新冠肺炎疫情防控期間健康管理證明
姓名: ,性別 ,年齡 歲
就讀學校 班級
監護人姓名(父親/母親/其他)
聯繫電話 ,身份證號 _
家庭地址
經本村(居)委會核實,該學生及在我村(居)共同生活人員於2020年1月20日至今(有、無)旅(居)或者往來湖北(武漢)和其他疫區史,(是、否)為疫點(所居住的村組、小區、單元樓)人員,(是、否)為確診病例密切接觸者、(是、否)為確診病例密切接觸者共同生活人員;(是、否)符合解除居家(集中)隔離醫學觀察相關條件。
特此證明!
村(居)委會
(蓋章)
年 月 日