委託人姓名（新生兒母親）：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯繫電話：
受委託人姓名： 性別：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯繫電話：
委託人於 年 月 日在 （新生兒出生地點）分娩，特授權委託 （受委託人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫學證明》。
凡由受委託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，受委託人均予以承認。
委託期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委託人簽字： 受委託人簽字：
年 月 日 年 月 日
委託人：xx
性別：x
出生年月：xxxx
有效身份證件類別：xxxxxxxxxxxx
有效身份證件號碼：xxxxxxxxxxxx
聯繫電話：xxxxxxxx
受託人：xx
性別：x
出生年月：xx
有效身份證件類別：xxxxxxxxxxxx
有效身份證件號碼：xxxxxxxxxxxx
聯繫電話：xxx
與委託人關係：xxxxxx
委託人因不能親自來醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委託受託人代理本人領取嬰兒姓名為xx__的《出生醫學證明》。凡由受託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。
委託期限自委託人簽署授權委託書之日起至受託人領取《出生醫學證明》之日止。
委託人簽名：xx
受託人簽名：xx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
本溪滿族自治縣第三人民醫院：
因xxxx原因，導致出生證信息錯誤，現申請換髮出生證明，修改出生證信息，我保證信息真實準確，如有虛假願負法律責任，望貴院給予換髮。
原出生證編號：xxx新生兒姓名：xxx性別：xx出生日期：20xx年xx月xx日母親姓名：xxx身份證號：xxx父親姓名：xxx身份證號：xxxxx需修改信息：xxxx
特此申請。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
_________單位：
茲委託___身份證號碼_________________負責辦理__________工作事宜請予以辦理，或請將________具體事務如何處理，由此產生的一切責任和後果由我本人或單位承擔與貴單位或部門無關。
特此申明。
授權有限期____年__月__日____年__月__日
委託人：___身份證號：___________
被委託人：___身份證號：____________
單位名稱____________
_____年_____月_____日
委託人：______性別：______出生年月：_____有效身份證件類別：________身份證有效身份證件號碼：___________________聯繫電話：___________________
受託人：______性別：______出生年月：_____有效身份證件類別：________身份證有效身份證件號碼：___________________聯繫電話：___________________
與委託人關係：___________________
委託人因不能親自來___________________醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委託受託人代理本人領取嬰兒姓名為的《出生醫學證明》。凡由受託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。委託期限自委託人簽署授權委託書之日起至受託人領取《出生醫學證明》之日止。
委託人簽名：____________
受託人簽名：____________
____年____月___（本站★）__日______
委託人：_____ 性別：___ 出生年月：____________
有效身份證件類別： ________________________________
有效身份證件號碼： ________________________________
聯繫電話：________________________
受託人：_____ 性別：___ 出生年月：________
有效身份證件類別：_________________________________
有效身份證件號碼：_________________________________
聯繫電話：______________
與委託人關係：________________
委託人因不能親自來醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委託受託人代理本人領取嬰兒姓名為_______的《出生醫學證明》。凡由受託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。
委託期限自委託人簽署授權委託書之日起至受託人領取《出生醫學證明》之日止。
委託人簽名：_______ 受託人簽名：_________
____年____月____日 ____年____月____日
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