為全面貫徹落實衞生部、省政府召開衞生系統安全生產電視電話會議精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據衞生部《醫療衞生機構災害事故防範和應急處置指導意見》和《醫療機構基礎設施安全規範》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，現將自查情況彙報如下、
一、xx年7月19日—20日我院安全生產委員會組織相關人員對醫院重點安全要求範圍進行自查，先後對①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；②放射科設施設備；檢驗科室；毒麻藥品管理；③內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是電工房供電系統保養，確保正常運轉。
二、醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，安排專人定期檢查我院消防通道，特別是夜間消防通道的安全暢通情況，整改報告《衞生院安全生產自查報告》。組織全院職工參加“消防知識”專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。
三、結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，並進行自查，組織召開全院科室主任、各社區服務站負責人會議，對自查情況進行彙總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民羣眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保“五到位”（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，嚴格執行安全生產值班和領導幹部帶班制度。
根據XXX衞生局關於開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施彙報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫療管理制度還有落實不到位
個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有塗改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過於形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規範、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未籤知情同意書。
二、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用於日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之
一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。
（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流於形式。
3、加強病案質量的管理。
在全院開展病歷書寫規範培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫院感染的監控。
嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培
訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據《轉發關於印發廣東省抗菌藥物臨牀應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨牀使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨牀使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衞生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
根據你辦《關於開展年度衞生單位複查的通知》，按照縣人民政府《關於開展愛國衞生檢查考評工作的實施意見》（府發[]113號）之規定，縣檔案局於近期對衞生工作進行了認真檢查，自查得分95分。現將有關情況報告於後：
一、各項衞生制度，自查得分13分。
縣檔案局自年6月創建並授予為市級最佳衞生單位以來，每年都順利的通過縣愛衞辦的各項複查。今年我局領導一如既往的重視衞生工作。一是成立了以黨組書記、局（館）長同志為組長，副局長副組長，各股室負責人為成員的衞生工作領導小組，下設衞生領導小組辦公室，由辦公室同志具體分管，對每年的衞生工作做到年初有計劃，有實施方案；年底有自查報告，有衞生工作總結，把全年的衞生工作納入了工作議事日程。二是我局針對辦公區域面寬、人員少的實際情況，聘請了一名專門負責公共區衞生清掃及安全值班的工人，嚴格執行我局制定的《縣檔案局關於衞生管理暫行規定》、《公共區域衞生包乾責任制》、《會議室及股室衞生管理制度》、《衞生檢查評比獎懲制度》、《綠化管理制度》等各項規章制度。股室衞生由股室人員輪流值班，堅持每天打掃，確實做到責任到人，任務到人，獎懲到人，隨時保持整潔衞生。同時加強了監督檢查，定期對各股室的衞生情況進行檢查評比，將每月、每季度的考評情況納入股室年終目標考核。
二、環境衞生和衞生設施，自查得分35分。
縣檔案局（館）南遷後，在資金十分緊缺的情況下，對環境衞生及時清理，對所需衞生設施及時購買。一是對周邊的道路進行硬化，全面實現了道路平坦、整潔。二是對家屬院內和辦公公共區域進行了整體綠化，培植和購買各種花卉20餘種，如今院內和辦公區枝繁葉茂，環境優美，為住户、工作人員提供了很好的居住和辦公環境。三是檔案局聘請的工人每天對廁所、門窗及辦公區、住宅區的樓梯進行清掃，對住户和單位產生的垃圾進行定點傾倒，並保持每天過道、樓梯間無亂堆亂放現象。四是每個股室有飲水機，每人有茶杯，有接待來人來客的專用杯，及時做好茶具用後的清洗、消毒。五是及時購買了室內必備的垃圾桶、紙簍、痰孟、煙缸、掃帚、拖把等公共設施，並按單位衞生制度放置合理，整潔。
三、消殺工作和宣傳教育工作，自查得分24分。
我局在工共區域的消殺工作方面由聘請的工人作專職人員，定期對院內花草、辦公區域進行消殺。單位庫房的消殺工作由館務股股長負責，每年對庫房內投放滅鼠藥品，對每櫃檔案放置抗黴驅蟲藥，確保檔案的絕對安全。在宣傳教育方面，我局衞生專欄正在積極籌備當中，至於徵訂衞生報刊和每年為職工放衞生科教錄像1—2次的要求，由於今年我館爭創省一級檔案館，單位資金十分緊張，沒有完成好，按要求扣3分，以後將盡快按你辦的要求完善好。
四、為職工辦衞生實事、衞生行為和配合工作，自查得分23分。
縣檔案局本着關心職工的出發點，一是每年局機關支部都要組織全局幹部職工（含退休老同志）到疾控中心打預防針，定點到陸軍醫院為職工作身體健康檢查，為全局職工及早發現自身疾病提供了很好的醫療環境。二是積極治理三廢，嚴格控制疾病傳染和食物中毒事件的發生。
在衞生行為方面，我單位工作有嚴格的個人行為規範，工作人員上班必須穿戴整潔，不穿奇裝異服，不穿拖鞋，不穿背心，不隨地吐痰，不亂丟果皮紙屑。
在配合工作方面，我們在抓好本局愛衞工作的同時，積極參加轄區和絲街的衞生工作，前不久我單位就參加了清除“牛皮癬”的衞生清理活動，能自覺接受愛衞部門的監督，做到服從指揮，積極參與，超額完成上級交辦的任務。
一、基礎管理
自從確定我院為定點醫院後，醫院成立了以朱永院長為組長，張傳盈副院長為副組長，各科室主任為組員的醫療保險管理領導小組。完善了各項管理制度。組織全院醫務人員認真學習醫保政策並且組織了考核工作。將考核成績與個人利益分配掛鈎。
二、醫療文書
對於醫保病人，我們象對待其他病人一樣，客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。嚴格按照規定用藥，對於帶藥嚴格限量，杜絕應用醫保處方開自費藥物。嚴格按照規定進行檢查，使得大型醫療設備檢查項目陽性率達到70%以上。堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。
三、規章制度
我院完善一系列規章制度，對於醫保病人要求出示醫保證及身份證，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格按照標準收治住院病人。對於需要轉診的病人，有科室主任出具轉診證明，然後由分管院長簽字後方可轉診。在治療過程中，嚴格執行首診負責制和醫師查房制。手術病人嚴格手術審批制度，充分體現病人/家屬的知情權，最大限度的保證醫療安全。
四、基本醫療藥品目錄
對於就診或住院病人的檢查、治療，嚴格按照《藥品目錄》規定執行。在診斷明確、治療充分的前提下，盡力應用小型（規定之內）的檢查，盡力應用甲類藥物。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。
五、醫療服務質量
我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。各種單病重質量控制達到市、區標準。在剛剛結束的全區醫療質量大檢查中，我院再次取得全區第二的好成績。
六、醫療費用控制
我院嚴格按照省、市、區物價、衞生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。合理應用抗生素等藥物。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日。醫保病人住院費用平均低於1000元，其中藥品費用低於50%。
七、醫保費用結算
對於醫保病人出院時全部提供詳細的費用清單。住院期間病人或者家屬按照有關規定，隨時可以查閲治療信息及費用情況。病人出院後，隨時將有關信息傳送至醫保處。
1、科學規劃，規範操作。
20xx年，我區鄉鎮衞生院建設列入國債建設項目。我局嚴格按照“統一規劃、統一標準、統一風貌、統一標識、統一配置”的要求，認真規劃，確定對鳳凰鄉衞生院、河市鎮衞生院進行新建，計劃建築面積556平方米（鳳凰鄉衞生院278平方米、河市鎮衞生院278平方米）。規劃批覆後，嚴格按照統一風貌的要求進行方案設計、效果圖
製作，會審通過後開展設計。項目於xx年4月11日在發展計劃局立項，我局嚴格按照建設程序規範化操作。招標代理、勘測、設計、監理、施工全部實行公開招投標，整個過程主動邀請發展計劃局、監察局、規劃和建設局、檢察院、審計局和衞生局紀檢員監督。整個招標工作公平、公正、公開，受到了相關監督部門的肯定和好評。
2、加強管理，確保安全、進度、質量。
我們明確了各部門職責，國土、鳳凰鄉和河市鎮負責落實了建設用地，環保部門負責落實了環評審批，規劃和建設部門負責完成了規劃、設計、質監、安檢相關手續辦理，發改、監察等部門負責全過程監督。在招標活動中，招標公告期滿後，及時與中標單位簽訂合同，在簽訂合同前，徵求相關部門和專業人士的意見，嚴格按照政府投資工程的規定簽訂合同，嚴格執行了工程竣工後付款總額不超過中標價格的70%和工程決算價以審計局審計結果為準的規定。衞生局成立了專門班子，由局長任組長，分管副局長任副組長，抽調了4名業務能力強的同志專門負責兩所鄉鎮衞生院的建設工作。各部門各負其責，全力配合，確保了項目推進。兩所鄉鎮衞生院於20xx年5月8日開始施工，8月28日全部竣工驗收。
為能使我鎮免疫規劃工作真正落到實處，提高我鎮免疫規劃工作質量，根據上級有關文件精神要求，結合我鎮工作開展實際，現將迤那鎮衞生院xx年免疫規劃工作開展情況自查自糾工作報告如下：
今年以來，我鎮衞生院免疫規劃工作始終嚴格遵守上級有關部門和鎮黨委、政府的要求，在基本原則、服務內容和要求上和上級保持高度一致，認真貫徹執行上級有關部門的要求，確保政令暢通，使各項免疫規劃工作得到有序開展。
一、加強領導，建立健全保障機制，認真履行傳染病防治職責。
我院高度重視免疫規劃工作，專門制定我鎮xx年度免疫規劃工作計劃;成立了院長主要領導為組長、分管領導具體抓、各村衞生室負責人為成員的免疫規劃工作領導小組，切實加強對免疫規劃工作的領導。我院切實履行職責，年初在我院全院職工大會上及時學習傳達各級免疫規劃工作的有關要求,進一步明確了工作重點和目標;我院開展傳染病管理工作會議2次，為紮實開展我鎮免疫規劃工作奠定堅實基礎。加強工作督導，對各村衞生室貫徹落實我鎮免疫規劃工作情況進行專項督導，確保了免疫工作措施的落實。
二、預防接種服務管理。
為加強我鎮免疫規劃管理工作，一是我院指定專人進行疫苗管理、分發，免疫規劃資料整理，疾控中心組織的免疫規劃知識培訓，不斷提高業務人員的知識面和業務技能;提高衞生人員免疫規劃疫苗接種知識，xx年對村衞生人員進行免疫規劃工作共培訓4次。此外，並對村衞生室量化考核2次;預防接種由於自然村寨較為分散，接種方式採取以定點為主，入户為輔，即定點與入户相結合的方式進行。
三、疑似預防接種異常反應監測。
遵循及時發現，及時報告的原則，每次開展預防接種時，要求接種醫生嚴格按接種規範執行，接種疫苗時不得出現操作錯誤，出現疑似預防接種異常反應時及時報告、及時進行調查，及時進行處理，做到處理規範，處理到位，xx年未發現疑似預防接種異常反應病例。
四、自查問題
(一)我鎮人口較多公共衞生科人少事多，既要參與鎮政府安排的其它工作，又要安排好全鎮的傳染病疫情監測、處理、培訓，免疫規劃的疫苗運轉、督導檢查，慢性非傳染病的管理、督導等工作，工作量較大。我院專職從事免疫規劃工作的人員僅2人，工作量壓力較大。
(二)兒童流動性大，難以完成全程合格接種。由於外出務工人員較多，人口流動頻繁，部分兒童在外地出生後才隨父母返回或是兒童剛出生即隨父母外出打工，待村醫將其作為新增目標進行管理時，該兒童年齡已超過疫苗合格接種的時間，特別是乙肝疫苗首針及時接種的時間，導致疫苗全程接種率不高，特別是乙肝疫苗首針及時接種率不高;另外，有的兒童父母在外打工時，將到接種加強針劑的兒童接往外地上學，導致加強接種率不高。
(三)兒童預防接種信息化管理方面由於前面的工作滯後，兒童信息沒有完全錄入，加班加點的錄導致錄入準確率、及時錄入率較差。
(四)門診、住院醫生不太重視門診日誌、出入院登記，所以門診日誌、出入院登記填寫不全。
(五)入學查驗接種方面學校配合不好，接種證收不全，入學接種率較低。
五、下步工作建議及整改
(一)增加免疫規劃工作人員。
(二)加強部門協作，齊抓共管做好免疫規劃工作。免疫規劃工作是一個多部門合作的社會效益性工作，需要多部門的合作和全社會參與，需建立工作責任制和責任追究制，加強傳染病防治工作的目標考核，強化督導，確保傳染病防治的職能落實到位，確保傳染病防治各項工作措施落到實處，並形成長效，共同開展好免疫規劃工作。
(三)認真履行職責，健全免疫規劃體系。進一步健全我院免疫規劃管理等相關體系。逐步提高業務素質，完善管理制度，切實提高疫情監測、院感控制和救治能力，降低病死率和感染率。
(四)加強兒童信息系統和各種傳染病的管理。
在近段時間我鎮衞生院對免疫規劃綜合資料按照貴州省xx年預防接種服務工作規範要求，逐條疏理對資料進行收集、整理、補充、分類及歸檔保存，提高資料質量。
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