一、住院記錄書寫要求：
1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應疾病的全貌，但內容要重點突出，簡名扼要。
2、入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，應在病人入院後24小時內完成。
3、對住院病歷中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑑別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
1、因舊病復發而再次住院的病人，由住院醫師、實習醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。
2、因新發疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。
3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應加以補充。
4、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。
三、表格式病歷書寫要求：
1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。
2、表格式病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。
3、表格式病歷入院記錄內容同住院病歷記錄的內容。
四、康復住院病歷書寫要求：
康復住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復的住院者而設計的具有專科特點的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書寫應突出以下特點和要求：
1、以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應反映出功能障礙的性質和程度，患者對功能障礙的適應情況，確定需解決的問題，明確康復目標，擬訂康復計劃。
2、側重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點。
3、康復住院病歷可分為綜合性康復病歷和分科性康復病歷。
4、綜合性康復病歷由康復醫師書寫，內容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結、診斷、診療計劃等。醫師籤全名。
5、分科性康復病歷由專科治療師書寫，內容有病情摘要、專科體檢、專科功能評估、診斷、現存問題、康復目標、治療計劃、治療小結及治療記錄，治療師籤全明。
五、病歷中其他記錄的書寫要求：
1、病程記錄：入院後的首次病程記錄在病人入院後24小時內，由住院醫師或值班醫師完成，首次病程記錄應包括主要臨牀症狀和體徵、實驗室檢查、診斷和診斷依據、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應包括病情變化（症狀、體徵），上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應，重要醫囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據，病程記錄由經治醫師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每週記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
2、治療記錄：入院後的首次治療記錄在病人入院首次治療後24小時內由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專科體檢、專科功能評估、診斷、現存問題、治療計劃。治療記錄應包括治療效果的觀察，療程的進展，不良反應及併發症等，會診、交接班、評價會、轉科均應記錄。治療記錄由經治療是記錄，一般病人可每週記錄一次，會診、交接班、評價會、轉科應及時記錄，病人病情突然變化時應隨時記錄。
3、手術患者的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術後總結均應及時、詳細地填入病程記錄或另附於手術記錄單。
4、凡移交患者的交班醫師均需作交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
5、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。
6、出院記錄和死亡記錄應在當日內完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院後處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，並抄於門診病歷中，以便門診複查參考。死亡記錄內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。
7、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
病歷是病情發展和醫療過程的真實記錄，是醫療、教學、科研、醫院衞生行政管理、衞生統計、醫療保險理賠、傷殘事故鑑定及醫療事故處理的重要法律依據。為進一步加強醫院病歷書寫與管理規範化，特制定《陝西醫學高等專科學校附屬醫院病歷書寫與管理制度》，具體內容如下：
一、病歷書寫制度
（一）病歷書寫的一般要求：
1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、內容完整、重點突出、主次分明、條理清楚、無錯別字及自造字。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得使用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。如有藥物過敏，須用紅筆標明。各項記錄結束後醫生應簽署可辨認的全名。
2、各種症狀、體徵均須應用醫學術語，不得使用俗語。
3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
4、簡化字應按國務院公佈的“簡化字總表”的規定書寫。
5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。
6、日期和時間的書寫格式為：年-月-日時間，舉例19xx-07-30 1am。
7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫病人姓名、性別、住院號及日期。
8、中醫病歷應按照衞生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。
（二）門診病歷書寫要求：
1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和陰性體徵、診斷、治療處理意見等均需記載於病歷上，由醫師籤全名。
2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上覆診，應作全面查體，病情如有變化可隨時進行全面檢查並記錄。
3、重要檢查化驗結果應記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應該在病歷中記錄。
4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今後診斷，以便複診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
6、根據病情給病人開診斷證明書，醫師籤全名。未經診治病人，醫師不得開診斷證明書。
7、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證。如病人拒絕住院，應該在病歷中記錄。
8、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
（三）急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至時、分。
2、必須記錄體温、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指徵。
3、危重疑難的。病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。
4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救後立即補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
（四）住院記錄書寫要求：
1、住院記錄由有處方權的執業醫師書寫，進修醫師在醫院認定其能夠勝任本專業工作後方可書寫病歷。
2、對新入院患者必須書寫住院記錄，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、實驗室及器械檢查、病歷小結、鑑別診斷、診斷及治療等，醫師籤全名。
3、住院病歷應儘可能於次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院後24小時內完成。因搶救危重病人未能及時書寫病歷者可在搶救結束後6小時據實補記，並加以註明，搶救記錄的搶救時間應當記錄到分鐘。
4、住院病歷必須由上級醫師及時審閲，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用藍墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。被修改三處以上者應重新抄寫。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
1、因舊病復發而再次住院的病人，記錄內容及要求基本同入院記錄，但應註明本次為“第X次住院”。
2、因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應按入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略，註明“參閲上次病歷”，但如有新情況，應加以補充。
（六）表格式病歷的書寫要求與格式：
1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內容。
2、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
3、表格式病歷應書寫病歷摘要。
（七）病歷中其它記錄的書寫要求：
1、病程記錄：入院後的首次病程記錄在病人入院後8小時內完成，由經治醫師或值班醫師完成，應包括主要臨牀症狀和體徵，實驗室及器械檢查，診斷和診斷依據，鑑別診斷，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項、向家屬告知的病情及重要事項等。病程記錄應包括病情變化（症狀、體徵）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室及器械檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄，至少每天記錄一次。
2、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後小結，均應及時、詳細地寫入病程記錄或另附手術記錄單。
3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班記錄，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
4、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最後由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批准。
5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院後處理方案、注意事項和隨診計劃，由經治醫師書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診複查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。死亡記錄由經治醫師書寫，上級醫師審查簽字。凡做屍檢的病例應有詳細的屍檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一週內完成並有記錄。
6、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
7、病歷書寫原則參照第六版《診斷學》（人民衞生出版社），具體內容參照陝西省衞生廳20xx版《病歷書寫規範》。
二、病歷管理制度
（一）嚴格執行衞生部頒佈的《醫療機構病歷管理規定》的各項要求。
（二）醫院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。
（三）患者在住院期間，其病歷由所在病區負責集中、統一保管，任何人不得塗改、隱匿、銷燬、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫院規定給予嚴肅處理。病區在收到住院患者的化驗單、特殊檢查單等檢查結果後在24小時內歸入住院病歷。
（四）強調病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，病歷送入病案室後由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調回科室，病歷可在歸檔
作為醫院基礎管理的重要組成部分，病歷檔案管理在醫院各項工作的開展中均發揮着重要的作用。近年來，隨着我國醫療糾紛的不斷髮生，醫患關係日益嚴重，醫院越來越重視病歷檔案的管理工作。下文主要從醫院病歷檔案規範化管理的相關內容，旨在加人們對其的認識，促進醫療衞生事業的良好發展。
一、加強病歷檔案規範化管理的重要性
（一）為臨牀工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細記錄了患者的所有信息，包括醫生醫生對疾病診斷、治療、轉歸，可以為患者的病情觀察、臨牀治療等提供重要的指導。此外，在臨牀研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過閲讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結合臨牀實踐，提升科研結果的`真實性、準確性。要想上述工作得以良好開展，就需要加強病歷檔案的規範化管理，確保病歷檔案的完整、真實。
（二）處理醫療糾紛的法律依據。近年來，受多方面因素的影響，我國醫療事故、醫療糾紛事件頻發。醫院在處理這些醫療事故和醫療糾紛時，可以通過病歷檔案，向患者介紹疾病診療過程，讓患者瞭解其中的各項內容。與此同時，病歷檔案是法院處理醫療事故、醫療糾紛的重要法律依據，通過分析病歷檔案內容，理清醫患間的法律責任。這就需要醫院必須要加強病歷檔案規範化管理，從而為醫療事故和醫療糾紛的處理提供證據。
二、加強病歷檔案規範化管理的具體措施
為了促使醫院病歷檔案管理向規範化、合理化、科學化方向發展，需要從以下幾個方面入手。
（一）提升病歷檔案管理意識。意識指導行動。要想保障病歷檔案規範化管理，醫院需要加強教育，使病歷檔案管理人員認識到工作的重要性，從而認真對待日常工作中每各環節。第一，加強醫院領導的認識。醫院領導人員要充分認識病歷檔案管理的重要性，平時重點強調，從而在醫院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認識。醫院病歷檔案管理人員要積極響應醫院領導的號召，並且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過座談會、板報等多種方式來開展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關人員的意識。第三，≮≯此外醫生、護士等也要認識到病歷檔案管理的重要性，醫生在病歷書寫的過程中要字跡清晰，把握重點等，護理人員也要配合醫生做好相關工作。
（二）建立健全病歷規範化管理制度。在醫院病歷檔案管理過程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規、基本原則的前提下，結合醫院自身的實際情況，建立健全病歷規範化管理制度。在醫院中成立專門的檔案室，並且檔案管理人員需要進行崗前培訓，當其熟練掌握病歷檔案管理的相關知識和技能後才可以上崗，從而確保檔案管理的規範化制度得以良好實施。此外，隨着計算機技術的快速發展與進步，醫院開始實施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計算機技術，將電子檔案管理和紙質檔案有機結合起來，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫院實施定期考核制度，對病歷檔案管理人員進行考核，並且將考核成績同個人獎金、升職等項目結合起來，促使他們在日常工作中不斷加強學習，提升病歷檔案規範化管理的知識和技能。
（三）加大基礎設施建設。在醫院病歷檔案管理中，醫院還要加大基礎設施建設，引進先進的技術和設備，堅持與時俱進。比如在醫院中建立檔案信息網絡系統，實施網絡化管理，從而促使醫院病歷檔案管理嚴格按照各項制度來執行，進一步提升病歷檔案管理的現代化水平，同時還能有效節省人力、物力資源，促使醫院將多餘的人力、物力用於其他工作的建設中，推動醫院的良好發展。
（四）加強病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強整理，檢查病歷填寫是否符合規範，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業，還有患者的治療情況，比如診斷、轉歸、住院時間、手術信息等。此外，病歷檔案不能隨意塗改。當所有信息均核對無誤後，交由專業人員進行審核，當各項審核均通過後，將病歷檔案按照順序裝訂，並且放置在制定的病歷架上。
三、結束語
綜上所述，加強病歷檔案規範化管理，既是為臨牀工作提供參考的需要，同時也是處理醫療糾紛的法律依據。因此，醫院需要從提升病歷檔案管理意識、建立健全病歷規範化管理制度、加大基礎設施建設、加強病歷檔案的整理四個方面出發，做好病歷檔案規範化管理工作，推動我國醫療衞生事業的良好發展，為患者提供優質、良好的服務。
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