根據省衞生廳精神，自xx月xx日起我省醫療機構陸續實行“新農合”、居民醫保等總額預付制。為了保證在總額預付制下既能滿足患者的醫療需要，又能促進醫院的不斷髮展，按照醫院的部署xx月xx日至xx月xx日在韓玉範副院長的帶領下，我們一行五人到市中醫院、市中醫院分別就實行總額預付制下的醫療質量、醫保、藥事、績效考核等方面進行了考察學習。現就醫療質量管理方面談談自己的見聞及感受。
一、上海及市中醫醫院概況。
市中醫醫院始建於1954年，目前是上海中醫藥大學非直屬附屬醫院，牀位505張，在崗職工980餘人。醫院由總院區和綜合門診部兩部分組成，有學科35個，研究所（中心）5個，共開設專科專病門診96個，牀位使用率99.45%，門急診人次達172萬人次，住院平均天數14.85天，出院人數11.2萬人，藥佔比68%。在專科建設方面，其中醫兒科是衞生部國家臨牀重點專科，國家中管局重點專科5個（骨傷科、耳鼻喉科、腫瘤、腦病、神志病）、市中醫重點專科10個，全院醫師中碩、博佔50%，全年收入達4.5億元。該院自元月起實行醫療保險總額預付制。
市中醫醫院始建於1954年10月，目前是南京中醫藥大學附屬醫院、南京中醫藥大學碩士生培養點。內設市中醫研究所、市中醫骨傷中心等研究機構。現開放牀位633張，職工1070人，年門急診次85萬人次，出院病人近1.5萬人次。全院博士、碩士研究生導師10名，博士15名、碩士124人，高級衞技人員118名。總收入3.8億。該院自實行總額預付制，積累了豐富的經驗，目前是按病種付費（即311制）的試點單位。
二、總額預付制下中醫醫院的應對措施。
醫保預付制包括總額預付制、按人頭支付、按病種支付、點數支付法等。其目的是促使醫療機構合理用藥、減少醫療費用支出，從根本上改變醫療機構及醫生的收入與服務量或處方量緊密相關的現狀。總額預付制是由政府單方面或醫保機構同醫療機構協商，事先確定年度預算總額，在該年度內，醫療機構的醫療費用全部在總額中支付，“結餘留用，超支不補”。
實行總額預付制後，三級中醫院該怎麼辦？“要有充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、適應政策，進而加強管理、挖掘潛力。”市中醫醫院的黨委書記孫虹這樣告訴我們。無論是市中醫院，還是市中醫院，他們都非常重視對國家醫保政策的理解，通過各種途徑使全院職工，尤其是臨牀科室主任、各職能科室負責人理解、領會、掌握政策。明確“既要控制醫保支出，又要保證醫療質量”是每個職工的主要任務和目標。
分解指標，定期考核。市中醫院將全年的醫保總額量根據科室的業務發展情況分解到各科室，作為全年責任目標之一。每月一考核，考核結果直接和效益工資掛鈎。超支部分，若是藥品和耗材全部從科室效益工資中扣除，若是治療項目超支則視情況部分扣或不扣。市中醫院同樣將總額分解落實到科室，作為責任目標，2週一次由醫務處牽頭對各科室醫保支出情況進行評析。
嚴把藥品和耗材關，降低成本。無論是市中醫院還是市中醫院，都把合理用藥、規範耗材作為主要措施之一。市中醫院堅決杜絕不合理用藥，遵循“安全、有效、經濟”的用藥原則。臨牀用藥情況由科主任、質控員通過本科運行病歷進行動態監控。醫務科組織人員每半個月對各科室進行抽查。是否合理用藥，由專家來評定，醫務科只是對檢查結果進行梳理、分析、通報，同時按相關制度進行處理，並負責監督是否整改到位。每季度在全院醫師大會上進行評析通報。市中醫院為了加強合理用藥管理，專門成立了由院長、書記任組長，主管副院長為副組長，醫務處、護理、藥劑、監察、醫保、門診部負責人及臨牀大科主任、相關專家為成員的合理用藥管理工作小組。其工作目標是規範抗生素、中成藥使用，減少不必要的輔助用藥，提高臨牀用藥安全性，控制藥品費用，降低藥佔比，減輕病人負擔。
他們在基本藥品目錄的框架下，根據不同科室，不同專業制定出不同的用藥目錄，比如：內科系統要明確哪些藥物不能用，手術相關科室要明確哪些藥物可以用。對出現的目錄以外用藥要由“工作小組”組織相關專家進行評析，確係病情需要也是允許的，對不合理用藥則按相關制度處理。對那些經工作小組認定為不合理用藥的，由工作小組向當事人及其上級主管醫師發出整改通知單，並進行警示談話，談話內容記錄成冊；對再次發生不合理用藥行為的，由工作小組發出整改罰款單，罰款金額為不合理用藥發生的總金額，由當事人直接將整改罰款單及相應罰款交至財務科。如涉及上級醫師或科主任審籤的不合理用藥，上級醫師或科主任承擔罰款總額的50%；多次發生不合理用藥行為的，經工作小組批准，暫停行為當事人處方權1－6個月；對因不合理用藥造成醫療糾紛賠償的，行為當事人需承擔20%的金額，若涉及上級醫師或科主任審籤的，則相應承擔罰款總額50%；對不合理用藥行為進行的處理意見，均需記入當事人的《個人醫療行為檔案》，作為年度考核的依據之一；對因不合理用藥給醫院造成嚴重不良影響的當事人，則給予下崗處理。經過他們的努力，市中醫院的藥佔比為46%，市中醫院（以內科系統為主）藥佔比68%，而我們骨傷科平均藥佔比為31.8%，內科系都在60%以上，門診科室高達90%以上。
降低耗材也是這兩家醫院的主要對策之一。市中醫院的孫虹書記説，他們除了從制度上嚴把耗材的採購、使用關外，還非常重視臨牀醫生的思想教育。通過各種渠道、方式讓醫生們知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也要讓他們知道潛規則得到的個人利益遠比因檢察機關介入受到處罰的損失小，自覺抵制潛規則，真正從患者的病情、利益出發來選擇治療方法、手術方式、耗材種類。譬如：骨關節病治療，我們可以採取中醫保守療法，也可以關節置換。但我們現在的醫生對實施關節置換非常熱衷，適應年齡越來越小。這時的主動權就在我們醫生手中，你若是隻講關節置換的好處，那麼患者就會採納關節置換的治療方法；若是你同時也講換一次關節最多使用十年，一共最多換3次，那也就有不少患者採納保守治療，耗材就會減少，治療費就會增加。醫務處會同臨牀科室、耗材採購部門每月對耗材使用情況進行評估，弄清哪些科室、哪些病種、哪些治療方案、哪些醫生的耗材使用較高，並一一進行評析。把耗材佔收入的比例納入科室績效考核中。市中醫院制定出相關制度對那些高耗材，效益低的手術項目嚴加管理，鼓勵開展耗材低、技術含量高、效益好的手術項目。
狠抓環節質量，不斷提高醫療質量。醫療質量是醫療機構的核心，他們即使在實行總額預付制的情況下也不放鬆醫療質量管理的加強。市中醫院成立了醫院醫療質量管理委員會，負責對全院醫療、護理質量的管理，制定了環節質量管理制度。把環節質量管理分為門急診和病房二大部分，門急診醫療質量管理主要考核各科醫療指標的完成情況和醫療操作規程的規範情況。每月進行一次門診病歷和處方質量抽查。病房醫療質量的管理主要考核各科醫療業務指標的完成情況。出院病歷逐份檢查打分，運行病歷抽查10%（科室質控員和科主任把關），病歷質量納入季度總分中。醫療質量每季度考核一次，考核內容為：門急診和病房管理、病歷質量、醫療指標、醫保管理、醫療差錯，考核成績在全院通報。市中醫院在加強環節質量管理中，每月把病歷質量、醫療行為管理（核心制度落實情況）、抗生素管理與三合理、醫患溝通達標率100%、醫療業務重點（平均住院天數≤xx天、急危重病人搶救成功率≥xx%、疑難危重病人佔比≥xx%、臨牀路徑入徑率xx%）、中醫藥特色指標（中藥飲片使用率、自制製劑、中醫治療率、中醫參與率）、患者安全目標管理、手術項目管理（術前平均住院天數≤xx天、四級手術率≥xx%）等方面納入績效考核中。
大力發展中醫特色治療。“中醫特色治療是中醫院的特色，必須要加強，要發展。”，市中醫院黨委書記孫虹反覆強調，“尤其是在實行總額預付的情況下更為重要。”中醫特色治療以療效好、成本低、效益好很受百姓歡迎。譬如：鍼灸、督灸、理療、藥浴等等。他們一方面制定措施鼓勵臨牀科室開展中醫治療項目，把中醫治療指標納入績效考核中，同時醫院還加大宣傳力度宣傳中醫特色治療。這方面柳州市中醫院做的非常好，國家中醫藥管理局給予了高度評價。目前市中醫院已開展各種中醫治療項目餘種，自制製劑餘種。市中醫院近年來通過名老中醫帶徒，設立中醫研究所、骨傷中心、治未病預防保健中心、劉氏骨傷、黃氏喉科、丁氏痔科、杜氏金針、微調平衡法治癌等特色中醫專科，發揮中醫藥特色，進而大力開展很有影響的中醫特色治療。
科學管理，充分發揮、提高科主任的積極性和管理經驗。臨牀科主任是醫院的中堅，是科室各項工作的第一責任人。市中醫院醫務處長告訴我們，科主任都是由學術有權威、品德端正、管理有方的人擔任，各種管理要放在科主任肩上。醫務處是負責制定制度、督導制度落實情況，並對各委員會考核的結果進行分析、總結，按照相關制度進行處理。各項管理工作要依靠科主任、相信科主任。醫務處工作人員不是通才，你可能是內科專家，但你不一定懂外科或骨科，你也不能決定骨科的治療是否得當，用藥是否合理，耗材使用是否得當等等。這些判定要由科主任、由相關專業委員會進行評析、判定。有限的醫務處人員不可能去替科主任管到每一個醫生。醫務處只按制度考核科主任，科主任則負責對科室每個醫生進行管理考核。醫務處下科室是去和醫生進行溝通，為他們服務，去幫助解決問題，而不是去檢查、去管他們。科主任在管理中有困難要幫助他們，沒有管理經驗要通過各種培訓提高經驗。真正把科主任培養成學術上的權威、管理上的高手。實現從“要科主任管理”轉變為“科主任要管理”的局面。
三、總額預付制下醫療質量管理的幾點建議。
面對總額預付制，結合我們市及我們醫院的實際情況，在醫療質量管理上我建議：
1、、積極探索區域性中醫醫療聯合體的建設模式。
利用我們的中醫優勢，可以和縣級中醫院、社區衞生服務中心、鄉鎮中心衞生院建立中醫聯合體，相互依存、相互促進、共同發展。實現聯合體醫保費用總額預付制統籌管理；也要利用湖濱區、陝縣沒有設置中醫院的現實，和相關部門談判提供相應的區、縣級中醫醫療服務。
2、加大合理用藥管理力度，降低藥佔比。
制定相關制度，把合理用藥，降低藥佔比納入績效考核和醫師考核中。
3、醫務科會同臨牀科室、採供中心對手術相關科室耗材使用情況進行動態監督，同樣把耗材使用的合理情況納入到各項考核中。
4、做好環節質量的管理。
相關科室合作在藥品的選擇、採購、使用總量；檢查項目的准入、選擇、次數、頻率；治療方案的制定這三個關鍵環節上嚴格把關，做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費、合理住院，同時努力降低平均住院日，均次費用。
5、大力發展中醫特色治療技術。
我們的中醫治療技術較前有所發展，但還不豐富，聲譽還不高。應組織專家探討中醫對腫瘤、骨傷、皮膚、婦科、兒科、肛腸、治未病等專科的非藥物治療技術併發揚壯大。
醫院及醫院各部門發生下列重大情況時，必須及時向上級部門或院領導或有關部門報告請示，除緊急事項口頭請示報告外，重大問題都應寫出言簡意賅的文字報告，報告程序如下：
1．重大醫療搶救程序（嚴重工傷、重大交通事故、災難性事故、燒傷、中毒等情況的院內搶救）：
主班：帶好通訊工具，立即到現場參與急救協調，並及時與副班聯繫。
副班：堅守總值班室，保障通訊的暢通；通知急診科做好搶救準備；報告院領導或分管院長，請示處理意見；通知醫院救護隊人員到院搶救；上報衞生局總值班；（若遇有不明原因的創傷，要報警110）。
2．重大的醫療搶救（院外）：
主班：報告院領導或分管院長，請示處理意見；通知醫院救護隊人員及時到達集結地點，順序為：司機、隊長、隊員。
副班：協助主班通知醫院救護隊人員及時到達集結地點。
3．發現傳染病：
報告院領導或分管院長，請示處理意見；通知現場人員，做好消毒隔離；通知感染科人員到達現場處理情況；按照傳染病防治的相關規定，做好轉診、上報等工作。
4．發生醫療事故或嚴重差錯：
報告院領導、分管院長，請示處理意見；通知科主任或副主任或醫療骨幹到達現場搶救、處理；按照領導指示，上報有關部門。
5．發生政治性重大問題或觸犯法律事件或嚴重的違紀事件：
報告院領導、分管院長，請示處理意見；通知有關人員到達現場處理情況；按照領導指示，上報有關部門。
6．損壞或丟失貴重器材或貴重藥品：
報告院領導、分管院長，請示處理意見；110報警；通知有關人員到達現場處理情況；按照領導指示，上報有關部門。
7．重大經濟開支或重大經濟問題：
報告院領導、分管院長，請示處理意見；通知有關人員到達現場處理情況；按照領導指示，上報有關部門。
8．重大手術和首次開展的具有先進水平的新手術、新技術
報告院領導、分管院長，請示處理意見；通知有關人員到達現場處理情況；上報衞生局總值班。
醫院傳染病報告制度
醫院傳染病報告制度
為加強學校傳染病疫情管理，預防、控制和消除傳染病在學校內的發生與流行，依據《中華人民共和國傳染病防治法》和國務院《學校衞生工作條例》有關規定，制定本制度。
一、疫情報告小組：
組長：杜紅梅
副組長：耿孝寅
組員：印志靜、黃亦平、各年級組長與教師。
二、具體措施：
1、為嚴防傳染病疫情在學校內傳播流行，設置學校傳染病疫情主要報告員（張薇），疫情報告員要依法履行職責，一旦發現傳染病病人或疑似傳染病病人，要按照以下要求向發病地疾病預防控制機構或醫療單位報告。
——疫情報告員在發現甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時以最快的通訊方式報告。
——疫情報告人在發現乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時在規定時間內報告。
——疫情報告人在發現丙類傳染病病人時，應當及時報告。
2、認真貫徹執行中華人民共和國《傳染病防治法》的規定，校內發生傳染病，每一位教師均為義務報告員，應立即報告學校領導，第一時間告之學校傳染病疫情報告員，由學校傳染病疫情報告員與轄區內疾病預防控制機構或醫療單位聯繫立即採取有效隔離措施，嚴防傳染病出現鬚髮和多發病例。
3、班主任嚴密觀察學生健康狀況，發現異常立即安排專人到醫療部門就診治療，防止傳染病發生。如果出現傳染病的遲、漏報現象，除對外依照傳染病法追究情況外，學校按照情節嚴重與否將與當月和年終獎金掛鈎。
4、發現傳染病或疑似傳染病學生時，立即採取隔離措施，請示校領導，進一步到醫療單位診治。
5、加強傳染病防治意識，對未上課同學要立即與家長聯繫，詢問未上課原因，做好傳染病的疫情報告。
6、加強學生的.晨檢制度，發現可疑傳染病時，要立即報告領導，逐級進行核實診斷。
7、傳染病暴發、流行時，疫情報告員應當以最快的通訊方式向當地衞生防疫機構報告疫情。發現傳染病疑似病或診斷病人時，要立即採取應急措施進行投藥和預防工作，防止傳染病進一步擴大或續發。
8、學校領導要及時下班級，收集未上課學生情況，及時掌握學生生病狀況，對傳染病做到防患於未然。
9、學校疫情報告員發現傳染病病人或傳染病疑似病人時，不得隱瞞、謊報或緩報。如因疫情報告員玩忽職守造成學校內傳染病傳播流行，將依法追究法律責任。
10、學校傳染病疫情即時進行直報，同時由疫情報告員彙總登記在《學校傳染病疫情報告登記本》上備查。
醫院傳染病報告制度
為進一步加強傳染病管理工作，做好傳染病疫情報告，確保疫情數字及時、準確、完整，不斷提高醫療質量，保障廣大人民身體健康，特規定如下：
1、傳染病疫情報告範圍：
甲類傳染病2種。乙類傳染病24種。
2、報告制度：
①執行職務的醫療、保健人員，為責任疫情報告人，其他醫務人員或病人家屬為義務報告人。
②門診醫師發現傳染病（包括疑似病人），應在門診日誌中認真填寫，並填寫傳染卡在傳染病登記冊上登記，在門診日誌、病歷上註明：“疫情已報”、“注意疫報”。
③住院患者如已確診為疑似傳染病，亦應填寫傳染卡，並應及時填寫“轉歸訂正”。
④傳染卡的填寫項目要求完整、清晰、字跡不得潦草。
⑤甲類傳染病線電話報告，於2小時內通過網絡報出，再補送傳染病報告卡，並在未確診前作疑似報告；乙類傳染病於6小時內報出；丙類傳染病於24小時內報出。
⑥每天由各科室疫情報告兼職人員將傳染病報告卡送預防保健科負責傳染病管理的人員，再有預防保健科負責傳染病管理的人員彙總、登記並及時按規定的時限上報區防疫站。
⑦一人同時患有兩種傳染病時，應同時報兩張傳染病報告卡。遷延性肝炎或慢性肝炎未愈者，應每年報傳染病報告卡一次。
⑧急性食物中毒也列入報告的範圍，應電話報告疾控部門，在填寫報告卡上報。
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