醫保局優化營商工作自查自糾工作報告

優化營商工作自查自糾工作報告

（xxx醫療保障局）

近年來，我局的優化營商環境工作在局黨組的領導下，嚴格落實市委、市政府關於優化營商環境工作的各項制度舉措，主動對標省內先進地市經驗和做法，結合行業充分發揮職能優勢，優化營商工作取得了一定的成效。現將有關情況報告如下：

一、主要做法及特點

（一）抬高站位，把抓好優化營商環境工作列為黨組年度重要工作。一是局黨組把做好優化營商環境工作提升到講政治的高度。黨組成員統一思想，集中學習優化營商環境工作相關文件精神，分析研判我局優化營商環境工作的短板弱項，切實解決阻滯營商工作開展的瓶頸。二是調整優化營商環境工作領導小組成員。成立了局長任組長的優化營商環境工作領導小組，把優化營商環境工作的主戰場從市醫保中心轉移局整體工作的層面上來。三是成立以局黨組成員為組長的4個工作專班，壓實責任，形成“人人都抓營商，事事都關營商”的工作氛圍，齊抓共管合力提升。

（二）建章立制，把優化營商環境工作由零敲碎打補漏洞轉變為系統建設抓長效。一是局黨組指定一名四級調研員專職負責優化營商環境工作，在走訪調研、摸清工作底數的基礎上，結合工作實際建章立制，連續出台了《黨組成員周巡查制度》、《優化營商環境工作日常考核辦法》等4項日常工作制度，從制度上確保了工作的實效性和長效性，讓全局幹部職工看到了局黨組下大力抓優化營商環境工作的決心和舉措。二是在局內分層級開展優化營商環境培訓工作，重點解決“優化營商是什麼、怎麼幹”的問題。在吃透上級文件精神、實地走訪醫藥機構和調研部分企業的基礎上，由負責營商工作的同志在黨組會上給黨組成員解讀我局優化營商環境工作面臨的形勢和任務，在局長辦公會上向各科長明確各科室優化營商環境工作的任務區分，在局幹部職工大會上宣講優化營商工作在日常業務工作中的具體做法，讓全體幹部職工真正認識到了“人人事事都是營商環境”。三是分階段紮實推進，真正的把優化營商環境工作與日常業務工作相融合。局每季度要求各單位自主上報《階段性優化營商環境工作目標》，季度末結合日常考核檢查完成情況並通報全局；每月統計優化營商環境工作新聞報道、每季度講評通報並納入年度考核，多措並舉真正把優化營商環境工作融入到全體幹部職工的日常業務工作中。

（三）聚焦主業，把涉企政策落實做為推動優化營商環境工作高質量發展的重要抓手。

1.醫保業務便民推出新舉措。一是完善機制，加強領導。成立由市醫保中心、各區醫保局、業務科長等組成的工作小組，形成了每週定期會商的工作機制。二是緊盯窗口建設抓工作。主動下發了《區醫療保障局工作職能》，明確了各區醫保經辦窗口業務經辦範圍；制定了《基本醫療保險各區設置窗口經辦業務流程》，明確了各區醫保經辦窗口工作要求；按照經辦業務範圍、流程、時限要求為各區醫保經辦人員開通了經辦權限；組織各區醫保經辦人員進行集中培訓，提升各區醫保經辦窗口人員的服務水平。印製了相關醫保業務單證、刻制了城鎮職工醫保和城鄉居民醫保業務經辦印章。從xx年x月xx日開始對外經辦醫保業務，各區醫保服務窗口共辦理各類醫保業務xxxxx件，業務量穩步提升，實現了醫保業務就近辦、多點辦，百姓辦事難、排長隊問題得到有效解決。

2.醫保政策惠民推出新舉措。一是完善門診慢性病申報制度。為方便參保職工享受醫保待遇，我中心印發了《關於優化xxx市本級城鎮職工基本醫療保險門診重症慢性並申報鑑定工作的通知》和《關於xxxx年度xx市市本級城鎮職工基本醫療保險門診重症慢性病複審工作的通知》兩個文件，在xxx年將門診重症慢性病xx個病種鑑定工作下放至三級定點醫院的基礎上，將其餘xx個病種鑑定工作也全部下放至醫院，同時明確取消xxx年門診重症診慢性病待遇複審工作，患者順延享受待遇一年。從x月x日起，對市本級基本醫療保險肝硬化等xx個門診(重症)慢性病病種鑑定程序進行簡化，將門診（重症）慢性病申報每年一次集中申報改為隨時申報、當月鑑定、當月享受待遇。目前共有xx餘慢性病患者、每月xxx人.次重特大疾病患者享受醫保新措施帶來便捷。二是升級結算系統優化異地就醫結算。研究開展了醫保結算系統升級工作，自3月中旬起為系統增加自行異地就醫結算模塊，實現了自行異地就醫在醫院實時結算，患者即時享受醫保待遇，既降低了經濟負擔，也免去了報銷的麻煩。另外，根據省醫保局《關於做好醫療保障公共服務平台推廣應用工作的通知》要求，我中心正在推進與省醫保公共平台業務聯通測試工作，有望於近期依託該平台開通異地就醫快速備案業務，讓參保人員就醫更加方便，服務渠道更加便民高效。三是放寬定點醫藥機構准入條件，加大全市範圍內定點醫藥機構佈局。由過去x人社〔2017〕（151）號文件規定的藥品零售服務滿一年以上，改為正常運營三個月以上即可申報定點醫藥機構，放寬了定點醫藥機構各項准入條件，共有136餘家醫療機構進入了定點醫療保障名單。同時印發了《xx市社會醫療保險中心關於印發2021年xx醫療保障經辦機構考核評價實施方案的通知》，加大事中、事後監管力度，提升全市醫保精細化管理水平。

3.醫保業務高質量建設。開通網上辦事服務大廳和智慧醫保APP，廣大參保羣眾和用人單位可以通過醫療保障網上辦事大廳和APP自主開展網上申報和經辦服務辦理，讓數據多跑腿，羣眾少跑路，解決羣眾辦理手續難的問題，實現足不出户的業務經辦和信息申報與查詢。網上已辦理新參保業務xxx件、續保業務xxxx件、停保業務xxx件以及基數申報xxxx餘家企業。

4.政務服務水平不斷提升。“放管服”改革不斷深化、“一網通辦”全面推進，大力推行醫保業務“網上辦”、電話“預約辦”和微信羣等線上服務工作機制，開闢“綠色通道”“特事特辦”“容缺辦理”等特色服務。進一步壓縮辦理時限、精簡審批環節，取消不必要的申報材料和證明材料。印發市醫保中心事項辦理一次性告知單，對事項設定依據、辦理條件、申請材料、辦理程序、辦結時限等內容進行一次性告知，出台了《xxx市醫療保障經辦政務服務事項清單（試行）》《xxx醫療保障經辦政務服務事項辦事指南（試行）》，將辦結有時限的，清單時限壓縮即時辦結，個別法定辦結時限超過xx個工作日的，承諾時限壓縮為xx個工作日，承諾辦結時限在法定辦結時限的基礎上全部壓縮xx以上。

5.政務服務內容不斷深入。一是為積極應對疫情對企業造成的影響，減輕企業經濟負擔，我市減半徵收企業基本醫療保險和生育保險費。共減徵xxx家企業基本醫療保險費xxx萬元、生育保險費xxx萬元，退費企業xxxx家xxxx萬元，減徵退費共計xxxx萬元，迴應了市場主體期盼，有效落實了中央“六穩六保”決策指示精神。二是全市xxx家縣域內定點醫療機構對困難羣眾就醫實行“先診療後付費”和“一站式結算”，困難羣眾就醫不用墊資，減輕了困難羣眾的經濟負擔。三是對符合申請慢性病條件的困難羣眾開闢綠色通道，及時為全市xxx名困難羣眾全部辦理了慢性病卡，將他們納入到門診慢性病保障範圍。四是配合相關部門和機構共同編織醫保扶貧保障網，加強對定點醫療機構監管，落實扶貧“六重保障”，使貧困患者個人就醫自付費用比例降到xxx%，達到了省裏要求控制在xx%左右的工作目標。

6.政府服務滿意度不斷加力。一是根據《xx省醫療保障經辦服務大廳“四項制度”實施細則》有關精神，認真落實首問負責制、限時辦結制、過程公開制和責任追究制，在醫保政務服務大廳，建立工作日領導帶班制，每個工作日領導班子成員輪流帶班，發現問題及時現場協調解決。增設五台醫保自助查詢機，羣眾可自助查詢醫保法規政策、辦事指南、辦事流程圖等。公佈醫保諮詢台及科室14部電話，方便羣眾來電諮詢，並由醫保諮詢台工作人員為大廳辦事羣眾解答業務辦理有關問題，引導辦事羣眾到窗口辦理業務。二是各醫保窗口全面印發政務服務事項“一次性告知單”，設置窗口職責牌,讓羣眾對業務辦理流程看得清楚、政策規定看得明白，羣眾辦事更加公開透明、舒心順心。按照xxx省醫療保障局《關於全省範圍內深入開展醫療保障政務服務“好差評”工作的通知》要求，xxx市醫療保障局印發《醫療保障政務服務評價表》10萬份分發到各窗口，方便羣眾現場對經辦服務進行評價，並積極開展“好差評”追評工作，截至目前，已收集現場評價意見近6000份。三是市醫保中心採取走訪調研、集中座談、電話回訪等方式，先後到xx集團、xx、xx集團等企業走訪調研，徵求對醫保服務和基金監管工作的意見和建議，現場幫助解決醫保基金使用中存在的問題。組織十家定點醫藥機構單位召開座談會，聽取企業建議和意見，現場為定點醫藥機構答疑解惑解決困難。同時對400餘家單位進行了電話回訪，與單位做了良好的溝通，認真記錄了企業反映的問題。

（四）心繫民生，積極推進集中帶量採購、新冠疫苗經費保障等工作把羣眾利益落在實處。

1.開展藥品、耗材集中帶量採購，真正讓價格降下來。在國家、省開展藥品、耗材集中帶量採購的同時，由我市牽頭，邀請xx市、xx市、xx市、xx市、xx市、xxx市、xx參加，開展xx聯盟第二批醫用耗材集中招標採購工作。xxx年x月xx日，xx聯盟醫用耗材集中帶量採購在我市開標。這次投標的企業有xx家，最後中標xx家，降幅最大的達到了xx%，3個耗材平均降幅達到了xx%。x個品種加在一起，平均降幅達到了xx%。預計xx地區節約醫藥費用xxx萬元以上，xxx市節約醫藥費用在xxx萬元以上。

2.加快藥品、耗材集中帶量採購落地使用，真正讓羣眾得實惠。第一、二、三、四批國家藥品集中帶量採購的xx箇中選品種，x局藥品集中帶量採購的xx個品種，已在我市所有公立醫療機構全面使用。其他批次國家藥品集中採購中選品種和省局集中採購的耗材落地實施工作正在穩步推進當中。國家組織的四批次藥品集採平均降幅xx%—xx%，最高降幅xx%—xx%，尤其是國家局採購的冠脈支架類耗材，從xx萬元直降到xx元，為廣大羣眾帶來了福音。

3.按時上解全市新冠病毒疫苗費用預算資金，保證羣眾能打上疫苗。xx年第一批新冠病毒疫苗資金已上解xx萬元；xx年第二批新冠病毒疫苗資金已上解xx萬元；兩批新冠病毒疫苗費用共上解xx萬元。並及時將新冠病毒疫苗接種費用撥付至各醫療機構，省醫保局發x月份新冠病毒疫苗接種人員名單xx市共xxx人次，現已為各醫療機構撥付共xxx萬元。保障羣眾能夠及時接種新管病毒疫苗。

（五）重拳出擊，把打擊“欺詐騙保”做為營造公平有序的市場競爭環境的有效手段。

1.開展打擊欺詐騙保“清零”行動。落實依法行政工作責任，全面落實依法行政要求。我局對騙取醫保基金、侵佔羣眾利益的行為始終堅持“零容忍”，發現一起、查實一起、處理一起。成立專項行動小組，聯合市審計局、市場監督管理局、公安局等單位開展xx市醫保領域專項檢查和打擊欺詐騙保專項治理行動。全市共檢查定點醫藥機構xxx家（不含村衞生室），覆蓋率達xx%，處理定點醫藥機構xxx家，其中解除服務協議x家，暫停服務協議xx家，約談警告xx家，協議處罰x家，通報批評xx家，責令整改xx家，通過新聞媒體曝光xx家違規使用醫保基金案件，移交司法機關xx人。全市共追回違規醫保基金xxx元，有效的遏制醫藥機構的不良競爭行為。

2.推進社會信用體系建設。制定《關於加快推進醫療保障信用體系建設工作實施方案》以及《xx市醫療保障信用管理暫行辦法》，開展信用評價和分級分類監管，全面梳理市醫保局公共信用信息目錄,優化完善信用平台系統，每月進行信用信息彙集並及時上報“信用xx”平台。同時建立完善數據審核校驗機制，加強信用信息安全管理，切實落實好“雙公示”制度。截至目前，向市信用體系建設平台上報公共信息共計1189105條。組織各醫保定點醫藥機構、醫保醫師簽訂信用承諾書，向“信用xx”網站上傳定點醫療機構和定點零售藥店信用承諾550條。已完成對市本級定點醫藥機構的信用分級分類評價，評價結果已在xx市醫療保障局官方網站公佈，成功的在醫藥行業確立了誠信經營的風向標。

二、存在問題及原因

幾年來，我局在優化營商環境工作上做了一些工作，但也深知為羣眾服務、為企業解憂沒有最好只有更好，惟有對標先進、創新發展才能真正把優化營商環境工作做實做好。通過對照《2019年度XX省營商環境評價報告（xxx）》《2020年xxx市營商環境評價整改提升工作方案》查找問題如下：

一、局整體優化營商工作體系建設不夠完善。由於編制人員少、業務工作量大，局機關人員通常身兼數職，一人同時負責多項工作，導致對優化營商環境工作研究不深、優化不夠，把優化營商環境工作推向更深層次發展的能力不足。

二、在政策法規研究、推進落地落實上還有短板。上級政策法規下達後，理解、消化、運用能力不足，結合我市實際細化、優化政策法規的能力欠缺，利用現行政策解決遺留問題的能力不足。

三、政務服務水平還有待於提高。一是醫保經辦機構信息化建設還需強力推進，由於國家醫保主幹網絡還在建設中，所有醫保業務“網上辦、不見面”還未實現。二是醫保信息化平台不夠完善，大數據分析處理能力欠缺，打擊欺詐騙保工作缺少強有力的技術支撐。三是新的編制體制建立後磨合不夠，業務整合能力還有欠缺，導致政務服務水平大幅提升不夠。

四、專業隊伍建設還需要加強。由於編制體制、抽調組建等原因，基金稽核、藥品耗材採購等業務人才嚴重不足，專業能力、執法能力都亟待提高。

五、服務意識還需增強。日常處理業務時，雖然能夠落實首問負責制，及時向當事人介紹和普及相關醫保知識，但主動上門及時為企業提供法律、政策、信息等指導服務的能力還不夠。

三、下步工作打算

一是加大醫保政策法規的研究力度，在確保醫保基金不損失的基礎上出台更貼近民意、更惠及羣眾的醫保政策，最大程度的減少12345平台信訪工單，做XX人民滿意的醫保工作。二是切實掌握實際情況，穩步推進“遺留問題”的解決。對於局成立以前的部分企業參保中斷問題、部分高校參加醫療保險問題等矛盾比較集中、反應比較強烈的問題，在合法合規、維護基金安全的前提下，積極開展洽談、調研等工作，力爭做到基金不損失、企業滿意、羣眾得實惠。三是積極推進醫保系統誠信體系建設工作。出台xxx市醫療保障行業誠信體系標準、制度和獎懲措施等文件，在信用建設結果融入到醫保工作的實踐中去。四是落實基金檢查執法報備、公開公示活動。在基金執法檢查中嚴格國家、省局要求，全程公開公示、錄像備查。五是繼續推進醫保業務信息化建設工作。在國家醫保主幹網絡建好之前，充分發揮主觀能動性，做到醫保業務能上網盡上網，實現信息多跑路羣眾少跑腿。六是大力優化辦事環節。在貫徹落實《xx市醫療保障經辦政務服務事項清單（試行）》的基礎上，持續簡化經辦手續，縮短經辦流程，讓羣眾辦事體驗更加舒心順心。七是強力推進醫保經辦服務建設提升。在現有醫保業務下沉到各區的基礎上，加大區級經辦人員培訓力度，下放更多的業務到區經辦機構，解決好羣眾和企業辦業務多跑路的問題。八是保障好企業職工合法待遇。對部分企業、單位上訪職工的涉醫保待遇問題積極開展核實工作，最大限度的解決好職工反應強烈的不能正常享受醫保待遇的問題。九是有計劃組織窗口科室人員禮儀培訓工作，確實提高窗口人員的服務水平。十是優化醫保關係轉移接續和異地就醫結算。適應人口流動和就業轉換需求，完善醫保關係轉移接續政策，積極推進跨統籌區基本醫保關係轉移接續工作；加強醫保與財政、税務部門數據共享，建立健全醫療費用電子票據庫，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

20xx年x月xx日