一、病房安全管理：病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各
種物品儀器設備等，保證病人通行安全。認真落實各級護理人員的崗位責任制，明確分工，團結協作。結合各科情況，制定切實可行的防範措施。落實病人的安全宣教制度。
二、定期組織檢查科室安全管理工作，發現事故隱患按程序及時報告，採取措施，及時改進。
三、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫生並作好記錄。
四、嚴格執行查對制度、醫囑執行制度、消毒隔離制度和無菌技術操作規程，確保病人安全。
五、搶救藥品、器械管理規範，性能完好不失靈，操作熟練：
1. 備用藥品班班交接。藥質檢查符合要求並有記錄。藥品貯存及使用符合規範。
2. 急救設備、器材做到“四定”：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。“三及時”：及時檢查、及時維修、及時補充。不合格的儀器設備應有故障標識並有維修記錄。
3. 急救車內器械、藥品、用品齊全，性能良好，交接有記錄，簡易呼吸機、氣管插管用物準備齊全，做好應急準備。
4. 護士能準確、熟練操作本科急救儀器。
六、護送制度落實，按病情專人護送，護送工具安全。危重病人、大手術病人有轉運交接記錄。
七、劇、毒、麻醉的藥品管理做到“五專”：專人、專冊、專方、專屜、專鎖。
八、積極防止護理意外損傷：附牀、跌倒、壓瘡、管路滑脱等有評估、防範措施。使用約束工具者有宣教觀察記錄。病區內無裸露鋭利物品如釘子等。建立護理安全文化，倡導無懲罰、無責備的'意外事件呈報制度，要求發現護理意外事件如實報護理部。
九、無心理損傷，語言文明，態度熱情，有問必答，解釋及時，環境舒適，尊重病人，保護病人隱私。
十、護理缺陷管理制度落實，有護理缺陷及時處理並上報，有持續質量改進記錄。
十一、有相關的安全教育制度，並及時向病人宣傳教育，合格率達95%。
十二、對科室水、電加強管理，保證不漏水、漏電，發現有損壞及時報告總務設備科維修。
十三、做好安全防盜及消防工作，護理人員熟知滅火器的位置及使用方法。
十四、迴應電鈴一分鐘到位。
1.提高護理人員對患者識別的準確性，嚴格執行查對制度、腕帶標識管理制度。
2.提高用藥的安全性
（1）各病區根據病種需要配備藥品，按有關管理制度執行，做到規範、準確、安全、無過期。
（2）使用藥物時注意配伍禁忌，用藥前應詢問患者用藥史。過敏史，並做藥物過敏試驗，實驗結果陽性者應告知患者及家屬，在臨時醫囑單、體温單用紅筆標識（+），牀頭掛上陽性標識。
3.嚴格執行輸液安全管理制度。
4.加強在特殊情況下醫護人員的有效溝通，做到正確執行醫囑。科室建立急、危、重症患者檢驗結果記錄本。對接獲口頭或電話通知的急、危、重患者的重要檢查結果時，接獲者必須規範、完整記錄檢驗結果、報告人的姓名和電話，並及時告知值班醫師。
5.認真落實防跌倒、墜牀、燙傷及壓瘡防範措施，嚴格執行護理安全管理制度。
6.發生跌倒、墜牀、燙傷及壓瘡等不良事件，嚴格執行護理不良事件管理報告制度。
十、常用醫療儀器設備安全使用制度
1.嚴格按照各種醫療儀器的操作程序，正確、熟練地使用各種醫療設備，不熟悉儀器性能和操作規程者不得開機。
2.各科室對醫療設備建立《儀器、設備管理登記本》，對使用情況及出現的問題作詳細登記。
3.各科室安排專人負責管理各種醫療儀器及日常維護、保養、檢查，並做好記錄。
4.操作人員在醫療設備使用過程中不得離開工作崗位，發生故障，應立即停機，切斷電源，並立即報設備科檢修，待故障排除後方可繼續使用。
5.工作人員嚴禁拆裝各相關設備，不得私自刪除、拷貝、更改設備上各種程序。
6.各種醫療設備使用後應按規定順序關機，及時清潔整理並切斷電源、水源、氣源，以免發生意外事故，如需連續工作的。設備，應做好交接班工作。
7.愛護儀器，不得違章操作，如發生因違章操作造成設備損壞等責任事故，應立即報告科主任、護士長及設備科，並按規定對相關責任人作出相應的處理。
十一、病牀、輪椅和平車安全使用制度
1.病牀的使用和維護：
（1）醫護人員須掌握正確的病牀使用方法；
①推移電動病牀時，須拔除電源並將電源線放置在合適的位置。
②抬高/降低整張病牀或局部的高度至極限時，須立即停止操作，以免損壞病牀。
（2）病牀的高度：
①除治療或操作需要外，病牀在任何時候都須保持在最低水平。
②除轉運狀態下，牀腳的輪子必須保持上鎖狀態。
（3）牀欄的使用：
①下列患者需常規使用牀欄：
a.任何原因造成視覺障礙的患者；
b.任何意識改變的患者；
c.入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的患者；
d.鎮靜或麻醉恢復階段的患者；
e.軀體/肢體移動障礙的患者；
f.兒科患者；
g.活動不便的老年患者。
②護士須向患者或家屬解釋使用牀欄的目的及必要性，並在護理單上記錄牀欄使用情況。
③如患者或家屬拒絕使用牀欄，須在護理記錄單上註明，必要時由患者或家屬簽字。
④對在使用中發生故障的病牀，醫護人員及時向設備科提出修理要求，不能及時解決的維修問題，應考慮換牀。
⑤設備科：
a.定期到使用各科室進行預防性維護；
b.及時修理存在使用故障的病牀。
2.輪椅和平車的使用和維護：
（1）工作人員應正確的使用輪椅和平車。
①新上崗人員須進行相應的培訓、考核。
②每次使用前必須檢查輪椅和平車的性能。
③運送患者前應將患者安置合適的體位。
④轉運患者時必須有醫護人員陪同。
⑤患者坐輪椅時身體不要前傾，以防摔倒，必要時用固定帶。
⑥進電梯時，工作人員先行，以後退方式將輪椅拉入電梯。
⑦平車轉運患者時，必須有牀欄保護。上下坡時病人頭應處於高位。
（2）輪椅和平車應存放在指定的固定區域。
（3）對在使用中發生故障的輪椅和平車，及時向設備科提出修理要求。
（4）設備科：
①定期到使用各科室進行預防性維護。②及時修理破損的輪椅和平車。
一、患者身份識別制度
1.為保證醫療安全，來院就診的每位患者必須如實填寫門診病歷和住院病歷首頁上的身份信息。
2.門、急診患者的身份識別：門、急診護士在對患者進行評估時需核對患者姓名、年齡、性別、病歷號等基本信息。
3.住院患者身份識別
（1）入院患者到達病區時，接診護士應核對科室、患者姓名、住院號、性別、年齡、診斷、報銷類別等信息是否與患者就診卡、住院證上的信息相符。
（2）建立和執行住院患者手腕帶標識管理制度。
（3）所有住院患者必須佩戴手腕帶作為身份識別標誌及診療操作前查對依據。腕帶上標註醫院名稱、科室、牀號、姓名、性別、年齡、住院號。佩戴手腕帶時填入的識別信息必須經兩人核對，若損壞更新，同樣須經兩人核對。
（4）佩戴手腕帶前，應仔細核對患者信息。要求患者陳述自己的姓名；對無法溝通的患者，應請在場的家屬證實患者的身份。
（5）在對患者實施任何檢查、診療操作前或轉運患者前應核對手腕帶信息，並讓患者自己陳述姓名，確認患者身份。
（6）若手術中需取下手腕帶，術後應與患者病歷一同帶出手術室，巡迴護士應與接患者護士交接清楚，確認患者身份後立即重新佩戴。
4.轉接和交接班時認真識別患者身份，對病區內患者轉牀、轉科或對產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、使用鎮靜藥物等重點患者，均要識別和核對患者身份，嚴格執行查對制度，由轉診醫師和護士同接診醫師和護士與患者（家屬）或受委託人核對。
5.操作前和輔助檢查前識別：醫務人員在操作前要按照規章制度對患者進行查對和識別。至少同時使用兩種方法識別患者身份，禁止僅以牀號作為識別的唯一依據。標本採集、輸血、輸液、給藥時由護士或醫技人員核對患者身份。行心電圖、B超、胸片、CT、MRI、病理檢查等輔助檢查時，由輔助科醫技人員及護送的工作人員共同核對患者身份。
6.高危診療活動前識別：在對患者進行介入檢查治療術、胃腸鏡檢查、血液透析等診療活動前由操作醫師、護士與患者（家屬）或受委託人進行核對。
二、腕帶標識管理制度
1.急診搶救室和留觀、住院患者必須佩戴手腕帶，作為各項診療操作前識別患者身份的標識。
2.腕帶上標註醫院名稱、科室、牀號、姓名、性別、年齡、住院號。如無家屬患者有意識障礙、精神異常或智障等，可暫取名填寫無名氏後加住院號，如無名氏+住院號。
3.患者入病房時病區護士認真核對患者信息後填寫手腕帶，佩戴於患者左手腕，核對方法：
（1）一般情況下由護士與患者共同核對；
（2）特殊情況（意識障礙、感覺器官功能障礙及無行為能力等）有家屬陪護的，由護士與家屬或患者委託授權人共同核對；無家屬陪護的，由兩名當班醫護人員共同核對。
4.腕帶一般佩戴在患者的左手腕上，如病情禁忌，則依次佩戴在右手腕、左腳踝、右腳踝上。若有遺失或損壞，及時更新。
5.女性患者佩戴粉紅色手腕帶，男性患者佩戴藍色手腕帶。新生兒出生後，女嬰佩戴嬰兒粉紅色手腕帶，男嬰佩戴嬰兒藍色手腕帶。
6.按操作規範給患者佩戴腕帶，墊1-2指按緊搭扣，鬆緊適宜，防止扭曲；注意患者佩戴腕帶部位皮膚完整，手部血運良好，每班檢查患者腕帶皮膚情況。
7.出院時去除手腕帶，轉科患者須經雙人核對後重新更換手腕帶，以確保患者標識準確。
8.將使用腕帶識別工作納入科室護理質控檢查項目中。
三、標本採集管理制度
1.護士應掌握各種標本的'正確採集方法。
2.採集標本嚴格遵照醫囑執行。
3.嚴格執行查對制度，醫囑和檢查單逐項核對無誤後，方可執行。
4.認真核對化驗單內容，包括科室、姓名、年齡、性別、牀號、住院號（門診號）以及檢驗項目等。
5.根據檢*本站 *驗項目正確選擇標本容器，如空白試管、抗凝管等；檢查容器有無破損、裂痕；容器標籤上註明患者科室、牀號、姓名等。
6.標本採集時護士攜帶檢驗單再次核對患者身份、檢驗項目、標本採集量以及標本容器是否吻合，嚴格執行查對。
7.輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對後抽取並在輸血申請單上簽名。
8.不得在輸液的同側肢體或中心靜脈管道採血，以免血液被稀釋或輸入的液體影響測定結果。
9.標本採集後及時查對送檢，送檢過程避免振盪。
10.建立《標本送檢登記本》，由接收部門人員簽字確認。
四、患者術前確認制度
1.建立《手術患者安全交接記錄單》，詳細記錄科室、牀號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術日期、皮膚情況等。
2.術前病房護士與手術室人員再次檢查患者皮膚準備情況，核對患者腕帶信息無誤後，簽好《手術患者安全交接記錄單》，由手術室人員陪同患者，攜帶病歷、《手術患者安全交接記錄單》、藥品及術中所需物品，將患者接入手術室。
3.手術室護士查對患者腕帶信息、手術名稱、手術部位標識、皮膚情況、病歷、術中所需物品、藥品無誤後，在《手術患者安全交接記錄單》上簽字確認，並將患者送人指定手術間。
4.巡迴護士與麻醉醫師再次查對患者腕帶信息、病歷、手術部位。
5.手術醫師、麻醉醫師、巡迴護士三者共同查對無誤後，在《手術安全核查表》上簽字，方可開始手術。
五、患者安全轉運制度
1.轉運前：
（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程的基礎。
（2）解釋：告知患者、通知家屬，聯繫轉往科室或相關檢查科室。
（3）備齊用物：轉運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據病情備急救藥品器械及其他物品。
（4）搬運患者到輪椅或平車前後，應妥善處理動靜脈管路，固定引流裝置。
（5）重點：導管安全原則，確保通暢、妥善固定、標識在位、防止感染。
2.轉運中：
（1）注意保暖。
（2）密切監測各項生命指徵（始終站在患者頭側）。
（3）保證生命支持設備工作穩定。
（4）轉運過程中患者頭部始終處於高位。
（5）保證各種管路固定可靠。
（6）防止患者發生意外損傷。
（7）做好心理護理。
3.轉運後交接：
（1）確認患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。
（2）確保患者安全轉移至病牀上。
（3）評估生命體徵。
（4）交接患者存在的關鍵問題。
（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。
（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。
（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。
（8）物品：（X片、CT片、MRI片、病歷等）。
（9）牀邊交接完畢後，需雙方護士共同填寫《住院患者安全轉運護理交接記錄單》，確認無誤後簽名。
六、患者交接管理制度
為有效防止醫療護理過失，消除安全隱患，提高醫療護理服務質量，保障醫療護理安全，特制定本制度。
1.建立臨牀科室之間患者交接管理規範和流程，由接送醫務人員跟患者或家屬核對識別，並做好交接和識別記錄。
2.建立急診與病房、急診與ICU、急診與手術室之間的患者交接管理規範和流程，由接送醫務人員與患者或家屬核對識別，並做好交接和識別記錄。
3.建立手術與病房或ICU之間的患者交接管理規範和流程，由手術醫師術前核對好患者身份後由麻醉師、護士核對，確定好身份和手術部位並書面記錄後方可行手術。術後由麻醉師、護士與ICU醫生、護士交接患者並核實身份，並做好記錄。
4.建立產房與病房、產房與新生兒病房之間的患者交接管理規範和流程，由醫師、護士、助產士產前產後對患者進行識別和交接，做好記錄。
附1:臨牀科室之間患者交接管理規範和流程
1.根據轉科醫囑，評估患者，填寫《住院患者安全轉運護理交接記錄單》，電話通知轉入科室，詳細登記患者信息。
2.接收科室備好牀位和物品。
3.轉出科室醫護人員陪同，並攜病歷資料將患者護送到接收科室，負責途中安全，不能間斷治療和搶救。
4.轉出科室與接收科室人員共同查對患者信息和病歷資料，無誤後簽名確認，同時交接患者病情、皮膚和治療等；接收科室重新填寫腕帶信息，戴於患者手腕上。
附2：急診科與病房之間患者交接管理規範和流程
1.急診患者需住院治療時，護士根據住院證信息，電話與相關科室聯繫，並告知入院患者的姓名、性別、年齡、診斷，簡要的病情與護理措施。
2.接收科室接到電話後，立即通知值班醫生，並做好接待準備，根據患者情況準備好牀單位及搶救用物(心電監護儀、吸氧裝置、吸引裝置等)並檢查設備的性能狀況，主動迎接檢查患者。
3.急診科詳細記錄《急診患者安全轉運護理交接記錄單》。
4.急診科醫務人員陪同並攜帶病歷資料將患者護送到相關科室，負責途中患者安全，確保治療和搶救的連續性。
5.急診科醫務人員與接收科室醫務人員交接患者門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體温、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況，做好藥物及物品交接。查對無誤後在《急診患者安全轉運護理交接記錄單》上雙方簽名確認。
6.接收科室填寫患者腕帶信息，戴與患者手腕上。
附3：急診科與ICU之間患者交接管理規範和流程
1.急診科護士接到患者入住ICU的通知後，立即電話通知ICU護士做好迎接新患者的準備，並告知新入住患者的姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情。
護士接到電話通知後立即通知值班醫生並告知患者的基本情況，根據病情準備好牀單位和搶救用物（心電監護儀、吸氧裝置、吸痰裝置、呼吸機、氣管插管、除顫儀等）。
3.急診科詳細記錄《急診患者安全轉運護理交接記錄單》。
4.急診科醫務人員與ICU醫務人員交接患者門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體温、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況，做好藥物及物品交接。查對無誤後在《急診患者安全轉運護理交接記錄單》上雙方簽名確認。
5.患者進入ICU時，需兩位醫務人員同時接收患者。患者如需要使用呼吸機時，應一人接呼吸機，一人接心電監護儀，如果只有一人接待時，應先接呼吸機後接心電監護儀，護士立即與值班醫生一起積極搶救患者。
附4：急診科與手術室之間患者交接管理規範和流程
1.急診科患者需急診入手術室手術時，由接診醫生直接撥打麻醉科電話，立即開通綠色通道，並告知患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情，以便手術室及相關科室做好準備。
2.急診科詳細記錄《手術病人護理交接記錄單》。
3.手術室接到電話立即做好手術準備，必要時通知二線班協助搶救。
4.需急診手術的患者由急診科醫護人員共同護送至手術室，並負責途中治療和搶救。
5.急診科醫務人員與麻醉師、巡迴護士交接患者門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體温、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況、所做的檢查及結果、目前用藥情況、穿刺部位、各種管道、到院時間及皮膚情況。查對無誤後在《手術病人護理交接記錄單》上雙方簽名確認。
6.麻醉醫師、巡迴護士核對患者信息、手術部位。
7.手術醫師、麻醉醫師、巡迴護士再次核對患者信息、手術部位（尤其是左右側），確認無誤後在《手術安全核查表》上簽字認可。
七、危重患者轉運交接制度
1.凡危重、大手術患者轉院，必須由醫師或護理人員全程陪護。
2.根據轉科醫囑，評估患者，填寫《住院患者安全轉運交接記錄單》，電話通知轉入科室。
3.保證轉運工具性能完好，確保患者在轉運過程中的安全，酌情準備應急物品及藥品。
4.轉入科室在接到患者轉科通知後，護士立即備好備用牀及必需物品。
5.患者入科時，護士應主動迎接並妥善安置。
6.認真評估患者，轉出、轉入雙方必須做到六交清：患者治療要交清、患者病歷資料要交清、患者生命體徵要交清、患者身上各種管道要交清、患者使用各種儀器要交清、患者皮膚情況要交清。據實填寫住院患者安全轉運交接記錄單，並通知醫師診治患者。
八、危重患者護理規程
1.嚴格牀旁交接班。
2.密切觀察病情變化：生命體徵、意識、瞳孔等變化，做好詳細記錄。
3.準確及時執行醫囑，制定護理計劃和搶救措施，備齊搶救藥品和物品，隨時做好應急準備。
4.保持呼吸道通暢，昏迷患者頭偏向一側，必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物。
（1）加強基礎護理，預防併發症。
（2）做好口腔、尿道護理，保持清潔。
（3）做好全身皮膚護理，預防發生壓瘡。
5.眼瞼不能閉合的患者應塗紅黴素軟膏或蓋凡士林紗布保護角膜。
6.加強營養和水分的補充，給以胃腸內和胃腸外營養；維持出入量平衡。
7.保持大小便通暢，如有異常及時通知醫師處理。
8.保持各管道引流通暢，注意妥善固定、安全放置。
9.注意安全，對意識喪失、譫妄、躁動的患者合理使用保護具防止墜牀。
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