病案信息是醫院的重要部門之一，對全院信息工作起舉足輕重的作用。自開業以來，病案室在院領導的大力支持下，清理思路、明確任務，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨牀一線服務的重點，圓滿地完成了開業以來的各項任務，促進了醫院信息化建設的發展，平穩運行。現將2018年病案室工作總結如下：
一、病案室的建設以及籌備工作。在開業前一個月，我們病案室人員積極到崗並全身心地投入到我們病案室的建設和籌備等工作中。
（一）病案室的庫房改造建設工作。
（1）原本病案室兩間庫房的可利用空間分別約是48.9m2和24.7 m2，為了增加存放病案的預留空間，對病案室其中一間儲存空間相對小的庫房與約是46.2 m2的閲覽室進行對調。
（2）由於病案室庫房的調整，而導致了辦公場地減少，因此在病案室庫房前擴建了約11.3 m2的空間，供接待查詢複印。
（二）病案室的基礎設施籌備工作。
（1）病案室具有特殊性，必須要有良好的防火、防潮、防濕防蟲蛀等設施來減少不利因素對病案載體的侵害。我們病案室的照明系統統一調整為防爆燈，並安裝了防火防盜門以及出入使用密碼電子門禁系統。同時我們還申購了病案文件消毒櫃、空氣消毒機、除濕機等設備。
（2）考慮到庫房空間利用率低，使用密集櫃浪費資源且達不到預留五年的病案存放空間，我們採用了鐵架存放病案。
（三）積極與臨牀各科室進行交流溝通。為了順利開展病案室工作，在開業前期，我們科室人員走訪每個臨牀科室，對其進行宣教我們南院病案室的各項規章制度及其注意事項，並聆聽各臨牀科室的意見。
二、提高病案室管理水平，進一步完善各項規章制度。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閲、錄入、質檢等環節，按相應的制度執行。南院作為新的一家醫院，我們科室在工作上有了更高的要求，並在本部的制度上進行完善。
（一）出院病歷歸檔的管理規定。實行每週兩次簽收出院病歷。
（二）歸檔病歷的借閲制度。我們南院嚴格實行歸檔病歷“只進不出”的借閲制度，杜絕病案外借，保證病案只在病案室查閲。
三、做好科室職能服務。全科人員服從醫院安排，重視本職工作，齊心協力完成各項工作。
（一）病案保存。病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項重要的工作，病歷庫房是病歷保護的關鍵環節。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、乾燥，做到防火、防熱、防潮、防濕、防蟲蛀、防黴變等。回收的病歷能及時消毒、整理、裝訂、錄入、歸檔、貼色標、上架，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據國際疾病分類與代碼（ICD-10）、手術操作分類（ICD-9-CM-3）對每份出院病歷進行疾病分類編碼。截止至2018年11月20日，病案室完成了6304份病歷的簽收、整理、質檢、編碼、歸檔、貼色標上架工作。
（二）病歷終末質檢方面。我們儘可能全面檢查、重點檢查病案。發現每份病歷存在問題，及時通知醫生到病案室修改。較大的問題及時與醫生溝通，提醒今後改正。杜絕在病歷歸檔後進行修改，不給醫生造成能修改病歷的錯覺和對病案室的依賴。同時，對臨牀醫生進行督導，按書寫規範對病案首頁、出院小結、入院記錄等出現的書寫問題進行統一糾正。
（三）借閲和複印。借閲和複印是我科窗口崗位，我們科室人員能盡職盡責按法規而又不失靈活的做好此項工作，受到廣大人員的好評稱讚。對患者複印流程上，我們嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們儘可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務。
（四）關於報表。每週定期上報全院出院病歷的歸檔率、缺陷率等各項報表。每月對出院病歷歸檔情況進行彙總與監控，有效提高病案歸檔率，出院病歷月歸檔率約為97.97%。對報表中的各項統計數字進行嚴格審核，對差錯和不實的數字及時更改，做到真實可信、準確無誤、數出有據。
四、病案室工作的突破及成就。我們南院在繼承本部的規章制度和管理方法上，發揮我們醫院的優勢，達到了更好的效果。
（一）實行7日內歸檔制度。保證了病案歸檔的及時性，改善了病案延期歸檔的現象，方便了病案信息的及時統計與有效利用，大幅度提升了病案歸檔率，達到了最新三級綜合醫院評審標準實施細則。
（二）採用色標歸檔病案。我們科室以自己獨特的色標歸檔法來對每份病歷進行標記。杜絕了病案上錯架，方便識別快速抽取病案。
（三）病案“封閉式”的借閲制度。避免了病案的流通環節，保證病案不丟失。
（四）在我們職責的範圍外，我們充分利用時間對病案進行質控。質控檢查內容包括病案首頁各項信息是否填寫準確完整；是否缺各種醫療文書；醫療文書是否漏簽名；檢查是否夾錯他人報告單；檢查報告單是否偽造；以及檢查各類醫療文書修改是否符合病歷書寫規範等。
（五）更加規範歸檔病歷召回修改的審批流程。病案室收到病歷召回修改申請表，及時溝通該病歷是否已複印，若已被患者複印的病歷，拒絕讓臨牀醫生修改。
（六）病案的消毒保存。我們科室在病案回收後就立即用文件消毒櫃進行臭氧消毒殺菌，並在當天使用空氣消毒機進行病案室消毒滅菌。每月定期在病案庫房進行空氣消毒機消毒、除濕機除濕，保護病案防黴變、防蟲蛀等。
五、業務學習的成果。我們病案室人員均非病案專業畢業的人員，但是我們都積極參加學習培訓等機會來提升自己的業務水平。於2018年6月，科室參加第十一屆醫院病案信息管理學術交流大會，同時《病案首頁信息質量管理存在的問題》學術論文和《淺談損傷編碼的體會》學術論文在此次大會被錄用並在會上交流。
病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今後的工作中，科室將繼續學習並運用先進的病案資料數字化管理方法，努力開展新業務、新技術，為醫院的病案管理做出更大的貢獻。最後，我們計劃在2019年度裏改善以下方面的工作：
1.目前我們醫院採用系列編號，這種分割患者患者醫療信息方法不利於患者的醫療，已造成人力和資源的浪費，很難提供患者的完整的醫療資料。能否在2019年裏施行門診觀察室患者和住院患者的住院號區分，保證住院病歷能夠連續不斷號，便於病案室管理。
2.能否為患者調閲複印病案提供電話預約服務，減少患者等候時間，避免患者因病歷未歸檔而多次往返醫院申請複印時對醫生的怨言。
3.病案室在地下負一樓，經常面臨管道漏水狀況，病案室庫房建設急切需要醫院考查安置適宜的位置，保證病案能夠防潮防水。
4.提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高自身的業務水平。能否多提供各類培訓學習機會，學習DRGs以及考編碼員資格證。
蒙田範文網