2013病歷書寫規範考試複習大綱 1.病歷書寫基本要求？ 答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範；
⑵、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；
⑶、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文；
⑷、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡；
⑸、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任；
⑹、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閲、修改並簽名；
⑺、進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字； ⑽、因實施保護性醫療措施不宜向患者説明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內容？
答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體温單、醫囑單、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、病理資料等內容。
3、入院記錄中一般項目包括哪些內容？注意事項？
答：內容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重症患者應註明時、分），記錄時間。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或學生。⑶、病史陳述者：應註明與患者的關係，如“患者母親”，並註明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內容需逐項填寫，不可空缺。
4、入院記錄中主訴的內容和要求有哪些？ 答：內容：指促使患者本人就診最主要的原因（症狀或體徵或化驗檢查結果異常）及持續的時間，一般1-2句（不超過5個症狀），20字左右。
要求： ⑴、基本原則：症狀或體徵+（部位）+時間。可做主訴的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結果、形態改變。⑵、能反映出疾病特徵、性質、輕重緩急、哪個系統器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。⑶、要用醫學術語。可用診斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當前無症狀表現。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑷、按症狀發生的前後順序寫。⑸、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要症狀或體徵及持續時間。
5、入院記錄中現病史的內容和要求有哪些？
答：內容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅症狀（與時間無關）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環境變化、情緒、飲用水、食物等。關於病因，醫師應根據疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在症狀描述之後或病後一般情況記錄之後（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質、暴力大小、着力點、作用方向、受傷時姿勢、環境等，以便更準確判斷傷情部位、性質、範圍、程度，避免漏診、誤診。
病症（1）特點：包括部位、性質、持續時間、程度、加重或緩解方式（2）發展演變：主要症狀的變化、新症狀、伴隨病症等（3）慢性疾病要注意描述有無常見併發症的症狀，全面瞭解病情輕重及病變範圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應遺漏這方面的內容。
診治經過（1）應記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結果是什麼、診斷是什麼、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“ ” 以示區別（3）診治經過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據。
鑑別診斷資料：要有的放矢，記載與鑑別診斷有關的陰性資料。
病後一般情況：簡要記錄患者發病後精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。
要求： ⑴、現病史不是病人的口述記錄，是對蒐集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結果、化驗結果等）的整理記錄，詳細記錄發病到本次就診時疾病發生髮展變化的全過程，以能體現本病的症狀學與鑑別診斷為主要內容。不要遺漏與診斷和鑑別診斷相關的陽性及陰性症狀的描述。要求真實客觀、脈絡清晰、概念明確、術語準確、系統、全面。⑵、現病史與主訴要相符合(時間符合、內容一致）。⑶、凡與現病史直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。⑷、轉入記錄的現病史中要有在他科的診治小結，包括：入院時主要症狀和體徵、主要檢查結果、入院診斷、診療經過及療效反應、目前症狀、體徵、陽性檢查結果轉科診斷和轉科理由。⑸、再次入院的現病史。①因同一種疾病再次入院的現病史要求對本次住院前歷次有關住院診療經過先進行小結，加上末次出院後至本次入院時的病情變化情況，然後再書寫本次入院的現病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。③住院後仍需治療的其他合併疾病或與主要診斷相關聯的合併疾病，在現病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。
6、入院記錄中既往史的內容和重點要求有哪些？
答：內容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內容）；外傷、手術、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預防接種史（寫出基本內容）。
要求：疾病史（既往健康不能代表系統複習，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關、入院後還需繼續治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應詳細詢問診斷時的主要症狀體徵，記錄確診時間、寫出診斷依據、目前治療效，為入院後繼續治療提供確鑿的診治依據（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中，應分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關係，有因果關係需記錄在現病史中，無因果關係可記錄在既往史中（3）與目前診治無關的過去疾病，記錄確診、治癒時間。婚育史、月經史：（1）婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續天數、經期相隔天數、閉經年齡或末次月經曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經量、色澤及其 性狀。有無早產流產、節育或絕育史。記錄格式： 每次持續天數
初潮年齡
經期相隔天數
閉經年齡或末次月經日期
家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病）。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。
7、入院記錄中對體格檢查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系統、真實、客觀、確切。
⑵、查體記錄順序不要顛倒並按視觸叩聽順序記錄。順序：體温、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發育、營養、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統、專科情況。⑶、陽性體徵不能遺漏，與診斷和鑑別診斷有關的陰性體徵不能省略。陽性體徵儘可能詳細描述，如：不要籠統記錄“肢體活動受限”，應詳細記錄關節活動度，如“屈肘45度”，用數字將活動受限具體化，以利療效對比。
⑷、注意根據疾病體徵特點的不同，酌情修改常規體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑑別診斷有關體徵，如急性顱腦外傷，應記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑑別診斷有關體徵。
⑸、術語要規範，用詞要正確，不能用診斷名詞。不能症狀體徵混寫。例：是“兩側胸廓”呼吸動度
一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。
⑹、專科檢查要求：重點突出。詳盡、真實、系統地描寫該專科有關體徵。7.入院記錄中對輔助檢查的要求有哪些？
答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。⑵、應有與診斷相關的檢查內容的扼要摘錄，如疾病的影像學或血液學改變特徵，只寫結論，等於遺漏診斷和鑑別診斷依據。⑶、檢查項目分項、分行記錄。
⑷、註明檢查日期、檢查機構名稱、檢查項目名稱。8.入院記錄中有關診斷的要求有哪些？
答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發病在先。⑵、診斷名詞：要規範，符合國際疾病分類和手術操作名稱規定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然後可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱儘量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。
⑶、關於“待查”診斷的問題：一時難以明確診斷，可暫以某一突出的症狀或體徵“待查”，但應根據綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等於未做診斷。
⑷、最後診斷記於病歷紙左側，與初步診斷平行。由住院醫師記錄，主治醫師審核加簽。注意：在
與確診日期相對應的病程記錄中應有確診記錄。
⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結中的入院診斷，三者要一致。
9、有關醫師簽名的要求有哪些？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫師記錄並簽名，進修住院醫師記錄並簽名的病歷，帶教醫師審修後簽名於進修醫師姓名前斜槓的左側，如：帶教醫師姓名/進修醫師姓名。⑵、實習醫師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名後，必須經住院醫師審修後並簽名。
⑶、所有住院病歷應由住院醫師記錄，主治醫師審核並簽名。
⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來後，必需按法規要求，醫師本人用藍黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名後再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負法律責任。手籤必須字跡清楚端正。
⑸、嚴禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。
10、首次病程記錄的內容和要求有哪些？ 答：是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理後寫出本病例特徵，包括陽性發現和具有鑑別診斷意義的陰性症狀和體徵等。
內容：一般項目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑑別診斷有關的既往史、個人和家族史；查體：重點記錄陽性體徵，與鑑別診斷有關的陰性體徵；與診斷和鑑別診斷有關的輔助檢查結果。
要求：簡明扼要，清晰明瞭，取捨得當，寫出診斷依據和鑑別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單複製入院記錄；與診斷和鑑別診斷有關的陽性和陰性症狀及體徵無遺漏和差錯；症狀、體徵、輔助檢查、診斷應與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據及鑑別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑑別診斷並進行分析，並對下一步診治措施進行分析，為入院後製定診療計劃提供依據。
要求： 診斷明確的：寫出確診依據；寫出入院目的或入院後診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑑別診斷要點。“待查”的病例：分析待查症狀或體徵的可能病因或可能性質。確診診斷及補充診斷。（3）、診療計劃： 內容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執行診療常規，要與醫囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等。
要求：根據初步診斷及診療常規制定，詳細書寫檢查項目（完成日期）及具體治療方案。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術前準備”等籠統性詞名。主治醫師必須親自審定、並監督實施。11.日常病程記錄的內容和要求有哪些？
答：內容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，症狀、體徵的變化，分析發生原因；有無併發症及可能原因。⑵三級醫師查房記錄。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，並簡要説明診斷依據。⑷各種檢查結果的記錄、分析及臨牀意義。⑸所採取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應。⑹記錄各種診療操作的詳細過程。⑺記錄各科會診意見及本科採取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應每月做一次階段小結。⑼患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領導的意見，向患者及家屬進行病情談話的內容及家屬簽字，同時註明談話日期並簽署談話醫師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄後，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結果及臨牀意義、上級醫師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所採取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結果、醫囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項。⑵由經治醫師書寫。也可由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但須有上級醫師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。⑷對病危患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少1次。記錄時間應具體到分鐘。對病重患者至少兩天記錄一次。對病情穩定患者，至少3天記錄一次。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術前一天記錄術前準備情況和病人情況，術後前3天應至少每天記錄一次。會診當天、侵入性操作的當天和次日、病人出院前1天或當天應有病程記錄。⑸病程記錄應根據每一病人特點，寫出特有的臨牀表現、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結經驗和教訓，不斷提高醫療質量。12.上級醫師查房記錄的內容和要求有哪些？
答：指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。
內容：⑴查房醫師的姓名、專業技術職務。⑵補充的病史及體徵。⑶診斷依據、鑑別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學科的學術水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標題，不要混同於一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫師查房標題，把病程記錄寫成主任醫師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質內容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級醫師查房記錄時限要求，記錄主任醫師查房內容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫師的姓名。要反映上級醫師按診療常規要求，進行了搶救診治工作。⑷上級醫師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。特殊檢查和治療應有操作記錄、履行告知義務和知情同意記錄、規範記錄各項醫療行為。13.疑難病例討論記錄的內容和要求？ 答：由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。
內容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務，具體討論意見及主持人小結意見等。
14、搶救記錄的內容和要求？
答：指患者病情危重，採取搶救措施時的記錄。
內容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等；記錄搶救時間應當具體到分鐘。15.會診記錄的內容和要求？ 答：（1）申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。（2）會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。（3）申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。會診記錄應另頁書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內容和要求？
答：死亡記錄的內容：入院日期、死亡時間。入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
死亡討論記錄的內容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一週內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
17、手術相關記錄的內容和要求？ 答：（1）術前小結：是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容：患者一般情況，簡要病情；術前診斷；手術指徵；擬施手術名稱和方案（規範全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術時間；手術者術前查看患者相關情況；手術預想（術中可能遇到的問題及防範措施，術後併發症及注意事項等）
（2）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業技術職務；術前準備情況 ；手術指徵及手術方案；可能出現的意外及防範措施；預後估計；與家屬談話的內容；手術申請報告及領導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審籤。
（3）麻醉術前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。
要求：麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字並填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應當另頁書寫；內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥。術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
（5）手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。
包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、牀位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷。術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及赴理等。
要求：手術記錄必須在術後24小時內完成。由術者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術者要審修簽字；手術記錄應當另頁書寫；術中所見：病灶狀況、範圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關節，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產廠家、材質、品牌和型號規格情況，器官移植要記錄供體的採集和保藏的方法和時間等。手術標本肉眼觀察及送檢情況；術中意外：發生時間、情節、處理過程及後果、上級醫師臨場指導或參與處理的情況。（同搶救記錄）
（6）手術安全核查記錄：是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位。手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方核對。確認並簽字。
（7）手術清點記錄：是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。應當在手術結束後即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡迴護士和手術器械護士簽名等。（8）術後首次病程記錄：是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
（9）麻醉術後訪視記錄：是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字並填寫日期。麻醉術後訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術後病程記錄：術後至少連續記錄3天，以後根據病情變化情況增減次數，病情變化隨時記錄，3天內要有上級醫師、術者查房記錄。內容：各專科的重點內容：如腦外科的神經定位體徵變化：骨科的肢體血液循環情況：心臟手術後的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮温等），消化道術後消化功能和水電解質平衡等的觀察和處理；與術後康復有關的異常檢查結果的分析和處理；與術後康復有關疾病（糖尿病。冠心病、尿毒症、慢阻肺等）的診治情況；手術後併發症的發現、診治過程及轉歸；術後常規處理事項：如切口、縫線、各種導管引流管的處理、飲食和康復過程等；手術療效：儘量釆用科學數據表達，並與入院時的症狀體徵相對照，避免採用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。可對照《臨牀疾病診斷治癒好轉標準》進行評估。18.有關病歷書寫時限的具體要求有哪些？
答：入院記錄（轉入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應於患者入院後24小時內完成。⑵轉入記錄按入院記錄格式書寫，應於患者轉入後24小時內完成。⑶首次病程記錄應於患者入院後8小時內完成。⑷轉入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉入8小時內完成。上述記錄如經治醫師不在班，無法在規定時間內完成，應由值班醫師按時完成。
日常病程記錄：⑴病危患者至少每天1次，根據病情變化隨時書寫病程記錄。記錄時間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。
上級醫師查房記錄：⑴上級醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。⑵每週必須有一次科主任查房記錄。科主任不在位時，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級醫師在搶救現場參與搶救的記錄。⑷術後患者三日內每天記錄一次，必須有術者和上級醫師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫師同意出院的記錄。
搶救記錄：因搶救急危患者，未能及時書寫，在搶救結束後6小時內據實補記。交（接）班記錄轉科記錄：⑴交班記錄應在交班前由交班醫師完成。⑵接班記錄應由接班醫師在接班後24小時內完成。⑶轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉科記錄應包括的內容參考階段小結。
階段小結：住院時間較長患者，由經治醫師每月做一次病情及診療情況總結：交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
出院記錄、死亡記錄：應在患者出院或死亡後24小時內完成。24小時內入出院記錄：24小時內入院死亡記錄應於患者出院或死亡後24小時內完成。
死亡病例討論記錄：應在患者死亡一週內完成。手術科室相關記錄：⑴術前一天必須有病程記錄。⑵術前必須有第一術者看病人記錄。⑶術前必須有麻醉師查房記錄，由經治醫師在術前小結的術前準備中記錄其意見。⑷術前必須有術前小結，病情較重或手術難度較大，本院首次開展的新手術，未寫術式的手術，特殊手術等必須書寫術前討論。⑸手術記錄必須在術後24小時內完成。⑹術後當天必須有術後首次病程記錄。⑺術後必須有連續三天的病程記錄。⑻術後三天內須有術者、上級醫師查房記錄。
常規會診意見記錄：會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。
四、疑難病例討論記錄
疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。
內容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
討論目的的必須明確，具體內容包括：
1、對本病例的診斷、治療。
2、目前存在的問題，針對存在的問題所採取的措施。
3、可能出現的意外情況、併發症及預防措施、療效評估等。
五、交接班記錄
交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。
交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。
交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
六、轉科記錄
轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室經治醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室接診醫師於患者轉入後24小時內完成。
轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
轉入、轉出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。
七、階段小結
階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。
階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
八、搶救記錄
搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
具體要求如下：
1、凡為危重症搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，並記錄上級醫師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。
2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數及成功次數。
3、按搶救次數，在臨時醫囑上要有響應的搶救醫囑。
4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫務人員採取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，並有患者或其法定代理人簽字證明。
5、搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請後，需立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，並在病程中記錄：xx科xx職稱醫師參加搶救。
6、凡為搶救患者，醫師在病程中必須按規範書寫搶救記錄。
7、指導搶救的上級醫師應簽名。
8、搶救成功次數的計算：
⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體徵或嚴重致殘的危險得以解除。生命體徵恢復正常，病情平穩達24小時以上。
⑵經過搶救，病情平穩24小時以上，再次出現危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。
⑶如果患者有數次搶救，最後一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最後一次記為搶救失敗。
⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。
九、有創診療操作記錄 有創診療操作記錄是指在臨牀診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成後由操作者即刻書寫。
內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者説明，操作醫師簽名。
凡在麻醉下實施的有創操作，除上述內容外還應包括操作時採取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結果。
十、會診記錄
會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。
會診記錄應另頁書寫。
內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。
常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。
會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
申請會診醫師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執行情況。
十一、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指徵、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，並記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內容。
具體要求如下：
1、手術指徵：寫出符合實施手術所具備的條件依據，明確無手術禁忌症，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。
2、手術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作。如原發性甲狀腺機能亢進手術前口服碘劑。腸道手術前的胃腸道準備等，並需詳細記錄具體方法及用藥劑量。
3、注意事項：
⑴術前準備：包括常規化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些專科的手術局部準備；血型及備血數量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系家屬或受託人的談話內容記錄。
⑵術中注意：術中依手術解剖部位的不同而註明所需注意的，以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經、喉返神經的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的基本操作原則。又如：糖尿病患者術後易造成傷口癒合延遲。
⑶術後處理：術後可能出現的併發症和伴隨疾病的相應處理，生命體徵的觀察和各種引流的觀察。
十二、術前討論記錄
術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。
討論內容包括術前準備情況、手術指徵、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
具體要求如下：
1、凡屬新開展的手術或患者病情較重、手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，各個科室的術前討論病種應在醫務科（處）備案。
2、發言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌症，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術後的注意事項及術中、術後合併症的預防措施。
3、主持人意見應具體，包括對手術方案和麻醉方式的選擇，術中可能出現的困難和危險，如術中發現的情況與術前討論有所偏差而需要臨時改變的手術方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及術中出現意外情況的應急措施等。討論中杜絕出現“同意上述意見”等詞句。
4、記錄者簽名並註明職稱，須有對本例手術負責的上級醫師簽名。
十三、麻醉術前訪視記錄
麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。
內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字並填寫日期。
具體要求如下：
1、詳細複習全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，瞭解既往麻醉中和麻醉後的有關情況。
2、認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。同時瞭解化驗及輔助檢查結果，必要時須進一步進行有關的實驗室檢查或特殊功能測定。
3、瞭解手術的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。
4、根據有關訪視結果，全面瞭解手術病人的全身狀況和明確某些特殊病症的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術中可能出現的併發症及其防治措施；對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術前訪視記錄單中。
5、根據麻醉前訪視和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權人詳細説明麻醉可能出現的風險及併發症，能夠理解並同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。
十四、麻醉記錄
麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。
麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
十五、手術記錄
手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。
特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、牀位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
具體要求如下：
1、各種手術嚴格按照手術分級管理辦法實施。手術分級管理辦法各醫院醫務科（處）備案。
2、手術記錄是由術者在手術後24小時內完成的記錄手術全過程的醫療文書，同時具備法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委託第一助手書寫、簽字，並有術者審核後簽字確認，以示負責。
3、手術經過：手術記錄內容根據手術者的年資及手術例數，在書寫繁簡上有所不同。記錄內容包括：何種麻醉及是否成功、手術部位消毒方法、患者手術體位、手術切口、解剖部位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除後標本大小、外觀及其去向，關腹（胸、顱、盆）腔前，清點紗布、器械數量是否核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監護室或麻醉恢復室。
4、手術結果：標本肉眼所見，記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術中標本是否送()病理科及標本件數。記錄麻醉效果是否滿意。
5、手術醫師簽字：如為第一助手書寫，應有術者簽字；第二助手不能書寫手術記錄。
6、如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內容或擴大手術範圍時，手術記錄中要闡明理由，並告知患方，重新簽署手術同意書後方可實施新的手術方案。
7、術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。
8、手術方式可在文字記錄後用圖示意，使之更加清晰、明確。
十六、手術安全核查記錄
手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。
應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方核對、確認並簽字。具體要求如下：
1、麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容
2、手術開始前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，並確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。
3、患者離開手術室前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內容。
4、三方確認後分別在《手術安全核查表》上簽名。
5、、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤後方可進行下一步操作不得提前填寫表格。
6、、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑並做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。
7、植入體內的人工材料（包括內固定器材、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應粘貼在病歷中。
十七、術後首次病程記錄
術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。
內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
具體要求如下：
1、術後首次病程記錄應由手術者或第一助手書寫。
2、頂格書寫記錄時間，正中書寫“術後首次病程記錄”，另起一行書寫應記錄的內容。
3、術後應特別觀察的內容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內容物及顏色、引流量，及可能出現的併發症的症狀和體徵，特殊情況應註明。
十八、麻醉術後訪視記錄
麻醉術後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。
麻醉術後訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。
內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字並填寫日期。
根據手術疑難、複雜程度，麻醉醫師於術後72小時內進行訪視。如果是危重、疑難、複雜病例，術後72小時至少訪視三次，每天一次。
十九、死亡記錄
死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。
內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
死亡病例進行屍體解剖時要籤“屍體解剖告知書”。死亡記錄應另頁書寫。
二十、死亡病例討論記錄
死亡病例討論記錄是指在患者死亡一週內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
具體要求如下：
1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論。
2、討論目的應明確，內容包括： ⑴對死亡原因的判定。
⑵評價診斷、治療及其他相關行為。
⑶可總結的經驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。二
十一、手術同意書
手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署是否同意手術的醫學文書。
內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的併發症、手術風險、患者簽署意見並簽名、經治醫師和術者簽名等。
要求經治醫師和術者雙簽字。二
十二、麻醉同意書
麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，並由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。
內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的併發症及意外情況，患者簽署意見並簽名、麻醉醫師簽名並填寫日期。
二十三、特殊檢查、特殊治療同意書
特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。
內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的併發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。
特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：
1、有一定危險性，可能產生不良後果的檢查和治療；
2、由於患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良後果和危險的檢查和治療；
3、臨牀試驗性檢查和治療；
4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二
十四、病危病（重）通知書
病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，並由患方簽名的醫療文書。
內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名並填寫日期。
一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫務科（處）。
病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危（重）病例討論。
電子使用電子病歷的醫師必須同時具備以下條件：
1． 書寫醫師資質
⑴在本院臨牀工作3年以上；
⑵能夠熟練掌握病歷書寫規範，完成200份眼科住院病病歷。其中甲級病案率≥90%； ⑶能夠熟練掌握計算機操作，計算機操作等級考試合格。
病具備以上條件者，經本人申請、科室主任推薦、醫教科批准，計算機中心備案、授予
密碼獲得書寫電子病歷的資格。
未經批准任何人員不得使用計算機，更不得隨意修改計算機設置。
2． 書寫規範
1）書寫電子病歷的各級醫師，必須嚴格遵守衞生部、省衞生廳和《山西省眼科醫院眼科病歷書寫細則》相關要求。在電子病歷格式、項目的引導下如實記錄的有關內容。眼科各項記錄應具有科學性、準確性，不得隨意“複製”、“粘貼”，影響病歷的真實性。如男性患者出現月經史等問題時，應視為重大錯誤。
2）患者入院後應按規定時間完成入院病歷（入院後24小時內）、首次病程記錄（入院後8小時內）。主治醫師首次查房應於患者入院48小時內完成。對病危患者應根據病情變化隨時書寫病程。手術前應完成術前小結、手術同意書、醫患談話記錄、病情告知書等項目，並打印成文書、醫師患者及家屬簽名。
3）電子病歷應依據省衞生廳 2003 年《病歷書寫規範》記錄上級醫師查房有關內容，上級醫師應及時審閲、修改。病程記錄滿頁時隨時打印成文書、簽名。病歷中無上級醫師查房有關內容，為不合格病歷。患者出院後應在24小時內完成出院記錄、打印成文書，簽名，迴歸病案室。
3．電子病歷醫持簽名規定
⑴電子病歷打印後書寫醫師應認真核實，用藍黑墨水鋼筆或黑色簽字筆簽名。上級醫生應再次認真檢查後，在其前簽名。
⑵簽名的最後一個字應與頁面的最後一個字對齊。
4電子病歷及網絡管理
（1）電子病歷只有主管醫師及其上級醫師有權書寫和查看，院領導及醫教科有監督和檢查權，無書寫修改權。未經批准任何人員（包括計算機中心工作人員）不得私自查看、打印病歷或以其它手段泄露病歷資料。
2）電子病歷的書寫時間由計算機網絡自動生成。主管醫師因特殊情況無法及時書寫電子病歷時，上級醫師須按時代替其書寫。科主任應及時檢查電子病歷的書寫情況。
3）醫院對電子病歷的管理實行三級監控，即：醫院（病案質量管理委員會）、醫教科、科室質控小組。醫院和科室設置專（兼）職病歷質控人員，具體負責檢查工作病歷的書寫和質量，發現問題及時改正。
4）上級醫師應及時檢查、修改主管醫師書寫的病歷。科室病歷質量專（兼）職人員對全科病歷的檢查每週不得少於兩次。
5）醫教科每週至少應抽查一次工作病案，發現問題及時糾正，並於每月第一週將上月病案質量檢查情況匯成簡報，向院領導和全院相關科室通報。每季度召開一次醫院病案質量管理委員會研究討論病歷質量問題，提出改進意見。
6）電子病歷錄入完成後一經確認，任何人員（包括程序管理人員）都無權對內容進行改動。任何人員未經批准不得以任何技術手段對數據庫進行修改。網絡服務器能自動生成事件日誌，以便能夠追蹤數據庫操作事件。
7）計算機中心網絡管理員須每週對服務器時間進行一次核對，以確保網絡時間的準確
與真實。並做好電子病歷資料的備份，以確保數據庫的安全。
8）電子病歷操作者在程序運行中發現或懷疑有病毒感染跡象時，應立即停止工作，報告計算機中心及醫教科，待接到醫教科網絡安全的通知後方可繼續工作。若遇病毒日，計算機中心須採取有效措施防止系統被感染以確保資料安全。
9）複印病歷者必須按《山西省眼科醫院臨牀病歷管理規定》及《山西省眼科醫院關於複印（複製）病歷資料的規定》，在醫教科辦理相關手續並由醫教科指定地點複印並加蓋公章後方生效。任何個人或科室不得私自給患者複印或複製病歷。
病歷書寫規範——轉科及接收記錄的書寫要求
轉科記錄，由經治醫師書寫，主治醫師審籤。其內容包括一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉科理由，以及提請接收科注意事項，並寫明接收科同意轉科的醫師及意見。轉科記錄緊接病程記錄書寫，並在橫行適中位置標明“轉科記錄”。
患者轉入後，接收科經治醫師應寫接收記錄，緊接“轉科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內容包括一般項目，主要病史及體徵，並從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然後提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉科後24小時內完成，急診及時完成。病歷書寫規範——會診記錄的書寫要求
病人在住院期間，因病情需要或出現他科情況需邀請院內外有關科室會診時，由住院醫師填寫“會診早請單”，也可由實習醫師填寫，總住院醫師或主治醫師審籤。院外會診尚需科主任審籤，交醫務科同意後負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，並註明送出的具體時間（幾時幾分）。
被邀會診的科室接到會診單後，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內會診。科間會診由會診醫師直接在會診單上書寫會診記錄（註明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經治醫師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫師對病史和體徵的補充、治療意見。
會診時，雙方醫師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯繫人。
手術前討論是保證醫療質量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執行。術前討論應在術前準備完成後進行。一般中小型手術可由治療小組醫師討論。對大型手術、較複雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加（醫務科科長或業務院長），將討論內容記述於病程錄中，並填寫好“特殊手術申報單”，交醫務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束後再補全手續。
每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術前小結”（專用單），由經治醫師書寫，上級醫師審籤。術前小結內容包括： ［醫學教育網 搜 集整理］
（1）術前診斷及診斷依據（主要病史、檢查）。
（2）手術適應症（指徵）。
（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫師和特殊器械的準備）。
（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。
（5）麻醉的選擇。
（6）對術中、術後可能出現問題的估計，以及防止這些問題的措施。
家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規範——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】
（1）體温單（逆序）。
（2）醫囑單（逆序）。
（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。
（4）專科病歷。［醫學 教育網 蒐集整理］
（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等）。
（6）特殊診療記錄單（術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等）。
（7）會診申請單。
（8）責任制護理病歷。
（9）臨牀護理記錄單（未停止特護前逆序，置於病歷的最前面或另外單放）。
（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。
（11）檢驗報告單。
（12）病歷首頁。
（13）住院病歷質量評定表。
（14）門診病歷、住院卡。
（15）以前住院病歷。
。病歷書寫規範——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】
（1）病歷首頁。
（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。
（3）住院病歷或入院記錄。
（4）專科病歷。
（5）病程記錄。［醫學教育網 搜 集整理］
（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等）。
（7）會診申請單。
（8）責任制護理病歷。
（9）臨牀護理記錄單（順序）。
（10）特殊檢查報告單。
（11）檢驗報告單。
（12）醫囑單（順序）。
（13）體温單（順序）。
（14）住院病歷質量評定表。
（15）以前住院病歷。
（16）死亡病人的門診病歷。
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名稱：病歷書寫規範 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9
病歷書寫規範
一、目的：加強病歷質量管理，規範病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規範和及時，提高醫療質量，確保醫療安全。
二、適用範圍：本規程是臨牀醫護人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時須遵守的有關管理規定和流程。
三、規定
（一）每一位到醫院進行評估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個獨立編號，並能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便於查找同一病人的相關醫療信息。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術及其它操作均應有書面記錄。
具有病歷書寫權限的人員有：
1、臨牀醫師、麻醉醫師、影像診斷醫師、康復醫師、心理醫師、營養師、藥劑師、護士。
2、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，須經過本醫療機構註冊的醫務人員審閲、修改並簽名。進修醫務人員由本醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。
（二）病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規範，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應不斷更新。
（三）權責
1、本規程的執行人為負責書寫和管理病歷的醫護人員和其它相關人員。名稱：病歷書寫規範 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9
2、本規程執行情況的監督部門為醫務部。
3、本規程的解釋由醫務部負責。
4、本規程在執行過程中遇到問題的請示上報部門為醫務部。
5、本規程的改進由醫務部負責。
（四）工作程序
1、門診病歷書寫規範
（1）門診病歷記錄由門診醫師在病人就診時及時完成。
（2）門診病歷書寫內容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯繫電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況，複診還應包括功能評估及恢復情況）、健康教育、病人去向和門診醫師簽名等。
（3）階段小結：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》範圍內（我院為強直性脊柱炎及類風濕性關節炎）的，自2011年以來，連續在我院就診20次以上要書寫階段小結，該小結由第20次就診時接診醫師書寫，內容包括既往診斷、藥物過敏史、現用藥物、手術史、住院史，以後接診醫師根據病人治療情況進行補充，並保存於門診病歷中。
（4）門診病歷在當天下班前由門診醫師確認完成後進行電子文本存檔，病人需要門診病歷時，由醫生打印並簽名後發出。
2、急診病歷書寫規範
（1）急診病歷書寫內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯繫電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫囑、治療的最後結論、出院時病情、病人去向、隨訪指導、搶救記錄和急診醫師簽名等項目。自動離院者應該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時，應當書寫搶救記名稱：病歷書寫規範 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。
（2）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應該有病人/或家屬簽字。
（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結。
3、住院病歷書寫規範（1）病歷的書寫。
①病歷由管牀醫師負責書寫，緊急或特殊情況下由其他醫師臨時記錄。實習、進修和試用期醫務人員書寫的病歷，須經管牀醫師審閲、修改並簽名。
②所有病歷內容的書寫必須嚴格遵守《河南省洛陽正骨醫院病歷書寫模板》的格式及要求，並確保客觀、真實、準確、完整、及時。
③病歷書寫須使用中文並應用醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。醫學術語的應用執行有關標準、規範。
④過敏藥物的名稱在應用電子病歷書寫時應予加粗，並在打印後由管牀醫師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。
⑤每次使用電子病歷系統書寫病歷後都應予以保存，以使病歷同時存儲於服務器中。
⑥電子病歷記錄整頁後要立即打印，管牀醫師用藍黑墨水筆簽名。⑦上級醫師查房記錄應由管牀醫師書寫，上級醫師審閲、修改並簽名。⑧上級醫師對下級醫師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，並保留原記錄清楚、可辨。審閲完成後，用紅色墨水筆籤全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），註明職稱及修改時間。名稱：病歷書寫規範 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫療文書，可單頁打印。相關人員簽字後，保存於病歷夾中。《治療方法選擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。對入院時未能明確的診斷，經上級醫師查房及完善各項檢查確診後，或者住院後增加了新的診斷，應在確診當日，由管牀醫師書寫病程記錄，並將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管牀醫師和主任（主診）醫師的共同簽名。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷後，並註明為“補充診斷”，由管牀醫師和主任（主診）醫師共同簽名並註明日期。
⑩病歷中各項內容的書寫必須在規定時間內完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應當具體到分鐘。記錄方法採用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。
1）入院記錄、再次或多次入院記錄於病人入院後24小時內完成。2）首次病程記錄於病人入院8小時內完成。
3）病危病人的病程記錄根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫；病情穩定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。
4）術後首次病程記錄於出手術室前必須完成。
5）出院記錄於病人出院前必須完成，並提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結於病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。
7）交班記錄在交班前由交班醫師書寫完成，接班記錄由接班醫師於接班後24小時內完成。
8）轉出記錄由轉出科室醫師在病人轉出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規範 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉入記錄由轉入科室醫師於病人轉入後24小時內完成。
9）搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關醫務人員在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
10）死亡記錄在病人死亡後24小時內完成。
11）24小時內入出院記錄須於病人出院後24小時內完成。12）24小時內入院死亡記錄須於病人死亡後24小時內完成。（2）醫囑書寫。
①長期醫囑為有效時間在24小時以上，當醫生開出停止時間後失效。臨時醫囑為僅需執行一次的醫囑。
②醫囑書寫的基本要求。
1）醫囑內容、起始和停止日期及時間由管牀醫師或值班醫師書寫並簽名。2）多項同一日期和同一時間的醫囑，在起始行和終末行註明日期時間和醫師簽名，中間欄目可用兩點。
3）醫囑內容應準確清楚，每項醫囑只包含一個內容，並註明下達時間，具體到分鐘。
4）每行內容左端對齊。
5）藥名書寫使用規範的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規範的英文名稱書寫；院內製劑使用經省級衞生行政部門審核、藥品監督管理部門批准的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。
6）藥名後寫出劑型、單次給藥量，用中文或規定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規範 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，小數點前的“0”不得省略，整數後必須寫小數點和“0”。
8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須註明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。
9）中藥醫囑應寫明具體藥物名稱及劑量。
10）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等於或低於包裝量的實際使用量書寫；然後在一組藥物後劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。
11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。
12）醫囑一經開出，不得塗改。
13）一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫囑時，護士應當先記錄再復讀一遍，經醫師認可後執行，搶救結束後醫師應即刻根據實際治療補記醫囑。
（3）長期醫囑單。
①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。
②醫囑格式：起始日期和時間、長期醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名、停止日期和時間、醫師簽名、停止執行時間、執行護士簽名。
③醫囑內容：護理常規與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉科或出院等。
④醫囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術後護理常規護理，其後為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，後開具肌內注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規範 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間並簽名。
⑥重開醫囑。
1）手術後或轉科後必須重新開具長期醫囑。
2）重新開具長期醫囑的格式：在原長期醫囑單開出醫囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫囑均表示停止執行，在其下方或另一頁重新開具長期醫囑，重開醫囑的起始行不需標明重開醫囑。
⑦長期醫囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫囑，再開新醫囑。
（4）臨時醫囑單。
①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。
②醫囑格式：開具醫囑的日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽署執行時間並簽名。
③醫囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。新農合病人在申請超聲檢查時，管牀醫生需在醫囑中註明“使用消毒型醫用超聲耦合劑1支”。
④取消臨時醫囑：用紅筆在醫囑上標註“取消”字樣，並緊隨“取消”字樣後簽名。
⑤臨時醫囑書寫注意事項。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。
2）藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其後標註一個括號，由執行護士將皮試結果填入括號內，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。
3）某些短期治療可開出執行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分））。4）臨時醫囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別名稱：病歷書寫規範 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫囑，或開具長期醫囑。
5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數量並註明出院帶藥。（5）醫囑的質量評價
①字跡清楚，用詞準確，無塗改。②長期醫囑和臨時醫囑區分明確。
③各項醫囑開具及時完整（如吸氧時應標明方法和氧流量）。④無不規範用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規RI）。⑥醫師和護士簽名清晰可辨。
4、輔助檢查（1）輔助檢查申請單
①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫師填寫。
②內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請日期、申請醫師簽名或印章等。(2)輔助檢查報告單
輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查報告單由相應醫務人員簽發；診斷性臨牀報告由執業醫師出具。
①檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。②檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。
2）申請醫師、報告醫師、審核醫師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規範 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。
3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規範的縮寫，報告內容規範。4）臨牀檢驗報告內容包含檢驗值參考範圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。
5）配發血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、複核者、發血者與領血者4人簽名。非工作時間發血者由檢驗者或複核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫療機構註冊護士。
6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼於專用紙左邊。參考文件
„1‟上級文件：國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（2010年7月1日版）、國家中醫藥管理局《中醫電子病歷基本規範（試行）》（2010年5月1日版）
„2‟JCI標準：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三級中醫骨傷醫院評審標準：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門：醫務部 批准部門：醫務部
修訂後重新生效日期：2012年10月15日
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