工程事故調查報告
關於760主平硐砼支護拱頂坍塌事故的調查報告
一、施工單位：福建成森建設集團有限公司駐安石坑礦區項目部
二、時間：20xx年12月25日13時30分
三、地點：760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面
四、設計斷面：淨斷面4.4×4.5、砼支護（C20 牆、帽厚度250cm）
五、作業工序：拆模施工
六、參加調查人員：陳琴明、蘇文進、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調查結果：屬爆破振動及養護時間不夠（應12小時以上）造成
八、事發經過：
24日23時該隊隊長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進行砼支護，至凌晨三時半施工結束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進班組早班五時左右進行爆破一次）在拆模過程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發生後，我礦山部及監理單位有關人員在第一時間內趕到現場，組織人員進行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫院進行救治。
九、防範措施：
1、加強施工單位監管力度，督促檢查，嚴格按照各項作業規格認真施工，技術把關、安全把關、確保施工全過程安全和技術；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防範能力，防止人為事故的發生；
3、加強現場日常巡檢工作，發現問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產，糾正麻痺大意的思想，促進安全工作的發展。
福建海峽水泥股份有限公司
安石坑礦區礦山工程部
20xx年12月26日
一、學生自我安全意識淡薄。下水的學生在脱離監護人、學校監管的情況下獨自或結伴到水邊玩耍，在不習水性和不瞭解地形的情況下，為了圖一時痛快倉促下水，成為這次事故發生的主要原因。事故發生前個週末也就是5月7日，學校多次在週會上強調：週末，學生不要到河中游泳、不要爬樹、不要學騎摩托車、不要玩電器，在河邊的學生必須由成年家長帶領才能下河游泳。像這種叮囑，學校幾乎每週都要強調幾次，特別是星期五早晨必定強調一次。但到了週末，學生就把老師的叮囑忘在腦後，把學校和家長的要求置若罔聞。
二、事故發生地點為水庫，缺乏安全警示標誌，更沒有相關游泳安全的宣傳。根據現場勘查，石碌河新東區水庫可以説是一個開發方式的民間游泳戲水的好地方。每逢炎炎夏日，前去那裏游泳的人那是絡繹不絕的，在現場我們還看到許多家長帶着孩子來游泳。但是我們卻在那裏沒有發現一塊相關部門樹立的安全警示標誌，附近的抽水泵管理站也沒有相關宣傳游泳安全的教育內容。這一點説明我們的公共安全設施建設滯後，社會缺乏安全設施齊全、管理規範的公共遊泳場所。縣城石碌基本上沒有建造游泳池，學生就只能到河道、水溝、溪流、水庫游泳，而這些地方水下情況複雜，又缺乏護欄和警示標誌，因此極易造成安全事故。
三、家長對學生的監管不到位，形成監護真空。每到週末、假期，學生就像放飛的小鳥，一下子脱離了學校和老師能監護的範圍，而這些進城務工的家長沒有周末和假期，容易形成對學生監護的一個真空期。因此我們的家長要增強安全防範意識，切實負起監管責任，要時時刻刻教育和提醒孩子不要在無家長或老師帶領下私自外出游泳，不要擅自與同學結伴遊泳，不準到無安全保障的水域游泳。悲劇已經發生，我們除了組織相關人員全力做好善後和調查處理工作，同時還要舉一反三，緊急開展全校性的安全大排查，嚴防各類安全事故再次發生。
以上是，我校對20xx年5月9日倪德富同學不幸溺水身亡事故的調查報告。
xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車（雲P:13531）運送紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛後輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於後車門未處置穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到xx縣醫院，由於傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。
12點37分，劉立國打電話到xx縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打着了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案後，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峯和楊志平趕到事故現場進行現場勘查；同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“5•4”安全事故的調查工作和善後處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看xx省xx市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：
一、事故發生的背景情況
xx省xx市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到開發xx新區建設的施工企業，具有《建築施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛雲P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給xx省xx市建設工程公司，與xx省xx市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇（身份證：5332247）是屬舅侄關係。
二、事故發生的經過
xx年5月4日中午12點左右，雲P:13531自卸翻斗車運紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛雲P13531後輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。
就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於上翻的後車門未處理穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由於傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故造成的人員傷亡和經濟損失
“5•4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710xx56屬xx省xx市建設工程公司農民工；李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬xx省xx市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“5•4”安全生產事故發生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛雲P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業；
2、死者沙爾哈和同夥違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好後車門，就在後車門下作業，造成後車門下落，並擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、xx縣建設局對該建築企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區；
2、xx省xx市建設工程公司對該公司所僱用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質
通過調查、取證後認定：xx年5月4日上午12：00時左右發生在xx縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰
xx省xx市建設工程公司xx項目部有規範的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對xx省xx市建設工程公司xx項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同夥違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好後車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同夥屬於弱勢羣體，其處罰由xx省xx市建設工程公司xx項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。
五、事故防範措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建築施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建築施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5•4”事故相類似的事故再次發生。
2、“5•4”事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對“5•4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
（1）明確內部安全管理分工和職責；
（2）健全內部安全生產規章制度；
（3）把安全生產責任落實到人；
（4）加強現場安全管理和設備檢修；
（5）加強安全生產知識的教育和培訓。
（6）加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。
（7）對原材料的往來管理進行專人指揮，並跟蹤督促落實。
（8）對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。
XX單位“X月X日”（事故類別）事故調查報告
X年X月X日X時X分，位於XX市路號的XX單位發生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經濟損失XX萬元。
事故發生後，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相關規定，經XX市政府同意，成立了由XX市安全監管局、監察局、公安局、總工會及XX部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑑定和多方取證，查清了事故發生的經過、原因和性質。
一、事故基本情況
此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容:
1、事故發生單位及相關責任單位的基本情況；
2、單位及相關人員資質情況；
3、事故點事發前的不安全狀況；
4、單位安全管理情況；
5、所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。
二、事故發生經過及救援情況
1、事故發生經過
客觀地描述事故發生、搶救直至救出最後一名遇難者（或傷者）為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態；
場所、設施、設備、裝置的變化狀態；人的違章違規行為。
2、應急救援情況
簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善後處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
1、傷亡人員情況
2、事故直接經濟損失
四、事故發生原因和事故性質
1、事故發生的原因
（1）直接原因
主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。
（2）間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。
2、事故性質
主要認定事故是責任事故還是非責任事故。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
1、建議移送司法機關處理的責任人員；
2、建議給予黨紀和行政處分的責任人員；
3、建議給予行政處罰的責任單位和責任人員；
4、建議依企業內部規章制度處理的責任人員。
責任人員的責任認定按下列模式表述:姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實（多條分號隔開）、負何種責任、根據何規定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。
責任單位的責任認定按下列模式表述:單位、違法違規事實、違反何規定（條款）、建議給予行政處罰。
六、整改防範措施建議
要針對事故發生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防範措施。
七、附件
1、調查組的組建
包括兩項內容:(1)調查組組建文件；(2)調查組人員名單（表格），表格名為“事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。
2、事故現場示意圖
圖形用A4紙按比例繪製（建議使用CAD製圖），具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的佈置、事故地點名稱、位置（註明距離尺寸）、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前後位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。
3、事故直接經濟損失明細
4、事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。
安全防事故工作責任書
為進一步加強部隊管理，明確責任，落實措施，杜絕嚴重違紀、違法案件等行政責任事故，確保部隊高度安全穩定，根據部隊條令條例、安全工作規定，中隊與各班簽訂日常管理安全防事故工作責任書。
一、各班班長、副班長是本班安全防事故工作責任人，對本班定的安全防事故工作負全面領導責任。
二、嚴格執行部隊條令條例和安全防事故工作規定，加強對本班人員的監督與管理，防止和減少安全事故，確保部隊高度安全穩定。
三、定期召開班安全會，學習安全知識，總結經驗教訓，研究防範措施，及時解決本班安全工作中的各類問題，每次會議做好會議記錄。
四、落實安全工作措施，確定本班安全員，按照責任要求將安全工作責任逐層分解，落實到每一個人，並定期檢查，監督落實情況。
五、嚴格遵守一日生活制度，加強管理，杜絕不假外出、不按時就寢、違反規定用火用電等違紀行為發生。
六、嚴格落實安全員制度，做好訓練場上的安全防範措施，杜絕訓練事故發生。
七、嚴格遵守滅火救援安全操作程序規定，佩戴齊全個人防護裝具，杜絕滅火救援事故發生。
八、嚴格執行部隊各項規章制度，嚴禁發生打架鬥毆和晶民糾紛事件。
九、加強車輛安全管理，積極做好車輛器材保養和維護，讀出駕駛員遵守交通法規和車輛安全管理規定，防止車輛事故發生。
十、關心戰士生活、工作、思想狀況，及時調解戰士之間的矛盾糾紛，發現不安定因素要及時上報，並認真做好疏導、教育工作，防止因矛盾激化而發生事端。
十一、工作報告制度
各班正副班長利用每日早檢查時間對本班進行安全檢查，每週向中隊安全防事故工作領導小組報告本班安全工作情況。在日常安全工作中，如發生安全隱患必須立即上報。
十二、獎懲考核
本責任書與《中隊日常管理實施細則》相結合，對在預防安全事故方面做得好的班，年終中隊給予300元的獎勵；對玩不成以上目標任務，發生違紀事件、安全事故的班實行一票否決制，取笑本班及正副班長年度任何評先資格。
十三、責任書自簽字後生效，有效期一年，年終進行考核。 十四、如遇責任人變動，各班應及時調整和做好工作交接，責任書繼續有效。
十五、本責任書一式二份，簽字雙方各執一份。
中隊負責人： 責任人：
年 月 日 年 月 日
xx年4月23日16時20分左右，在新陽工業區王氏明發打火機宿舍樓二期工程工地，廈門思明區建築工程總公司工人在施工時，有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時左右，海滄區建設局、安全生產監督管理局接 到報案後，領導及工作人員立即趕赴事故現場，責令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，並馬上成立事故調查組，進行現場檢查、筆錄、調閲相關資料工作。
一、事故單位概況
廈門思明區建築二程總公司註冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業註冊號為:3502031070431，屬集體企業，經營範圍為房屋建築工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建築面稱約為5221平方米，為框架6層結構，該工程項目經理為吳培紅，事故發生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設單位為廈門王氏明發打火機有限公司，監理單位為鄭州中興工程監理有限公司，該項目總監為楊海平。
二、事故發生經過及搶救情況
xx年4月23日16時20分左右，思明區建築工程總公司承建的王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英（女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362xx3670505334）在二樓從事攪拌室內牆面貼磚使用的`砂漿等工作時，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平台，二樓卸料平台安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平台（高度約4，5米）墜落到井字架底，並伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機。項目經理吳培紅聞訊後趕快撥打”120”，由於工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發打火機廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫院，到醫院經搶救無效死亡。
三、事故原因和性質
（一）事故原因
1、直接原因
（1）工人陳良英本人安全意識不強，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平台安全門處摔至地面井架基礎時，直接造成頭部着地傷勢過重死亡。
（2）井字架卸料平台安全門設置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
（3） 施工機械操作不規範，不能正確使用物料提升機的聯絡信號。
2、間接原因
（1）思明區建築工程總公司對王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發生問接原因。
（2）思明區建築工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目經理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進行三級安全教育及必要的安全技術交底，現場工人包括井架操作工均存在違章作業現象，是造成事故發生的間接原因。
（3）施工單位現場安全員，對施工現場檢查不夠細緻，對施工現場違反作業操作規程的行為沒有及時制止。
四、事故性質的認定
該起事故是一起施工單位沒有對作業工人進行安全技術交底，現場管理不到位，工人自身防護意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產事故。
五、相關單位的責任情況及處理建議
1、思明區建築工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部小工陳良英，安全意識差，自我保護意識不強，對該起事故負直接責任，鑑於陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責任。
2、泥水班班組長馮大彪對施工現場三機工何春梅明顯違反作業規程的舉動不能及時發現從而導致事故發生，建議公司給予處分。
3、思明區建築工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部，安全生產管理比較薄弱，施工現場安全管理不到位，未能監督施工人員按操作規程作業，且事故發生後未按《福建省工程建設重大事故調查處理辦法》第五條規定立即以最快方式向當地建設行政主管部門或其他部門報告。建議建設行政主管部門給予思明區建築工程總公司在海滄區暫停承攬業務半年，並交罰金貳萬元的行政處罰。
4、施工單位現場安全員呂阿民，對施工現場檢查不夠細緻，沒有及時發現工人的違章作業，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。
5、公司項目經理吳培紅對施工現場的管理不到位，沒有及時制止未經安全教育及安全培訓的工人進場作業，沒有落實建設工程安全生產管理關於工人要進行三級教育的要求，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。
6、鄭州中興工程監理有限公司對施工現場的安全監督沒有落實到位，對龍門架井架物料提升機作業過程中存在安全隱患不能及時提出整改要求井監督落實，對事故發生負有一定的監理責任。建議建設主管部門給予通報批評的行政處罰。
六、事故教訓和總結
為了認真吸取達起重大事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設單位和監理單位要認真吸取這起重大事故的教訓，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進一步健全完善安全生產責任制，認真落實安全生產責任制。
2、切實加強現場施工管理，嚴格執行規範、規程及有關規定。健全和完善備項管理制度，加強安全教育和技術培訓，努力提高作業人員的素質。
3·加大施工現場的安全投入，使 “以人為木”的安全理念真正落到實處。切實加強工地安全教育管理制度的建設。
4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設備和自動安全門在工地的使用
2012年3月10日上午11時10分左右，位於阜寧經濟開發區的江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司3號廠房鋼結構施工工地發生一起自制吊籃鋼平台高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經濟損失約400萬元。經市政府“3.10”事故調查組調查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產和建築施工安全管理法律法規造成的責任事故。近日，經省安委會辦公室審核，市政府批覆同意對該起事故的調查處理意見。根據《國務院進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）關於“事故查處結案後，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：
一、事故基本情況
江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司成立於2011年5月24日，地址位於阜寧經濟開發區花園路68號，法定代表人羅虹，註冊資本5000萬元，一般經營項目為風力發電機軸承及其相關配套產品生產、研究、開發和銷售。2011年1月9日，江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協議》。該公司總投資45694萬元，佔地203畝，新增建築面積94740平方米，建成年產2.5兆瓦以上風電軸承30000噸的生產能力生產項目。
2011年11月13日，江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司與陽升建設集團有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，建設項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、後勤服務中心、傳達室、道路、給排水等建設工程。在《建設工程施工合同》簽訂之前，陽升建設集團有限公司同意無施工資質個人唐于軍掛靠該公司施工資質承建江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司建設工程，雙方口頭協議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程後，又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程，又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司3號廠房進行屋面樑鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時，由於3號廠房高度較高，採用活動腳手架方式施工會投入較大，故施工負責人要求施工人員自制了兩隻吊籃鋼平台，採用吊籃施工。2012年3月10日11時10分左右，孫文亮等人在安裝結束後，準備將吊籃鋼平台下降至地面，當鋼平台從作業面下降約1.5米時，該平台東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平台失穩，隨後西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平台一端墜落衝擊荷載的作用下，南側兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平台呈180度傾覆於地面，部分人員被壓在鋼平台下。
二、事故原因
直接原因：一是違規使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平台；二是吊籃鋼平台提升鋼絲繩選擇不符合標準；三是吊籃鋼平台製作工藝、結構不合理；四是吊籃鋼平台傳動裝置安裝、使用不符合規定。
間接原因：一是建築工程層層轉包非法分包，現場安全管理嚴重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設集團有限公司承攬工程，又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程，又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍，施工現場違章作業，野蠻施工；二是陽升建設集團有限公司非法出借資質。陽升建設集團有限公司董事長兼總經理王禮清同意無資質個人唐于軍非法掛靠本企業資質承攬工程，非法承包須具備鋼結構工程專業承包壹級資質的建設工程項目。公司安全管理混亂，未落實安全生產責任制，未進行安全生產檢查，施工現場無人監管；三是阜寧縣建設工程監理有限公司現場監理工作嚴重不力。對鋼結構專項施工方案未審查，對擅自使用自制吊籃鋼平台未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時停止施工，未及時向有關主管部門報告；四是阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局監管不到位。
三、對相關部門和單位人員責任追究情況
根據市政府批覆的意見，依照有關規定，對18名事故責任人員作出嚴肅處理，其中1名責任人在事故中死亡，免予追究責任，3名責任人被移送司法機關進行處理，12名責任人分別受到政紀處分和行政處罰，2名責任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監局依據有關規定，對陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限
公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉建設局依據有關規定提請省住房和城鄉建設廳對陽升建設集團有限公司暫扣《安全生產許可證》90日，對阜寧縣建設工程監理有限公司暫停招投標60日。同時，責成阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
四、有關加強建築施工安全管理的工作要求
（一）全面提高安全生產意識。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要認真吸取這起事故的教訓，堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發展的理念，正確處理好經濟發展與安全生產的關係，切實提高對安全生產工作重要性和必要性的認識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要層層落實安全生產責任制和安全生產“一崗雙責”工作要求，認真履行安全生產職責，切實將政府部門安全生產監管責任和企業安全生產主體責任落實到位。
（二）切實增強法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要嚴格遵守安全生產和建設工程有關法律法規。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴禁工程施工非法轉包、分包。強化職工“三級”安全教育，未經培訓合格不得上崗作業。強化特種作業人員的管理，特種作業人員無證不得上崗作業。
（三）迅速整改事故隱患。陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司、江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司等單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產規章制度和操作規程，嚴格施工現場安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結合本企業的特點和實際，認真開展安全生產大檢查，對可能發生事故的各個環節、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實整改人員、資金、措施，在規定的期限內整改到位。施工單位必須嚴格執行安全生產要求，認真落實設計方案中提出的專項質量安全防護措施，對工程的關鍵部位、關鍵環節、關鍵工序和危險性較大的分部、分項工程，必須制定專項施工方案，落實安全防護措施，確保施工安全。建設工程監理公司在抓好工程質量監理的同時更要抓好工程的安全管理，嚴格審查施工單位編制的施工組織設計中的安全技術措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案，定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業情況，及時制止違規施工作業。
（四）強化施工項目監管。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位要進一步明確園區、部門的監管職責，加強對建設工程監管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉包專項治理行動，加大執法力度，嚴厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點，對不符合安全生產條件的施工行為要堅決依法查處。
（五）加強建築行業管理。鹽城市城鄉建設局要進一步加強建築行業安全監督管理和指導，不斷整頓和規範全市的建築市場，針對當前工程建設中存在的各類違法違規問題，在全市集中開展建築市場的專項整治和建設工程安全大檢查，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建築市場安全管理長效機制，確保全市建築行業安全生產形勢穩定。
（六）紮實做好安全生產工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要認真貫徹落實《國務院關於堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》（國發〔2011〕40號）、《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）、《省政府關於進一步加強企業安全生產工作的意見》（蘇政發〔2010〕136號）和市政府關於安全生產工作一系列文件精神，認真組織開展“安全生產年”各項活動，認真做好建築安全生產專項整治工作，集中開展安全生產領域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作，採取切實有效的措施，努力壓降各類事故的發生，保持安全生產形勢穩定，為全市經濟又好又快發展提供一個良好的環境。
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