一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。
二、本制度適用於各級各類手術，其他有創操作應參照執行。
三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術安全核查由麻醉醫師主持並填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持並填寫表格。
五、實施手術安全核查的內容及流程。
（一)麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。
（二)手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，並確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。
（三)患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
（四）三方核查人確認後分別簽名。
六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤後方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑並做好相應記錄，由手術室護士負責核查。
八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。
九、醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施並加以落實。
十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。
十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，並嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
一、定義：手術安全核查是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行的核查工作，輸血的病人還包括對血型、用血量的核查。手術安全核查應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方核對記錄、確認並簽字。
二、目的：嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術後的併發症及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。
三、適用範圍：、本制度適用於各級各類手術，其他有創操作應參照執行。
四、手術安全核查的內容及流程：
1、麻醉實施前：由麻醉醫師主持並負責按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、科室、牀號、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士核查三方共同核查確認簽字。
2、手術開始前：由手術醫師主持並負責按《手術安全核查表》中內容依次核對核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，並確認風險預警等內容；手術物品準備情況的核查由手術室護士執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。核查結果由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方共同確認簽字。
3、手術結束後巡迴護士負責對手術患者術中所用血液、器械、敷料等物品進行及時清點核查，手術巡迴護士和手術器械護士共同核查簽字並完成《手術清點記錄》。手術清點記錄一式兩份，一份手術室留檔，一份歸入病歷。手術清點記錄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、簽名等。
4、患者離開手術室前：由手術室護士主持並負責核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。核查結果由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方共同確認簽字。
5、手術完成後由手術醫師負責對手術切口清潔程度的評估、麻醉醫師對麻醉分級的評估和手術室護士對手術持續時間的評估，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同完成《手術風險評估表》。
五、手術安全核查管理：
1、病房主管護士負責手術患者配戴標示有患者身份識別信息的標識（病人信息腕帶）以便核查。
2、、手術安全核查由麻醉醫師主持《手術安全核查表》、《手術風險評估表》的核查評估工作，手術醫師、麻醉醫師、手術護士分別負責相應分工核查評估內容，核查三方共同簽字確認。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持、負責手術安全核查內容並填寫表格。
3、手術安全核查必須按照上述步驟手術安全核查的內容及流程要求依次進行，每一步核查無誤後方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
4、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑，由巡迴護士負責口頭複述醫師確認無誤後執行，並留藥品安培以備核查。口頭醫囑執行後巡迴護士負責及時做好相應記錄。
5、《手術安全核查表》、《手術風險評估表》應歸入病案中保管。
6、手術科室病房與手術室之間要建立《手術病人流動交接記錄本》，並嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
7、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。
8、中心分管業務副主任負責組織本細則的'培訓、落實、執行、監督、改進、考評等管理工作。
9、中心醫務科、護理部門等醫療質量管理部門應在中心分管業務副主任的領導下根據各自職責，認真履行對手術安全核查工作的監督與管理，提出持續改進的措施並加以落實。
10、中心財務科、行政綜合辦公室等相關職能科室負責手術安全核查工作的考評落實。
六、手術安全核查工作的考評：
1、手術安全核查工作的考評納入手術系統科室醫療護理質量考評的重要內容，考評結果在醫政簡報上公示並與科室績效工資掛鈎。
2、病案中無《手術安全核查表》、《手術風險評估表》納入病案質量管理，並按病案嚴重缺陷管理處理。
3、未按要求開展“手術安全核查”工作，或開展“手術安全核查”工作效果不佳，或開展“手術安全核查”工作違規行為導致醫療缺陷，中心監察考核部門將按有關規定給予處理。
七、其他：
1、本實施細則從2010年3月1日起生效執行。
2、本實施細則由中心質量管理委會負責及時修改、督促、解釋等工作。
圍手術期管理制度是指對於醫療機構在對患者手術前、手術中、手術後所涉及的醫療行為的管理規範的總稱。
制度制定背景
2015年，衞生部下發《醫院管理評價指南》 ，要求醫療機構手術科室應當執行圍手術期 管理要到位。制度的具體內容由各地方醫療衞生行政管理部門或各醫療機構自行制定。因此，在2015年以前，全國各地的圍手術期管理制度不相同。
2015年7月29日，國家衞生部頒佈實施《醫療機構管理制度與人員崗位職責》，制定了《圍手術期管理制度》，在全國範圍內統一執行。
手術前管理
1、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應症，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功 、乙肝五項 、HCV、H1V、梅毒抗體 ）。
2、手術前質術者及麻醉醫師 必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務 ，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，徵得其同意並由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》 相關規定執行，報告上級主管部門 ，在病歷 詳細記錄。
3、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，並上報醫務處備案。
4、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的`手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。
5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利於手術的疾患必須及時請相關科室會診。
6、手術前患者應固定好識別用的腕帶 ，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。
手術當日管理
1、手術人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、牀號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。
2、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、台上與巡迴護士 、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。
3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。
4、手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗 。
5、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務處或主管院長報告；並須再次徵得患者或家屬同意並簽字後實施。
6、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。
7、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示並在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上註明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查 申請單。手術中需做冰凍切片 時，切除的標本由手術室專人及時送病理科 ，專人取回病理報告 。
8、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度 ，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸 時，嚴格執行《臨牀輸血技術規範》 。
手術後管理
1、手術結束後，術者對病人術後需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管 和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。
2、麻醉科 醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉後評估，尤其對全麻術後病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術後恢復室或病房或外科監護室）。並對重點病人實行術後24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房後，接送雙方必須有書面交接，以病歷中籤字為準。
3、、凡實施中等以上手術或接受手術病情複雜的高危患者時，手術者應在病人術後24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術後3 天之內必須至少有1 次查房記錄。
圍手術期醫囑管理
1、手術前後醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委託的醫師開具。
2、對特殊治療、抗菌藥物 和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行
一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師 和手術室 護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
二、本制度適用於各級各類手術，其他有創操作可參照執行。
三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別 信息的標識以便核查。
四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行並逐項填寫《手術安全核查表》。
五、實施手術安全核查的內容及流程。
（一)麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案 號）、手術方式、知情同意 情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史 、抗菌藥 物皮試 結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學 資料等內容。
（二)手術開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，並確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。
（三)患者離開手術室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管 ，確認患者去向等內容。
（四）三方確認後分別在《手術安全核查表》上簽名。
六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤後方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑並做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。
八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。
九、手術科室、麻醉科 與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施並加以落實。
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