病案室工作總結

病案室工作總結

推進三級醫院績效考核，提升醫療服務能力

一、開展工作

1. 圓滿完成了病案首頁的上傳工作

今年5月份在時間緊、人員少、任務重的情況下，全科人員加班加點，及時完成了編碼字典庫的轉換工作，在信息科的大力幫助下，完成了2016年—2018年三年病案首頁的上傳工作。在病案首頁上傳過程中，對首頁數據不斷進行完善和補充，使我院病案首頁上傳率和準確率都達到了100%。

2. 在醫療質量上，嚴把病案首頁質量控制關

三級醫院績效考核55項指標有26項直接來源於病案首頁，為了提高我院病案首頁質量，保證病案數據的準確性、科學性和邏輯性，我們開展了以下工作。

①組織全院臨牀科室醫務人員進行病案首頁規範填寫的培訓。

②將病案首頁納入質控管理。在工作中將發現的問題及時以微信形式反饋給臨牀醫生，並在每月底將科室首頁中存在問題以紙質的形式反饋給各科室主任，科主任填寫整改意見簽字後返回病案室。同時每月底將各科室首頁存在的具體問題、首頁合格率以電子版的形式上報給醫務科，對各科室進行質控考核。

二、工作中遇到的問題

1. 三級公立醫院績效考核指標中的日間手術佔擇期手術比例、出院患者微創手術佔比，由於我院沒有明確的日間手術目錄和微創手術目錄，統計人員因檢索條件不同導致數據不一致。

2. 手術併發症在紙質首頁中沒有體現，而在電子病案首頁中醫生漏填，如術後出血、血腫、切口裂開、切口脂肪液化等，沒有填寫在電子版手術併發症中，也沒有上報醫務科，科室也沒有記錄等導致數據無法準確統計。

3. 目前病案人員配備嚴重不足。無法進行崗位分組，並且沒有專業的統計人員和編碼人員。科室目前7人，3人負責質控（醫療2人，護理1人），統計1人，編碼3人，同時還要複印病歷、歸檔、裝訂、查找和上架。這3人中有2人面臨退休，另外1人是今年剛剛來到病案室的。尤其現在三級公立醫院績效統計指標中有115項是由我科上報，且需要每月定期上傳首頁數據，上報統計指標，工作量大，任務繁重，目前我科統計人員僅有1人，非統計專業畢業，又沒有系統培訓過，沒有替代人員，壓力很大。面對即將DRG支付制度的改革，病案編碼將成為重要的付費依據，但科室編碼人員非專業畢業，又未經過系統培訓，故病案編碼人員不能完全勝任。

三、計劃

1. 進一步規範病案首頁，加大對病案首頁的管理，需要醫院相關管理部門，臨牀醫生與病案工作人員共同努力，將控制病案質量的責任層層落實到個人，明確責任，進一步加大獎懲力度，注重規範化培訓。

2. 配備專業的統計和編碼人員，充實到病案科來。

3. 加強編碼人員的業務培訓，分批組織編碼人員外出學習，提高自身業務水平。