XXX:
一、事故發生單位概況
二、事故發生經過和事故救援情況
1、事故發生詳細經過
(1) 生產過程;狀態
(2) 事故中的當事人的行為、語言表述
(3) 事故狀態
(4) 事故場所機械、設備、狀況等
2、應急救援情況
(1) 救援過程
(2) 搶救地點、過程、結果。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況
四、事故發生的原因和事故性質
(一) 事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行為:根據GB5442-86A7規定。
(2)機械、物質或環境的不安全狀態:根據GB5441-86A6規定。
2、間接原因
(1)、技術和設計上的缺陷。
(2)、教育培訓不夠,缺乏安全技術知識。
(3)、勞動組織不合理。
(4)、對現場工作缺乏檢查指導。
(5)、沒有安全操作規程或不健全。
(6)、對事故隱患整改不力,沒有落實事故防範措施等。
(二) 事故性質
1、是否為責任事故
2、是否為非責任事故
五、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議
1、對事故單位的責任認定及處理意見(全部責任、主要責 任、重要責任、次要責任等),依據《條例》規定提出行政處罰建議。
2、對事故有關部門的責任認定(主要責任、重要責任、次 要責任、一定責任等),依據《條例》規定提出行政處罰建議。
3、對有關責任者的責任認定(主要領導責任、領導責任、管理責任、直接責任、重要責任等),提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議,追究責任人的刑事責任。
六、今後的防範和整改措施建議
附:
1、事故調查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關資料複印件。
包括:
(1)企業提供資料的複印件 (2)現場照片 (3)現場示意圖 (4)筆錄複印件 (5)行政處罰的法律文書 (6)刑事處罰的法律文書 (7)罰款收據複印件 (8)行政處分的複印件 (9)黨內處分的複印件 (10)其它需要提交的有關材料等。
XXX
20xx年X月XX日
摘要:
20xx年11月15日下午3時20分許,由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發生坍塌事故。事故造成約10人死亡,13人失蹤,20餘人受傷。事故造成了約4962萬元的經濟損失。經過調查分析,引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規範,現場施工人員嚴重缺乏相關工作經驗和理論儲備,以及業主和相關工程負責人對縮短工期的操之過急。此外,此項工程還出現了層層轉包的違規行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規範等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關鍵字:
土體坍塌,違規操作,不合法轉包
一、事故背景
(一)工程概況
1、事故項目名稱:杭州鐵路一號線建設工程
2、項目內容:建設中的杭州地鐵1號線項目,線路總長48公里,共30個站點,項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設備項目,由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯合成立的特許經營公司出資、建設並獲得25年的特許營運權。
3、鐵路概況:車站為地下三層上下重疊的島式站台結構,車站長161.75米,寬36.6米,深約27米,呈矩形狀。最上面層是站廳層,中間層是設備層,下面則是站台層。
(二)項目投資主體,參加各方基本情況及工作關係
1、建設單位:杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業,負責杭州市軌道交通工程的建設、營運與管理及其他相關的多種經營服務。杭州地鐵運營分公司於20xx年8月成立,為杭州市地鐵集團下屬單位,主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。
2、總承包單位:北京城建設計研究總院有限責任公司,是國內第一家城市軌道交通勘察設計總體、總承包單位。
3、分包單位:
(1)施工單位:中鐵四局集團第六工程有限公司,以土木工程施
工為主導產業,主要經營範圍,涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋樑、隧道、市政公用工程、工業與民用建築、高層建築、給排水及建築安裝工程、城市軌道交通工程,以及鐵路、公路橋樑預製構件生產、製造、安裝和銷售,其他混凝土預製構件銷售,施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
(2)設計單位:持有工程總承包、建築工程、市政公用工程、工程造價、工程諮詢、建築智能化、境外工程承包、工程監理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書
4、監理公司:上海同濟工程項目管理諮詢有限公司,是同濟大學對外服務的大型監理諮詢和項目管理企業,工程領域涉及工程招投標、工程監理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建築、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監理甲級資質。
5、監管部主管部門:國家安全生產監督管理總局
6、項目投資主體與參建各方關係示意圖
二、事故發生過程
20xx年11月15日下午3時20分許,由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點,路面坍塌的長度75米,並下陷15米,正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開,現場路基下陷6米。來自施工現場東側河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下,淹沒了很多失蹤人員。
事故發生後省市區各相關單位全力展開救援工作,省市公安消防武警調集近千人第一時間趕到現場開展搶救傷員,排除隱情和維護現場秩序工作,切斷電力、自來水,為現場搶險創造條件,地鐵集團組織100多名技術人員進行搶險查漏落實現場的安全措施。事故調查組由浙江省安全生產監督管理局、浙江省建設廳和杭州市安全生產監督管理局、市建委以及市監察、公安等部門組成,經過考察研究,認定了事故情況和責任。 此外,各機構協調配合,完成了以下相關任務的分配:事發地點的排水和維持秩序、查漏工作,由蕭山區負責,公安消防配合;被困施工點人員的搶救工作,以公安消防為主,施工單位配合,施工人員家屬的穩定工作由地鐵集團和施工單位負責;組織傷員的搶救工作,由市衞生局和蕭山區負責;組織專門力量,對事故原因進行徹底細查,對事故責任人依法嚴處;並且吸取教訓、舉一反三,嚴防此類惡性事故再次發生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原則不規範
一、基坑的開挖必須分層、分段,且開挖時間不宜過長,每次分層開挖控制在3米,分段開挖保證在15―20米;二、基坑必須先支撐後開挖,並把握好支撐的細節,基坑的變形要求在受控的狀態;三、注意在雨天環境下基坑的及時排水,在完工後,要立即加固混凝土,確保基坑不變形。在事故地點那種鬆軟的土質,挖的太深太快,是事故發生的原因之一。在編號為010107―SJ的湘湖站施工設計書中可以看到,塌陷的該段工程在設計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。現場土質含水量較高,這樣的地質,不僅要基坑內降水保證土質乾燥,基坑外也要降水,使得內外壓力差儘量減小。然而就事故現場,施工部門並沒有做坑外降水。
2、施工過程中業主方過於求快
由內部文件顯示,杭州市地鐵集團有限責任公司委託上海中鑫建設諮詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構)”工程,中標時間為20xx年7月24日的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站,原施工計劃在20xx年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工,但在具體站點的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位於錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型,這個站點的建設時間從常規的兩年左右壓縮至13個月,整整提前了11個月。
3、對施工人員的安全技術培訓流於形式,甚至不培訓就上崗
對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日,深圳地鐵一號線項目經理部還組織過年輕的技術人員進行學習。而學習的內容,竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術管理辦法》。
4、“項目部管理”成了轉包
中鐵四局一公司當時採取項目部的方式管理,後將中標工程分割成若干段,以“綜合包乾單價制”的方式分包給借用正規公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時僱用毫無經驗、剛剛從農田洗腳上岸的農民工。中鐵內部的一位知情人士承認。大致的程序是,公司組建項目部,由少數資深工程師帶年輕技術人員進行現場指導,再發包給小工頭負責具體施工。
5、地鐵路線多次改動
地鐵本來是越直越好,儘量取直。但出於對地鐵經濟的憧憬,杭州地鐵一開始,就被各方的商業利益所影響,對路線進行了多次的改動。
(二)間接原因
1、施工技術問題
施工過程中違規操作、冒險作業,施工過程中基坑嚴重超挖,支撐體系存在嚴重缺陷,鋼管支撐架設不及時,墊層未及時澆築,加之基坑監測失效,未採取有效補救措施,造成基坑周邊地面塌陷
2、土地太軟造成土地滑移
土質太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內外壓差較大,當內外壓差積累到一定程度時,土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據土質條件的變化靈活應變,遵循動態設計、動態施工的原則,是不會出問題的。
(三)事故性質
根據對事故原因分析,依據建築法等相關法律,本事故是典型的責任事故。
四、事故處理
(一)主要責任人:給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經理邵劍明行政記過處分;給予杭州地鐵集團有限公司副總經理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分;給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責任人:中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川,中鐵四局集團總經理許寶成,中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦傑,中鐵四局集團第六工程有限公司總經理王衞,中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏,安徽中鐵四局設計研究院院長張文祿,分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
(三)受害人:對事故家屬和受害人進行安撫和經濟等賠償,並對所有在職人員進行安全再教育,確實落實安全工作。
(四)承包人:按照相關法律法規和建築規範對承包人所做的各種違規行為進行處罰和賠償。
同時承包人、建設方、監理單位以及當地建設部門也應結合事故調查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下:
1、堅決防止和糾正麻痺鬆懈思想,切實加強對安全生產工作的組織領導
各地、各部門、各單位要從落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會的高度,充分認識安全生產的極端重要性,始終堅持和推進安全發展的理念不動搖,進一步認清當前安全生產工作的嚴峻形勢,切實加強對安全生產工作的組織領導,堅決克服麻痺鬆懈思想和僥倖心理,從事故中吸取教訓,用事故教訓推動工作,針對安全生產工作存在的薄弱環節和突出問題,制定有針對性的有效措施,嚴防各類事故發生,確保全省安全生產形勢持續穩定好轉。全體施工人員都應時刻牢記:可能發生的事情就一定會發生,必須將安全放在第一位,牢記於心!
2、開展建築、建設工程安全大檢查,全面排查安全隱患
各級建設行政主管部門要立即部署在建施工、監理企業開展一次安全生產大檢查。檢查的重點是:大型公共建築、高層住宅工程,以及大跨度、深基礎、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術新、施工難度大、工藝要求高的分部。
一、事故發生單位概況
企業詳細名稱:ABC有限公司
地址:XX市XX區路X號
經濟類型:
行業分類:參考GB/T4754-20xx
隸屬關係:
直接主管部門:
組織機構代碼:X
法定代表人:
從業人員總數:X人
企業規模:
聯繫人:
聯繫電話:
二、事故概況
事故地點:ABC有限公司X廠房生產線機械
事故發生時間:20xx年X月日時分
事故類別:
事故嚴重級別:一般事故
事故損失工作日總數:天
事故原因:
三、人員傷亡情況:死亡人、重傷X人、輕傷人
姓名性別年齡文化
程度用工
形式工種級別本工種
工齡安全教育
情況
男/女高中合同XX年
傷害部位受傷性質損失工作日傷害程度備註
XX日身體某部分受傷情況籍貫
四、本次事故經濟損失(萬元):XX萬元
(1)直接經濟損失(萬元):XX萬元
①人員傷亡後所支出的費用:包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫卹費、補助及救濟費用、歇工工資等;
②善後處理費用:包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;
③財產損失價值:包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。
(2)間接經濟損失(萬元):XX萬元
①停產、減產損失的價值:
②工作損失價值:
③源損失價值:
④治理環境污染的費用:
⑤補充新員工的培訓費用:
⑥其他損失費用:
五、事故詳細經過
事故調查組必須查明事故發生的經過,事故經過應包括以下內容:
(1)事故發生前,事故發生單位生產作業狀況;
(2)事故發生的具體時間、地點;
(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;
(4)事故發生後採取的應急處置措施情況。
20xx年X月XX日
一、發生事故的單位名稱:
xx
二、發生事故的時間:
20xx年8月18日上午11:30左右
地點:AT33井
事故類別:設備損壞事故
三、事故經過及事故處置情況:
事故經過:
20xx年8月17日10:00當班司機陳寶平接班保養1#、2#、3#柴油機離心濾子,10:20將4#柴油機啟動起來,啟動前油水正常,水温50℃左右帶負荷,運轉正常,11:30左右去巡檢發電機出來,聽到柴油機異常聲音,跑至機房將四號車停下,報告給司機長李欣華,正盤車至328°有卡滯現象,反盤至卡點位置有輕微阻卡,但能盤動,二次盤車後卡滯現象消失,此時司機長髮現油底殼機油油位異常,打開放油閥後有防凍液流出,打開機體側面觀察孔檢查,發現4#缸缸套碎、活塞斷。下午15:00拆下4號缸缸蓋後發現機體在缸套下密封帶處損壞,柴油機已不能使用。彙報給裝備科後,於18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
4#柴油機基本情況:
型號:G12V190PZL-3/O生產廠家:濟南柴油機股份有限公司機體編號:L04-11-1088生產日期:20xx年12月第一次大修時間:20xx年5月大修編號:20080507大修廠家:庫爾勒中興石油機械有限責任公司。
現場調查情況:
該柴油機於20xx年4月3日由設備庫調撥給70730隊使用,之前在60808隊使用一口井,使用時間1000小時左右(具體時間因資料不全無法準確查證),使用情況正常,後存放設備庫備用。調入70730隊後資料顯示使用時間在1128小時,使用時問題較多,振動大、油水温度高、儀表易壞,隊上將其當成備用柴油機使用。事故發生時3台柴油機工作,雙泵鑽進,排量55L、泵壓22MPa,柴油機轉速1000r/min。
現場觀察活塞、缸套殘片發現有明顯拉傷:
機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二:
四、事故傷亡情況和事故直接經濟損失情況:
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經濟損失情況:
缸套、活塞一副:
20xx型柴油機機體一部:
修理費用:
五、事故原因分析:
1、從缸套、活塞的殘片分析,缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重,拉痕多且深度較大,以此判斷此缸之前已有拉缸現象。
2、檢查保養不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重,在重負荷時,由於缸內温度較高,活塞運動速度較快,潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜,致使活塞在上止點處卡死,其它缸的繼續工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷,連桿小頭失去活塞在缸套內往復運動的約束,隨着柴油機的旋轉而自由運動,將缸套搗碎。機體密封帶損壞。
3、當班司機處理不及時,使連桿小頭失去約束的時間加長,從而將機體密封帶損壞,造成機體報廢。
六、事故性質:
檢查、保養不及時、正確;處理事故不及時準確,是本次事故發生和損失擴大原因,因此本次事故是責任事故。
七、事故責任劃分:
八、事故處理建議:
九、事故教訓及防範措施:
1、嚴格按設備的保養、操作規程操作和保養。
2、平時的設備巡迴檢查制度和巡迴檢查項點要認真落實,細緻操作,不要走馬觀花流於形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項,不能讓設備帶病工作。
4、超負荷使用設備,易造成設備的過早老化及磨損。
5、加強業務知識的學習,提高處理問題的能力。
一:事故概況
事故發生單位:xx公司XX車間(或部門)
事故發生時間:20xx年XX月XX日星期X(:左右)
事故發生地點:XX車間崗位
起因物:
事故類別:
事故原因:
事故嚴重級別:
事故損失工作日總數:天
傷亡人員情況:
作業種類:
二、事故損失
總損失:XX萬元
(1)直經濟損失(元):XX萬元
①人員傷亡後所支出的費用:包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫卹費、補助及救濟費歇工工資等;
②善後處理費用:包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用;
③財產損失價值:包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。
(2)間接經濟損失(萬元):XX萬元
①停產、減產損失的價值:
②工作損失價值:
③源損失價值:
④治理環境污染的費用:
⑤補充新員工的培訓費用:
⑥其他損失費用:
三、事故簡要經過
事故調查組必須查明事故發生的經過,事故經過應包括以下內容:
(1)事故發生前,事故發生單位生產作業狀況;
(2)事故發生的具體時間、地點;
(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;
(4)事故發生後採取的應急處置措施情況;
(5)事故的報告經過;
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善後處理情況;
(8)其他與事故發生經過有關的情況。
四、事故原因分析和事故性質認定
(對事故發生進行詳細的原因分析,該部分為報告書核心部分)
(1)事故發生的直接原因
直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類:
①物的不安全狀態。是指由於設備不良所引起的,也稱為物的不安全狀態。所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。
②環境原因。指由於環境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則,使事故有可能或有機會發生的行為。
(2)事故發生的間接原因
間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有:
①技術的原因。包括:主要裝置、機械、建築的設計,建築物竣工後的檢查保養等技術方面不完善,機械裝備的佈置,工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養,危險場所的防護設備及警報設備,防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。
②教育的原因。包括:與安全有關的知識和經驗不足,對作業過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足,壞習慣及沒有經驗等。
③身體的原因。包括:身體有缺陷或由於睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度,焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況,偏狹、固執等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企業主要領導人對安全的責任心不強,作業標準不明確,缺乏檢查保養制度,勞動組織不合理等。
(3)事故發生的主要原因
綜合以上原因,事故調查組認為事故的性質是一起事故
五、總結事故教訓
事故發生單位要認真總結事故的教訓,主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患,要認真對照問題查找根源:
1、事故發生單位應該吸取的教訓;
2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓;
3、事故單位有關主管人員和有關部門應該吸取的教訓;
4、從業人員應該吸取的教訓;
六、事故防範和整改措施
事故防範和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責任認定和對責任者處理的意見
通過事故調查分析,對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人,對認定為責任事故的,要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者,確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。
1、直接責任者:是指其行為與事故發生有直接因果關係的人員。如違章作業人員等。
2、主要責任者:是指對事故發生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。
3、領導責任者:是指對事故發生負有領導責任的人員。如有關部門的主管人員。對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。
直接責任者就是指其行為與事故發生有直接因果關係的人,行為表現為:
(1)違章指揮或違章作業、冒險作業;
(2)違反安全生產責任制、違反勞動紀律、玩忽職守;
(3)擅自開動機器設備,擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。
領導責任者就是指其行為對事故發生負有領導責任的人,行為表現為:
(1)沒有按規定對從業人員進行安全教育和技術培訓,或未經特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術操作規程或不健全;
(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標誌、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤的。
主要責任者是指在直接責任者和領導責任者中對事故發生負有主要責任的人。
八、其他附件
1、事故調查組成員單位主管領導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。
2、事故調查技術鑑定報告等重要證據材料。
1.工程名稱: 於家務鄉鄉中心A01地塊
2.事故發生時間:20xx年08月 27日9:00
3.事故類別:物體打擊
4.事故級別:輕微傷害
5.事故詳細經過:
裝容器平穩着陸後,木工摘鈎將保險卡環掛在容器下方目的是能夠將容器內的扣件倒放出來,信號工在未觀查清楚掛鈎木工是否在安全距離,就指揮塔吊司機起吊從而造成將倒出來的扣件放倒在木工身體上,後送醫院拍片檢查,醫生診斷,沒有造成過大傷害。
6.事故原因分析:信號工操作時注意力不集中,思想麻痺,安全意識不強
7、事故的處理和預防事故重複發生的措施:
8、本項目部根據本次事故,提出整改措施
1)加強工人的安全教育
2)整改各項安全防護設施
3)加強安全防護巡查工作
4)當日在次集中對塔吊司機及信號工人員進行專業的安全教育及培訓
5)經公司決定對本項目部相關人員進行處罰,決定對項目經理吳寶成處罰500元,對生產經理李志起處罰500元,對現場安全員侯友茹處罰500元,對勞務施工單位處罰5000元,對勞務隊長處罰1000元, 違章指揮的信號工給予清場處理並給予處罰500元。對施工班組違章作業,給予處罰500元。
6)對施工隊全體施工人員進行一次有針對性並且根據本案例再結合其他案例進行一次安全教育培訓,絕對不能再發生類似不安全事故及時消除安全隱患
7)項目部全體管理人員進行自檢,誰的責任誰承擔,加強安全意識及安全管理,把安全問題提高到議事日程上來確保本工程項目無安全事故。
9、參加調查人員:東興建設有限責任公司於家務項目部
一、事故基本情況
1、企業詳細名稱:xx單位 地 址:xx市xx區
2、經 濟 類 型:股份有限公司 國民經濟行業:機械製造
3、隸 屬 關 系:xx
4、事故發生時間:x年x月x日x時x分
5、事 故 地 點: x x廠房內
6、事 故 類 別:
7、事 故 原 因:x年x月x日x時x分 xx單位維修xxx在廠房內,違章企業,造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別:重傷
8、本次事故損失工作日總數:2500 10、本次事故經濟損失:5萬元 其中:直接經濟損失:3萬元
二、事故詳細經過
x月x日8時30分,x x機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x,按工場下達的工作票要求,來到工場結構廠房東門,維修“掉道”的總高約7米的鋁合金捲簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,並將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定,竹梯搭在東門北側加固牆上。9時許,王x x未配戴安全帶登上竹梯,手持撬棍和方木,從上往下修理鋁合金捲簾門滑道,崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。
大約10時30分,王x x從上往下維修到5.5米高度時,下部金屬支架失穩、向南側傾倒,王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架後附至地面,造成重症顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害,急送至市中心醫院,於次日凌晨2時死亡;崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面,幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因: 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上,王x x登高作業不繫安全帶,冒險作業,在維修滑道時用力較大,導致金屬支加側傾,垮架,王x x從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因:
1、x x有限公司結構工場,對這類危險性較大的沒有制定切實可行的,而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架,作業票也沒有註明安全事項,是發生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施,沒有高空作業安全操作規程,是發生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長,沒有明確負責人,職責不清,責任不明,是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位,職工安全意識不強,缺乏安全知,冒險,是發生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x,x x有限公司、董事長,未切實履行監督,對此起事故的發生負主要領導責任,建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x,x x有限公司經理,未切實履行安全生產監督管理職責,對此起事故的發生負重要領導責任,建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x,x x 有限公司結構工場場長,未切實履行安全生產監督管理職責,建議對其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規程不健全,安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導致此起事故發生,建議對x x 有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人,由企業按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重複發生的措施
1、x x有限公司,要認真學習安全生產法律、法規,加強本公司工作,建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實安全基礎工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加強各工場、班組的安全建設和安全管理,明確責任,加強對全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司,要認真吸取此起事故血的教訓,舉一反三,在全公司範圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動,防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識,完善各項制度和措施,防止種類事故發生。
事故發生單位是九州建築公司,位於南京市鼓樓區徐州路,是私有制生產經營形式,規模150到200人。
2010年9月12日(星期天)上午10點50分左右,xx學校茶爐房發生一起失火事故,過火面積約11平方米,上午12時左右火被撲滅,未波及其他房屋建築,無人員傷亡,直接經濟損失約100。00元。
一、學校概況
xxx學校位於xx區xx鎮xx村,學校始建於1974年,佔地面積17000多平方米,總建築面積約6000多平方米。學校現有教職員工97人,從學前班到高三共有29個教學班,在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制,主管副校長主抓安全工作,下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衞工作和安全教育工作。
學校茶爐房位於校園內國小生操場邊,與學校食堂為同一建築體(食堂於2009年已停業),磚混結構,平房、預製樓板,茶爐房建築面約11平方米,安置一台1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐,主要供住校學生的飲用水和生活用水,取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內,每日下午17:00———18:00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外,再無其他設備設施,作業人員由學校聘用的門衞管理員xxx兼職。
二、事故經過
9月12日(星期天)午10時左右,作業人員xxx將茶爐引燃,準備下午供住校學生用水,由於其本職工作主要是門衞管理,星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課,於是xxx引燃茶爐後,就將茶爐房鎖閉,回到了門衞室。10時50分左右,校園外當地的老鄉發現茶爐房窗户冒出火苗,便及時跑到學校告知門衞管理員李xx,李聞訊後就立即趕到茶爐房,打開房門實施澆水救火,在校老師xxx和保潔員餘xx也聞訊隨即趕到,就地取用二氧化碳乾粉滅火器進行滅火,共計使用了四瓶滅火器(兩瓶2KG:兩瓶4KG),但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材,火勢較旺,未能將火撲滅,於此同時,家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話,兩台救火車於11點40分趕到學校,上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房着火時,恰逢星期天,除高二、高三年級的補課學生,正在上課外,茶爐房附近無其他學生和老師,參與初起救火只有門衞管理員李xx、文xx老師和保潔員餘xx三人,因而,本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結構、預製樓板,除放在房內引火用的費舊木材被燒燬外,未波及到其他房屋建築,常壓開水鍋爐也完好無損,直接經濟損失,估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由於兼職司爐工李xx安全意識不夠,於9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材,做為生爐引火材料,堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午,兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應熱水,上午10點左右用引火木材點燃茶爐,由於燒水工作是李xx的兼職工作,其主要的本職工作是門衞管理,因此茶爐點燃後,他就鎖閉了茶爐房,離開了燒茶爐的工作崗位,回到了門衞室,茶爐房內無人監管,可能是爐內火星迸出,將引火用的費舊木材點燃,未及時發生現失火苗頭,控制火勢,造成了火災。
2、學校人力資源匱乏,財力有限,是導致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工,身兼門衞管理員、住校男生管理員、報刊雜誌郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由於學校財力有限,無力聘用多人分擔他的工作,就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定,工作期間不得擅自離開工作崗位,但李xx身兼數職,不能兼顧,當日茶爐點燃後,他為了看護學校大門,就暫時離開燒茶爐的工作崗位,致使茶爐房內無人監管。
3、學校對後勤輔助人員,特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠,使得個別員工安全意識淡漠,是火災發生的另一個原因。本學期開學前,8月31日學校安保處會同總務後勤、校工會等部門,對校舍、教學設施進行了全面檢查,未發現安全隱患,當日也檢查了茶爐房,沒有發現裏邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時,李xx自述:是9月2日開學的第二天,才將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料,取了一些搬進茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時工,文化水平不高,學校忽視了對其進行安全教育和培訓,使得兼職司爐工李xx的安全意識不足,擅自將易燃物放在茶爐房內,埋下了安全隱患。
五、事故教訓和今後的防範措施
儘管本次失火事故所造成的損失不大,但也給學校的管理敲響了一個警鐘,學校要認真牢記本次事故教訓,樹立“安全第一,安全無小事”的指導思想,加強學校安全管理,防止類似事故的再次發生。今後的防範措施如下:
1、進一步落實各級安全生產責任制,特別是各部門領導的安全生產責任制,真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個後勤作業人員,形成有效預防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度,定期對學校的各個場所進行安全隱患排查,除重點部位要勤查外,對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動,培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓,提高員工的安全防範意識和自我保護意識,防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。
各縣(市、區)安委會,市各有關部門和單位:
20xx年3月10日上午11時10分左右,位於阜寧經濟開發區的江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司3號廠房鋼結構施工工地發生一起自制吊籃鋼平台高處墜落事故,造成6人死亡,3人受傷,直接經濟損失約400萬元。經市政府“3.10”事故調查組調查認定,這起事故是一起嚴重違反安全生產和建築施工安全管理法律法規造成的責任事故。近日,經省安委會辦公室審核,市政府批覆同意對該起事故的調查處理意見。根據《國務院進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔20xx〕23號)關於“事故查處結案後,要及時予以公告,接受社會監督”的要求,現將事故調查處理結果通報如下:
一、事故基本情況
江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司成立於20xx年5月24日,地址位於阜寧經濟開發區花園路68號,法定代表人羅虹,註冊資本5000萬元,一般經營項目為風力發電機軸承及其相關配套產品生產、研究、開發和銷售。20xx年1月9日,江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協議》。該公司總投資45694萬元,佔地203畝,新增建築面積94740平方米,建成年產2.5兆瓦以上風電軸承30000噸的生產能力生產項目。
20xx年11月13日,江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司與陽升建設集團有限公司簽訂了《建設工程施工合同》,建設項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、後勤服務中心、傳達室、道路、給排水等建設工程。在《建設工程施工合同》簽訂之前,陽升建設集團有限公司同意無施工資質個人唐于軍掛靠該公司施工資質承建江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司建設工程,雙方口頭協議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程後,又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程,又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司3號廠房進行屋面樑鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時,由於3號廠房高度較高,採用活動腳手架方式施工會投入較大,故施工負責人要求施工人員自制了兩隻吊籃鋼平台,採用吊籃施工。20xx年3月10日11時10分左右,孫文亮等人在安裝結束後,準備將吊籃鋼平台下降至地面,當鋼平台從作業面下降約1.5米時,該平台東北角提升鋼絲繩突然斷裂,造成鋼平台失穩,隨後西北角提升鋼絲繩斷裂,使吊籃北端墜落,在吊籃鋼平台一端墜落衝擊荷載的作用下,南側兩根提升鋼絲繩相繼斷裂,致使9名施工人員墜落,吊籃鋼平台呈180度傾覆於地面,部分人員被壓在鋼平台下。
二、事故原因
直接原因:一是違規使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平台;二是吊籃鋼平台提升鋼絲繩選擇不符合標準;三是吊籃鋼平台製作工藝、結構不合理;四是吊籃鋼平台傳動裝置安裝、使用不符合規定。
間接原因:一是建築工程層層轉包非法分包,現場安全管理嚴重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設集團有限公司承攬工程,又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程,又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍,施工現場違章作業,野蠻施工;二是陽升建設集團有限公司非法出借資質。陽升建設集團有限公司董事長兼總經理王禮清同意無資質個人唐于軍非法掛靠本企業資質承攬工程,非法承包須具備鋼結構工程專業承包壹級資質的建設工程項目。公司安全管理混亂,未落實安全生產責任制,未進行安全生產檢查,施工現場無人監管;三是阜寧縣建設工程監理有限公司現場監理工作嚴重不力。對鋼結構專項施工方案未審查,對擅自使用自制吊籃鋼平台未要求施工單位整改,未要求施工單位暫時停止施工,未及時向有關主管部門報告;四是阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局監管不到位。
三、對相關部門和單位人員責任追究情況
根據市政府批覆的意見,依照有關規定,對18名事故責任人員作出嚴肅處理,其中1名責任人在事故中死亡,免予追究責任,3名責任人被移送司法機關進行處理,12名責任人分別受到政紀處分和行政處罰,2名責任人給予誡勉談話(具體處理情況見附件)。市安監局依據有關規定,對陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰;市城鄉建設局依據有關規定提請省住房和城鄉建設廳對陽升建設集團有限公司暫扣《安全生產許可證》90日,對阜寧縣建設工程監理有限公司暫停招投標60日。同時,責成阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
四、有關加強建築施工安全管理的工作要求
(一)全面提高安全生產意識。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要認真吸取這起事故的教訓,堅持“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,牢固樹立安全發展的理念,正確處理好經濟發展與安全生產的關係,切實提高對安全生產工作重要性和必要性的認識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要層層落實安全生產責任制和安全生產“一崗雙責”工作要求,認真履行安全生產職責,切實將政府部門安全生產監管責任和企業安全生產主體責任落實到位。
(二)切實增強法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要嚴格遵守安全生產和建設工程有關法律法規。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序,嚴禁工程施工非法轉包、分包。強化職工“三級”安全教育,未經培訓合格不得上崗作業。強化特種作業人員的管理,特種作業人員無證不得上崗作業。
(三)迅速整改事故隱患。陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司、江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司等單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產規章制度和操作規程,嚴格施工現場安全管理,杜絕“三違”行為。要緊密結合本企業的特點和實際,認真開展安全生產大檢查,對可能發生事故的各個環節、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患,必須迅速落實整改人員、資金、措施,在規定的期限內整改到位。施工單位必須嚴格執行安全生產要求,認真落實設計方案中提出的專項質量安全防護措施,對工程的關鍵部位、關鍵環節、關鍵工序和危險性較大的分部、分項工程,必須制定專項施工方案,落實安全防護措施,確保施工安全。建設工程監理公司在抓好工程質量監理的同時更要抓好工程的安全管理,嚴格審查施工單位編制的施工組織設計中的安全技術措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案,定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業情況,及時制止違規施工作業。
(四)強化施工項目監管。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位要進一步明確園區、部門的監管職責,加強對建設工程監管力度,對不具備施工安全條件,未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉包專項治理行動,加大執法力度,嚴厲打擊非法違法行為,不留死角,不漏盲點,對不符合安全生產條件的施工行為要堅決依法查處。
(五)加強建築行業管理。鹽城市城鄉建設局要進一步加強建築行業安全監督管理和指導,不斷整頓和規範全市的建築市場,針對當前工程建設中存在的各類違法違規問題,在全市集中開展建築市場的專項整治和建設工程安全大檢查,認真排查事故隱患,強化安全管理措施,堵住安全管理漏洞,努力形成建築市場安全管理長效機制,確保全市建築行業安全生產形勢穩定。
(六)紮實做好安全生產工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要認真貫徹落實《國務院關於堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》(國發〔20xx〕40號)、《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔20xx〕23號)、《省政府關於進一步加強企業安全生產工作的意見》(蘇政發〔20xx〕136號)和市政府關於安全生產工作一系列文件精神,認真組織開展“安全生產年”各項活動,認真做好建築安全生產專項整治工作,集中開展安全生產領域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作,採取切實有效的措施,努力壓降各類事故的發生,保持安全生產形勢穩定,為全市經濟又好又快發展提供一個良好的環境。