換，並做好記錄；儲存血液製品的冰箱要按照要求定期消毒合和清理，並做好相應記錄；

4.已經在B超室門口醒目位置張貼“禁止非醫學需要的胎兒性別

鑑定和人工終止妊娠”等有關的警示，並已經向所在地綜合治理出生人口性別比辦公室申請進行登記；

5.對於心電圖室、彩超室、皮膚科有關人員資質不符合規定的問

題，已經和醫院人事科結合並向院領導進行了彙報，將對有關人員職業範圍進行申請變更，無法變更的人員根據情況進行適當調整；

總之，通過此次檢查，使我們更進一步認識到了我們工作中的不足，對我們的工作起到了很大的促進作用。在今後的工作中，我們一定會端正態度，嚴格按照專家的意見和要求進行積極的整改，對於有些能夠短時間內解決的問題立即進行整改，逐步完善有關制度，各項工作都要安排專人負責，責任到人，誰的事情誰負責，使各項工作不斷完善，對於類似的問題決不允許出現第二次。

最後，對各位專家和領導長期以來對我院工作的關心和支持表示衷心感謝，如有不當之處，還希望各位領導和專家批評指導。